張 振，亓 明,

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，遼寧 大連 116011

2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院日間手術(shù)中心，遼寧 大連 116011

原發(fā)性下肢淺靜脈曲張是臨床上常見的靜脈疾病，多發(fā)生在大隱靜脈、小隱靜脈系統(tǒng)，發(fā)病原因主要與淺靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷及靜脈壓力增高有關(guān)，好發(fā)于長期站立或坐立工作、重體力勞動、肥胖等患者。國外文獻報道，大隱靜脈曲張的患病率高達25%[1]。原發(fā)性下肢淺靜脈曲張成年人患病率為10%，男女患病率接近，女性略高[2]。原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)為下肢酸脹不適、淺靜脈迂曲、色素沉著、慢性潰瘍、血栓性淺靜脈炎等[3]，到了疾病后期會使部分患者喪失一定的勞動能力，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療手段包括傳統(tǒng)高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫手術(shù)、腔內(nèi)熱消融術(shù)、泡沫硬化劑注射術(shù)等[4]。壓力治療是原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療基礎(chǔ)，也是外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張后的重要輔助措施，有效的壓力支持治療可起到有效止血、強化閉合效果、促進下肢靜脈回流、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等重要作用[5]。雖然有關(guān)壓力治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的報道較多，但是仍缺乏統(tǒng)一的臨床操作標(biāo)準，為此，本文對壓力治療的方式、應(yīng)用范圍、壓力強度、持續(xù)時間、并發(fā)癥等問題進行系統(tǒng)綜述。

1 壓力治療的方式

目前，下肢靜脈曲張壓力治療的方式包括梯度壓力襪（graduated compression stocking，GCS）、彈力繃帶、間歇性充氣加壓泵（intermittent pneumatic compression，IPC）和Velcro自調(diào)式壓力裝置等，其中，GCS和彈力繃帶在原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療中應(yīng)用最廣泛。

1.1 GCS

人處于站立位時，下肢靜脈的壓力從上到下是逐漸增大的，GCS襪筒部分通過織造工藝設(shè)計，可以在腿部施加一定的從下到上遞減的壓力梯度。患者穿戴GCS后，足踝承受最高壓力（100%），至小腿后側(cè)壓力降至70%～90%，至大腿部位時降至25%～45%，這種壓力梯度不僅能促進靜脈血液回流，還可以緩解靜脈高壓，增強骨骼肌泵功能，改善淋巴回流[6]。另外，Ligi等[7]的研究發(fā)現(xiàn)壓力梯度治療能抑制組織促炎性細胞因子的分泌，促進抗炎細胞因子白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）受體拮抗劑的釋放，從而緩解靜脈曲張術(shù)后腿部腫脹，促進靜脈潰瘍的愈合。GCS包括膝下型GCS、膝上型GCS和連腰型GCS等不同款型，其中膝上型GCS和膝下型GCS的使用最多。Konschake等[8]的研究發(fā)現(xiàn)膝上型GCS在改善下肢靜脈血流動力學(xué)和腿部腫脹方面優(yōu)于膝下型GCS?！堆軌毫χ委熤袊鴮＜夜沧R（2021版）》[9]指出，對于血栓形成中低?；颊?，膝上型GCS的效果與膝下型GCS的效果無差異；對于血栓形成高危的患者，使用膝上型GCS的效果明顯優(yōu)于膝下型GCS的效果。不同國家或組織的GCS壓力等級有不同的分類方法，按照GCS在腳踝處施加的壓力，可將GCS分為3～4個壓力級別[10]。

1.2 彈力繃帶

壓力繃帶是一種傳統(tǒng)壓力治療器具，目前，臨床上可供選擇的繃帶種類繁多，常見的壓力繃帶包括無彈性繃帶、短延展性繃帶、長延展性繃帶、多組分繃帶系統(tǒng)、可調(diào)節(jié)繃帶等。不同壓力繃帶各有自己的特點，有研究表明，短延展性繃帶更有利于改善靜脈反流的情況，多組分、高壓力、彈性繃帶治療下肢靜脈潰瘍的效果優(yōu)于單組分、低壓力、非彈性繃帶[11-12]。壓力繃帶的主要優(yōu)點是其在患者站立和行走時可提供更高的壓力，而在靜息時壓力會相對降低，并且可以根據(jù)松緊度調(diào)整壓力。有研究比較了不同壓力裝置，建議手術(shù)后的最初幾天內(nèi)首選壓力繃帶進行壓力治療，但研究并未提及其中有效的壓力[13]。壓力繃帶的正確使用需要專業(yè)人員培訓(xùn)，不適合患者長期穿戴，特別是多組分繃帶系統(tǒng)部件復(fù)雜，患者的耐受性及依從性較差。馮志剛等[14]的研究報道，經(jīng)彈力襪治療患者比經(jīng)壓力繃帶治療患者的平均住院時間更短，術(shù)后疼痛和下肢腫脹反應(yīng)更輕。另外，壓力繃帶在使用過程中應(yīng)注意腿部消腫后壓力下降而引起繃帶松動。

1.3 IPC

IPC的原理是利用數(shù)個獨立的氣袋，按照從下至上的順序逐次充氣，從而對下肢進行加壓，模擬肌肉泵的功能，促使靜脈血液及淋巴液回流，加速致炎產(chǎn)物的吸收，減輕下肢水腫和疼痛，有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生，主要適用于存在深靜脈血栓形成高風(fēng)險因素的手術(shù)患者，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部骨折手術(shù)的患者，以及長期臥床的患者。關(guān)于IPC在靜脈曲張中應(yīng)用的研究較少，僅有少量文獻表明IPC在下肢靜脈潰瘍的治療中具有一定作用，可作為標(biāo)準壓力治療的輔助治療方式[15-17]。Nelson等[16]建議在無其他壓迫方式、不能使用或在長期壓力治療后潰瘍依舊無法愈合時，推薦使用IPC?！堆軌毫χ委熤袊鴮＜夜沧R（2021版）》[9]推薦，對靜脈潰瘍患者，建議進行每天兩次的IPC治療，每次治療時間為30～60 min，治療壓力為30～50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

1.4 Velcro自調(diào)式壓力裝置

Velcro自調(diào)試壓力裝置是彈力襪的替代品，因其材料無彈性的特性在行走過程中能產(chǎn)生較高的壓力，從而減少了靜脈血液的瘀滯和下肢水腫。與傳統(tǒng)繃帶相比，傳統(tǒng)繃帶在短時間內(nèi)會有大量的壓力損失，Velcro自調(diào)試壓力裝置可以隨著腿部體積的減小而收緊，并在出現(xiàn)不適時放松，患者可以感覺到其所需要的壓力范圍。該壓力還可以通過測壓設(shè)備進行檢查，當(dāng)系統(tǒng)失去壓力時，可以使用壓力卡或僅根據(jù)患者的感覺進行調(diào)整[18]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，Velcro自調(diào)試壓力裝置可以縮短靜脈潰瘍愈合時間，降低患者一半以上的花費，減少護理次數(shù)和持續(xù)時間，并提高患者的生活質(zhì)量。雖然證據(jù)仍然很少，但Velcro自調(diào)試壓力裝置可能改善靜脈潰瘍患者的預(yù)后，應(yīng)進行高質(zhì)量研究來進一步評估[19]。

2 壓力治療的應(yīng)用

2.1 靜脈曲張非手術(shù)壓力治療

壓力治療的效果可靠，簡單易行，是下肢靜脈曲張的最基本治療方法，可以作為不愿意或者不能接受手術(shù)治療患者的保守治療方法，如癥狀輕微患者、妊娠期患者、職業(yè)相關(guān)性下肢腫脹患者、不愿意接受手術(shù)治療及手術(shù)耐受能力極差患者[9]。中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會制定的《原發(fā)性下肢淺靜脈曲張診治專家共識（2021版）》[5]建議對于所有下肢淺靜脈曲張，尤其是合并下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者，無論是否接受手術(shù)治療，均應(yīng)堅持長期穿戴彈力襪進行連續(xù)有效的壓力治療。由此可見，壓力治療作為一種基本的治療方式適用于靜脈曲張各期。

2.1.1 C1級非手術(shù)壓力治療

靜脈曲張C1級表現(xiàn)為毛細血管擴張和網(wǎng)狀靜脈擴張。由于硬化劑具有療效可靠、微創(chuàng)、簡便等優(yōu)點，該期患者的治療主要以單純硬化劑注射治療為主。有研究探討了彈力襪在硬化治療毛細血管擴張和網(wǎng)狀靜脈擴張中的有效性，發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用彈力襪患者的療效好，并發(fā)癥少[20]。硬化治療后的壓迫可使擴張的毛細血管壁或網(wǎng)狀靜脈的靜脈壁相互附著，從而可以更有效地破壞血管內(nèi)皮和硬化血管，發(fā)揮最佳治療效果，并減少色素沉著。

2.1.2 C2～C4級非手術(shù)壓力治療

靜脈曲張C2～C4級表現(xiàn)為下肢靜脈曲張，可合并水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬化或白色萎縮，此時，壓力治療能夠促進下肢靜脈回流，減輕患肢水腫，改善患者癥狀。建議對C2～C4級患者應(yīng)積極給予手術(shù)治療，以達到徹底治愈的目的，并根據(jù)患者的病情有針對地選擇壓力大小及治療時長，具體詳見2.2。

2.1.3 C5～C6級非手術(shù)壓力治療

靜脈曲張C5～C6級表現(xiàn)為愈合或不愈合的下肢靜脈性潰瘍，其治療通常是復(fù)雜且耗時的，可以通過手術(shù)治療潰瘍的原發(fā)因素，通過壓力治療促進潰瘍愈合和防止?jié)儚?fù)發(fā)。有文獻比較了使用彈力繃帶與不使用任何壓迫治療患者的潰瘍縮小情況，結(jié)果顯示，第8周時，不使用任何壓迫治療患者的潰瘍縮小0%～75%，使用彈力繃帶患者的潰瘍較干預(yù)前縮小了80%～90%[21]。2019年，國際靜脈聯(lián)盟制定的《下肢靜脈曲張術(shù)后壓力治療指南》中指出，對于有靜脈曲張相關(guān)性潰瘍的患者，推薦采用壓力治療來增加靜脈潰瘍的愈合率及減少潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險（推薦等級1B）[13]?！堆軌毫χ委熤袊鴮＜夜沧R（2021版）》指出，為了促進下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）患者靜脈潰瘍愈合，推薦使用高壓（踝動脈壓力≥35 mmHg）進行壓力治療，促進潰瘍愈合（推薦等級2B），并建議在壓力治療的基礎(chǔ)上盡可能采取有效的靜脈手術(shù)干預(yù)措施，減少潰瘍的復(fù)發(fā)（推薦等級2B）[9]。此外，壓力治療對于預(yù)防下肢靜脈曲張及潰瘍也具有一定的作用，對于久站、久坐者，重體力勞動者，孕婦，肥胖人群，長期便秘人群，壓力治療可作為預(yù)防下肢靜脈曲張的一種手段；對于下肢靜脈功能不全、靜脈曲張等存在下肢靜脈潰瘍發(fā)生風(fēng)險的患者，新西蘭傷口護理學(xué)會建議采用壓力18～30 mmHg預(yù)防靜脈潰瘍的發(fā)生[22]。值得注意的是，25%的靜脈潰瘍會合并外周動脈疾病，對于此類情況，壓力治療應(yīng)該謹慎，不建議踝動脈壓力＜60 mmHg或踝肱指數(shù)＜0.5的動脈疾病患者進行壓力治療[9]。

2.2 靜脈曲張手術(shù)后壓力治療

2.2.1 傳統(tǒng)外科手術(shù)或腔內(nèi)消融術(shù)后壓力治療

國內(nèi)外多個指南和共識文件均建議，在大隱靜脈干預(yù)治療（高位結(jié)扎術(shù)+剝脫術(shù)、腔內(nèi)消融術(shù)和硬化療法）后早期階段應(yīng)用GCS，以減少術(shù)后不良反應(yīng)，但證據(jù)級別、推薦強度及壓力大小和持續(xù)時間各有差異[5,23-25]。Reich-Schupke等[26]將88例接受剝脫手術(shù)的患者隨機分為低壓力治療組（18～21 mmHg）和中壓力治療組（23～32 mmHg），每天接受壓力治療8 h，持續(xù)6周，術(shù)后1、6周進行隨訪發(fā)現(xiàn)，中壓力治療組患者術(shù)后1周的疼痛感、束縛感、不適感和水腫均少于低壓力治療組患者，但術(shù)后6周時兩組患者的治療效果無明顯差異，因此認為在術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)），較高壓力治療的效果更好。射頻或消融術(shù)利用導(dǎo)管將射頻或激光產(chǎn)生的熱能作用于靜脈血管壁的內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷及靜脈壁膠原變性、攣縮，最終使血管纖維化、永久閉塞。Ye等[27]將400例接受腔內(nèi)激光熱消融術(shù)的下肢靜脈曲張患者隨機分為穿戴GCS組和不穿戴GCS組，結(jié)果顯示，穿戴GCS組患者較未穿帶GCS組患者術(shù)后第1周在腿部疼痛、腫脹方面明顯改善，但兩組患者術(shù)后第2周的腿部疼痛、腫脹、生活質(zhì)量及復(fù)工日等相關(guān)指標(biāo)無明顯差異。目前，尚無充分證據(jù)證明壓力治療在靜脈曲張外科手術(shù)后或腔內(nèi)熱消融術(shù)后的有效性，但總體而言，術(shù)后壓力治療是有必要的。國際靜脈聯(lián)盟2019年制定的《下肢靜脈曲張術(shù)后壓力治療指南》中指出，在條件允許情況下，于手術(shù)或熱消融術(shù)后應(yīng)采用加壓治療以消除靜脈曲張（推薦等級2C）[13]。中國《原發(fā)性下肢淺靜脈曲張診治專家共識（2021版）》也推薦在行開放或熱消融手術(shù)后，使用彈力繃帶或彈力襪＋彈力繃帶的方式進行有效壓力支持，24 h后可拆除彈力繃帶，之后繼續(xù)穿戴彈力襪至少1個月；建議患者在最初1周內(nèi)堅持24 h穿戴彈力襪，1周后可調(diào)整為白天穿戴，晚上脫下[5]。

2.2.2 硬化劑注射術(shù)后壓力治療

下肢淺靜脈曲張的硬化劑注射治療是通過將硬化劑注入曲張靜脈腔內(nèi)，破壞靜脈內(nèi)膜，使其發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)，從而使靜脈閉合，可以用來治療所有類型的下肢靜脈曲張，既可以單獨使用，又可以聯(lián)合使用其他手術(shù)方式。Kern等[28]的研究將100例女性硬化劑注射術(shù)后患者隨機分為彈力襪組和無壓力治療組，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)彈力襪組患者的癥狀改善明顯，療效更優(yōu)。羅洪[29]的研究發(fā)現(xiàn)，壓力治療對于增強泡沫硬化治療效果具有一定的促進作用，而且治療效果和并發(fā)癥（出血、水腫、毛細血管擴張、色素沉著和淺表性靜脈炎）的發(fā)生率直接與壓力治療的持續(xù)時間有關(guān)，認為硬化劑注射后持續(xù)給予壓力治療3周的效果最好。2019年，國際靜脈聯(lián)盟制定的《下肢靜脈曲張術(shù)后壓力治療指南》推薦在硬化淺靜脈術(shù)后立即進行加壓治療，以提高治療效果（推薦等級2C）[13]。中國《血管壓力治療的中國專家共識（2021版）》推薦硬化劑治療后給予23～32 mmHg壓力治療并維持3周或3周以上，并建議給予偏心性壓力治療以提高療效（推薦等級2B）[9]。但是，有些研究不贊同硬化治療后給予加壓治療，Hamel-Desnos等[30]的兩中心前瞻性開放隨機對照試驗研究表明，泡沫硬化劑注射后彈力襪的使用與否對患者治療效果、并發(fā)癥、滿意度、癥狀和生活質(zhì)量沒有影響。未來需要進行進一步的臨床試驗，以評估硬化治療后續(xù)壓力治療的療效。

3 壓力治療的壓力選擇

靜脈曲張術(shù)后壓力治療的目的是使曲張的靜脈閉塞，形成纖維條索，防止靜脈瘀血、血栓形成和再通。目前，國際上并無統(tǒng)一的壓力標(biāo)準，壓力襪的壓力范圍也不盡相同，壓力監(jiān)測也不夠完善，因此，尚無法證實壓力治療的最佳壓力級別。2018年，國際壓力俱樂部（international compression club，ICC）共識文件建議在大隱靜脈干預(yù)后應(yīng)用20～40 mmHg的長筒GCS1周（推薦等級1B 級）[25]。中國也有相關(guān)壓力選擇的推薦指南，如2019年《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》對于GCS壓力選擇推薦如下：C2～C3級患者推薦20～30 mmHg；C4～C5級患者推薦30～40 mmHg；C6級患者推薦40～50 mmHg；下肢靜脈潰瘍患者踝部壓力維持在40 mmHg以上[2]。對于GCS壓力級別的推薦，大多數(shù)是基于專家意見，國內(nèi)缺乏相關(guān)臨床試驗證據(jù)，需要大量的實驗數(shù)據(jù)和證據(jù)進一步研究。

4 壓力治療的時長

目前，關(guān)于壓力治療靜脈曲張的最佳時長尚無明確的循證證據(jù)。Krasznai等[31]的研究對比了靜脈曲張患者射頻熱消融術(shù)后壓力治療4 h與72 h的療效差異，發(fā)現(xiàn)射頻熱消融術(shù)后接受壓力治療4 h和72 h患者的術(shù)后疼痛和完全康復(fù)時間無差異，但射頻熱消融術(shù)后接受壓力治療4 h患者的腿部腫脹感更輕，并發(fā)癥更少。Houtermans-Auckel等[32]通過隨訪104例靜脈剝脫術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，在剝脫術(shù)后使用彈力繃帶加壓3 d，再使用彈力襪加壓并未增加治療效果。Weiss等[20]比較了硬化劑注射后壓力治療3 d、1周和3周后患者的改善程度和并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)治療3周患者的療效最佳，色素沉著的發(fā)生率最低。由于壓力治療預(yù)防下肢靜脈曲張進展的數(shù)據(jù)還不充分，而且考慮患者長期壓力治療的依從性較差，《血管壓力治療中國專家共識（2021版）》[9]不推薦術(shù)后常規(guī)長期使用壓力治療，對術(shù)后仍持續(xù)存在下肢癥狀的患者，可根據(jù)病情適當(dāng)延長術(shù)后壓力治療時間（推薦等級1B）。

5 壓力治療的并發(fā)癥

關(guān)于壓力治療相關(guān)并發(fā)癥的國內(nèi)外研究較少。一項納入58項關(guān)于慢性靜脈疾病和血栓后綜合征患者使用壓力襪的依從性和并發(fā)癥的臨床研究指出，66.2%的患者對壓力治療有良好的依從性，壓力治療并發(fā)癥主要包括皮膚刺激癥狀（瘙癢、干燥、紅斑、水腫）、繃緊感、不適感、疼痛等[33]。一項納入20篇關(guān)于腿部靜脈性潰瘍和靜脈疾病壓迫療法的指南、臨床路徑和共識的臨床研究指出，壓力治療相關(guān)并發(fā)癥主要包括組織損傷、壞死、腿部潰瘍、壞疽及動脈相關(guān)并發(fā)癥，并強調(diào)動脈閉塞性疾病、心力衰竭和踝肱指數(shù)＜0.5是壓力治療的絕對禁忌[34]。Rathore等[35]的研究報道了彈力襪不合適而引起腓總神經(jīng)麻痹、隱神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、足前部缺血性壞死、足趾壓力性潰瘍的相關(guān)病例。盡管上述嚴重并發(fā)癥少見，但提示科學(xué)規(guī)范地使用壓力治療才能更好地避免這些并發(fā)癥，并提高患者的依從性。

壓力治療是下肢靜脈曲張治療不可或缺的一部分，但臨床應(yīng)用并不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準，盡管國內(nèi)外一些組織也相繼發(fā)布了指南規(guī)范，但是目前指南建議內(nèi)容仍屬于較低推薦級別，關(guān)于壓力治療如何獲得最佳效果及其治療方式、應(yīng)用范圍、壓力強度、持續(xù)時間等問題，仍需要有更多的實驗數(shù)據(jù)和高水平的證據(jù)進行更深入的研究。另外，壓力治療應(yīng)根據(jù)醫(yī)護人員的臨床實踐經(jīng)驗，患者病情進展、病理特點及患者意愿有針對性地實施壓力治療方案，并盡量減少壓力治療帶來的并發(fā)癥，提高患者的的舒適度和依從性，從而真正達到改善患者臨床結(jié)局的目的。