普布次仁，索朗達(dá)杰，周亞明，巴桑頓珠

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院普外科，西藏自治區(qū) 拉薩 850000

下肢靜脈曲張是血管外科的常見疾病，發(fā)病率達(dá)8.6%～20.0%，中國患病例數(shù)高達(dá)1億及以上[1]。目前，下肢靜脈曲張的臨床治療逐漸微創(chuàng)化，傳統(tǒng)的抽剝手術(shù)由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等原因，正逐漸被熱消融技術(shù)所取代[2]。大隱靜脈激光閉合術(shù)具有微創(chuàng)、易操作、價格低廉、并發(fā)癥少等特點，逐漸得到廣泛應(yīng)用。山地、高原是下肢靜脈曲張的高發(fā)地區(qū)，且較沿海發(fā)達(dá)地區(qū)更為嚴(yán)重，這給當(dāng)?shù)鼐用竦娜粘Ｉ钤斐闪顺林氐呢?fù)擔(dān)。高原地區(qū)人們的靜脈曲張較為普遍，發(fā)生色素沉著、潰瘍的比例更高，這使得臨床診療過程中早期的微創(chuàng)治療經(jīng)驗并不完全適用。為了在高原地區(qū)更好地推廣激光治療方法，需要對臨床中的一些治療經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，以更好地適用于高原地區(qū)患者。鑒于此，本研究旨在總結(jié)腔內(nèi)激光閉合術(shù)對高原地區(qū)下肢靜脈曲張患者的治療情況，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月23日至2021年10月14日在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院治療的原發(fā)性下肢靜脈曲張患者500例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為原發(fā)性單純下肢靜脈曲張；（2）接受激光閉合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并深靜脈血栓形成、髂靜脈壓迫、動靜脈瘺等并發(fā)癥；（2）隨訪數(shù)據(jù)丟失。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入99例原發(fā)性下肢靜脈曲張患者，男性39例，女性60例；平均年齡（49.45±12.98）歲；20例合并潰瘍，4例為潰瘍愈合期；平均潰瘍直徑（3.56±0.76）cm；根據(jù)臨床-病因-解剖部位-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[3]，C2級18例，C3級54例，C4級23例，C5級4例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行單側(cè)大隱靜脈閉合術(shù)+泡沫硬化劑注射微創(chuàng)治療，患者采取仰臥位，局部麻醉或腰部麻醉，若雙側(cè)均有下肢靜脈曲張，則優(yōu)先處理較為嚴(yán)重的一側(cè)。于內(nèi)踝上方大隱靜脈起始部采用18 G套管針穿刺大隱靜脈，置管成功后，沿套管送入激光光纖，打開指示激光，邊觀察光纖頭端位置，邊緩慢將光纖送至大隱靜脈隱股端（指示激光投影位置距腹股溝韌帶至少2 cm）。術(shù)前評估大隱靜脈主干較粗的患者，于激光投影位置稍上方沿腹股溝韌帶方向切開皮膚，分離皮下組織，找到大隱靜脈主干，并予以4-0絲線縫扎。使用980 nm規(guī)格激光治療儀，設(shè)定激光功率為20 W（小腿處為12 W），從近端逐漸向遠(yuǎn)端抽出光纖，速度為1～2 cm/s（至小腿端可快速抽出），處理過的部位以濕紗布按壓降溫。主干處理完畢后，于小腿曲張屬支處多點注射泡沫硬化劑。縫合切口，予彈力繃帶全程壓迫大隱靜脈，記錄術(shù)中出血量，手術(shù)結(jié)束。所有患者術(shù)后均予彈力襪或彈力繃帶壓力治療至少2周，并于術(shù)后第7天、第1個月、第3個月、第6個月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、切口情況、大隱靜脈閉合情況、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。切口愈合不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者于術(shù)后3～9 d內(nèi)出現(xiàn)切口紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，或者切口內(nèi)有液體滲出及波動感，伴發(fā)低熱（體溫37.5～38.5 ℃），且手術(shù)切口需再次清創(chuàng)、引流、二期縫合等處理方能愈合[4-5]。復(fù)發(fā)：經(jīng)臨床評估和彩色多普勒超聲檢查判斷為復(fù)發(fā)，或術(shù)后殘留及疾病進(jìn)展導(dǎo)致的靜脈曲張。大隱靜脈閉合分為不存在/完全閉塞、部分再通或完全再通，靜脈血逆流為小腿受壓后持續(xù)0.5 s以上的逆流，新生血管指不規(guī)則的曲張逆流靜脈在鉤區(qū)進(jìn)入股總靜脈[6-7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料則以M（P25，P75）表示，計數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

術(shù)中出血量為10（10，20）ml；17例患者術(shù)中做了切口，切口比例為17.2%（17/99），切口長度為1（1，2）cm；無切口為82.8%；術(shù)前合并潰瘍者20例，比例為20.2%；平均住院時間（3.28±0.57）d。

2.2 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后第7天、第1個月、第3個月、第6個月，均未出現(xiàn)傷口延遲愈合，其中術(shù)后第6個月隨訪時復(fù)發(fā)2例（2.02%）。

3 討論

下肢淺靜脈曲張是一種由多種病因引起的臨床疾病，其中大隱靜脈曲張較為常見[8]。疾病早期的表現(xiàn)主要為肢體酸脹不適、淺靜脈迂曲，而隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)皮膚改變，如皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬化甚至潰瘍等，有些患者還會伴有破裂出血及血栓性淺靜脈炎[9]。手術(shù)是目前治療C2級及以上的下肢靜脈曲張最有效的方法，包括傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)、血流動力學(xué)校正術(shù)（conservative and hemodynamic correction of venous insufficiency，CHIVA）、腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）、射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）等[10-11]。腔內(nèi)激光消融術(shù)從本世紀(jì)初被逐漸應(yīng)用于下肢靜脈曲張的治療[12]，因其創(chuàng)傷小、成本低、操作簡單等特點，逐漸成為目前國際上使用較多的靜脈曲張治療方式，也是微創(chuàng)技術(shù)在血管外科的應(yīng)用典范[13-14]。

長久以來，高原地區(qū)人們以農(nóng)耕為主，因此下肢大隱靜脈曲張在西藏“根深蒂固”，早期并未引起患者的關(guān)注，待病情惡化后才就診，經(jīng)藏醫(yī)行局部“放血”療法或涂抹藥物等治療，療效均欠佳。隨著醫(yī)學(xué)知識的不斷宣傳普及，很多高原地區(qū)的患者開始逐漸認(rèn)識到靜脈曲張的危害，并了解到早期治療的重要性。大隱靜脈主干高位結(jié)扎+血管點狀剝脫術(shù)逐漸成為高原地區(qū)靜脈曲張患者的主要治療方式，解決了部分患者的困擾。然而，由于傳統(tǒng)手術(shù)住院時間較長，創(chuàng)傷較大，使得不少高原地區(qū)患者仍執(zhí)著于藏醫(yī)療法。因此，高原地區(qū)的患者迫切需要更為微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療方式。本研究共納入99例原發(fā)性單純下肢靜脈曲張患者進(jìn)行大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)+泡沫硬化劑注射微創(chuàng)治療，結(jié)果顯示，82.8%的無切口比例，即使部分因為靜脈主干過粗需要結(jié)扎大隱靜脈，平均切口長度也能控制在1.6 cm以內(nèi)；同時，患者的住院時間也大幅縮短（傳統(tǒng)手術(shù)住院時間一般大于10 d），可見大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)+泡沫硬化劑注射微創(chuàng)治療效果較好，正在逐漸被廣大患者接受。

高原地區(qū)患者靜脈曲張通常處于C3級以上，大部分患者均伴有較為嚴(yán)重的素色沉著，這導(dǎo)致原本810 nm波長的激光能量更多地被皮膚吸收，容易引起熱損傷。國外研究表明，980 nm的激光能夠傳遞更低的能量，并且能夠有效提高C6級下肢靜脈潰瘍患者的傷口愈合率[15]。因此，本研究采用980 nm波長的激光，盡可能減少患者的并發(fā)癥發(fā)生率。同時，對于部分直徑小于4 mm的小腿曲張屬支，也盡可能地采用泡沫硬化劑的方式，做到微創(chuàng)甚至無創(chuàng)治療。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者均未出現(xiàn)傷口延遲愈合的情況，僅2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.02%，詳細(xì)詢問病史后，發(fā)現(xiàn)這2例患者術(shù)后未按照醫(yī)囑規(guī)律穿戴彈力襪，其他患者術(shù)后恢復(fù)均良好。

綜上所述，腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合硬化劑是治療高原地區(qū)下肢靜脈曲張患者的安全、徹底、有效的微創(chuàng)方式，在解決患者病痛的同時也滿足了現(xiàn)代人對醫(yī)學(xué)美容的需要。