許 閑 周 源 余安琪

(復(fù)旦大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,上海 200433;復(fù)旦大學(xué) 發(fā)展研究院,上海 200433)

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是全球性難題。世界各國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)踐中,都希望在醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、質(zhì)量與成本三者之間實(shí)現(xiàn)平衡。美國(guó)是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大國(guó)中唯一沒(méi)有實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家。以市場(chǎng)力量為主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療衛(wèi)生體系使得美國(guó)不斷通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)手段將科技與資金優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為自身在醫(yī)療技術(shù)上的優(yōu)勢(shì),但也因?yàn)橘M(fèi)用過(guò)高、服務(wù)重復(fù)以及保險(xiǎn)索賠欺詐問(wèn)題嚴(yán)重而飽受詬病。時(shí)至今日,美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革已有近百年的歷史。對(duì)美國(guó)醫(yī)保改革的研究,有利于深刻理解與總結(jié)其近百年醫(yī)改變革的經(jīng)驗(yàn),也可為中國(guó)未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療改革的發(fā)展方向提供借鑒意義。

一、美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革

1854年,民主人士多蘿西婭·林德·迪克斯(Dorothea Lynde Dix)向聯(lián)邦政府提出了《貧困精神病患者福利議案》(Bill for the Benefit of the Indigent Insane),這成為美國(guó)歷史上最早在聯(lián)邦一級(jí)提出的醫(yī)療保健議案。①Seaton W.Manning,“The Tragedy of the Ten-Million-Acre Bill,”Social Service Review 36(1962):44-50.1933年,經(jīng)濟(jì)大蕭條后期,民主黨人富蘭克林·羅斯福為減輕普通民眾醫(yī)療費(fèi)用的壓力,試圖將公共資助的醫(yī)療保健項(xiàng)目作為條款納入《社會(huì)保障法》,但遭到了美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的強(qiáng)烈反對(duì)。盡管最終未能實(shí)施,但其作為美國(guó)歷史上第一個(gè)全民醫(yī)保的議案②A.Morone James,“Presidents and Health Reform:from Franklin D.Roosevelt to Barack Obama,”Health Affairs 29(2010):1096-1100.,標(biāo)志著聯(lián)邦政府開(kāi)始在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┳兏?極大地推動(dòng)了后續(xù)歷屆美國(guó)政府在醫(yī)保改革上的進(jìn)程。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)與思路——從杜魯門到拜登

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后,美國(guó)政府將醫(yī)保改革聚焦于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)可獲得性上。1945年民主黨人杜魯門上臺(tái)執(zhí)政后極力推崇強(qiáng)制的全民健康保險(xiǎn),但由于戰(zhàn)后商業(yè)醫(yī)保的繁榮以及以美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為首的利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)而失敗。1953年,共和黨人艾森豪威爾就任總統(tǒng)后,反對(duì)具有“社會(huì)主義”特征的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,堅(jiān)持采用稅收優(yōu)惠政策鼓勵(lì)雇主為雇員提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這迫使民主黨人采取漸進(jìn)式的變革方式,首先將改革重心聚焦于對(duì)醫(yī)療保障需求較大的貧困者與老年人。1965年,民主黨人約翰遜簽署了服務(wù)老年及殘障人士的醫(yī)療保險(xiǎn)法案(Medicare)與服務(wù)貧困人群的醫(yī)療補(bǔ)助法案(Medicaid),極大地提高了醫(yī)療服務(wù)的可獲得性,同時(shí)也標(biāo)志著美國(guó)公立醫(yī)保改革取得了重大突破。

20世紀(jì)70年代的美國(guó),由于科技發(fā)展處于低谷、對(duì)外貿(mào)易受阻以及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)匱乏而陷入“滯漲”時(shí)期。經(jīng)濟(jì)上的“滯漲”問(wèn)題反映到醫(yī)療市場(chǎng)領(lǐng)域即為醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng),這一時(shí)期的美國(guó)政府將醫(yī)保改革聚焦于醫(yī)保控費(fèi)上。尼克松一改共和黨傳統(tǒng)保守的一面,提出以政府采取干預(yù)措施來(lái)降低持續(xù)高漲的醫(yī)療費(fèi)用的口號(hào)。1972年尼克松政府修正了《社會(huì)保障法》,加大了對(duì)老年殘障的醫(yī)療救助力度;1973年尼克松政府頒布了《健康維護(hù)組織章程》,這使得以商業(yè)保險(xiǎn)為核心、以醫(yī)保控費(fèi)為目的的管理式醫(yī)療模式再次成為熱點(diǎn)。這一模式的核心為有效整合醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn),通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式由醫(yī)保機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選取醫(yī)療機(jī)構(gòu),使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為利益共同體,并采取嚴(yán)格的分級(jí)診療制度,從而最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置與醫(yī)療費(fèi)用的有效降低。盡管尼克松的這一改革受到了民主黨和共和黨的高度贊揚(yáng),但“水門事件”又迫使管理式醫(yī)療模式在全美進(jìn)一步推廣受阻?！八T事件”后,美國(guó)經(jīng)濟(jì)繼續(xù)呈現(xiàn)低迷態(tài)勢(shì),福特與卡特兩屆美國(guó)政府受制于經(jīng)濟(jì)“滯漲”與中東石油危機(jī)而無(wú)暇顧及醫(yī)保改革。到1981年里根上臺(tái)時(shí),全美醫(yī)療費(fèi)用支出已高達(dá)2936億美元,占當(dāng)年GDP總額的9.2%,創(chuàng)1960年以來(lái)歷史新高。①U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“NHE Summary,Including Share of GDP,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。在此背景下,里根政府不得不大幅削減醫(yī)療補(bǔ)助與公共衛(wèi)生支出以減少財(cái)政赤字。1982年里根政府通過(guò)了《赤字削減法》,并在1984年開(kāi)始實(shí)施基于診斷相關(guān)分組的前瞻性醫(yī)療費(fèi)用支付體系(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRGs-PPS)。這種支付方式使得美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心可以通過(guò)統(tǒng)一的診斷分類將醫(yī)療費(fèi)用限定在合理范圍,因此醫(yī)療服務(wù)供給者只有通過(guò)節(jié)約醫(yī)療成本來(lái)保證自身的盈利。這一改革成效顯著,在改革實(shí)施后的6年間,Medicare住院費(fèi)用累計(jì)減少了20%左右。②蔡立明:《美國(guó)Medicare DRG的實(shí)踐和影響》,《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》2020年第1期。

1990年,美國(guó)政府國(guó)債總額達(dá)3.23萬(wàn)億美元,③U.S.Department of The Treasury,“Summarizes the U.S.Government's Total Outstanding Debt at the End of Each Fiscal Year from 1789 to the Current Year,”O(jiān)ctober 2,2020,https://fiscaldata.treasury.gov/datasets/historical-debt-outstanding/historical-debt-outstanding,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。財(cái)政預(yù)算赤字高達(dá)2210.4億美元。④Congressional Budget Office,“Historical Budget Data,”January 28,2020,https://www.cbo.gov/data/budget-economic-data#2,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。面對(duì)債臺(tái)高筑與巨額赤字兩大難題的美國(guó)政府不得不重新審視平衡預(yù)算與醫(yī)療保障的關(guān)系。這一時(shí)期,美國(guó)政府將醫(yī)保改革聚焦于如何平衡好擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)可獲得性與醫(yī)?？刭M(fèi)上。1993年克林頓上臺(tái)后,提出“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”的醫(yī)保改革方案,既要求擴(kuò)大政府權(quán)力與醫(yī)保覆蓋面,又要求完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制與控制衛(wèi)生支出。然而,克林頓政府計(jì)劃組建的健康聯(lián)盟以及強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的藥品與醫(yī)療服務(wù)機(jī)制遭到了各大利益集團(tuán)的極力反對(duì),最終以失敗告終。2003年,小布什簽署了《醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》,該法案旨在向全民征稅以構(gòu)建個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶。然而,這一改革依舊沒(méi)有解決美國(guó)醫(yī)保覆蓋面低的問(wèn)題,反而因?yàn)楦觾A向于為老年人和殘障人士提供更多可供選擇的醫(yī)療服務(wù)而遭到民主黨的排斥。到2009年,全美沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)藬?shù)達(dá)4630萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?5.4%。⑤U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2009,”June 2010,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201006.pdf,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。

近一個(gè)世紀(jì)以來(lái),民主黨立志于構(gòu)建一個(gè)全民醫(yī)療保障體系。民主黨人奧巴馬上臺(tái)后,美國(guó)國(guó)會(huì)于2010年通過(guò)了其提出的醫(yī)改法案。奧巴馬醫(yī)改的核心內(nèi)容包括強(qiáng)制未投保民眾投保并要求保險(xiǎn)人不得拒保,以擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面;提高政府參與醫(yī)保體系的程度從而增加單一支付方的議價(jià)能力,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi);更加注重醫(yī)療服務(wù)的安全與質(zhì)量等等。然而這依舊觸及到了美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等集團(tuán)的利益,因此2017年1月共和黨人特朗普宣誓就職當(dāng)天簽署的第一條政令即直指“奧巴馬醫(yī)改法案”,①American National Public Radio,“Trump Is Trying Hard to Thwart Obamacare.How's That Going?”O(jiān)ctober 14,2019,https://www.npr.org/sections/health-shots/2019/10/14/768731628/trump-is-trying-hard-to-thwart-obamacare-hows-that-going,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。他意圖先削弱其效力,最后用共和黨出臺(tái)的修正案取而代之。2021年1月,民主黨人拜登重新簽署了《平價(jià)醫(yī)療法案》②《平價(jià)醫(yī)療法案》(Affordable Care Act)又被稱為奧巴馬醫(yī)改。并主張進(jìn)一步投入以擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,加征藥企廣告稅費(fèi)與展開(kāi)新藥談判以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)。然而美國(guó)醫(yī)改多年以來(lái)面臨的利益沖突與執(zhí)政黨對(duì)醫(yī)保政策的左右搖擺,使得拜登政府的全民醫(yī)保改革充滿不確定性。

(二)奧巴馬醫(yī)改的實(shí)施與效果

奧巴馬政府對(duì)全民醫(yī)保的改革目標(biāo),采取三方綜合施策的策略。首先,對(duì)于投保人群,醫(yī)改以繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面與穩(wěn)定續(xù)保率為主,對(duì)個(gè)人強(qiáng)制要求購(gòu)置醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)企業(yè)強(qiáng)制要求其為全職雇員購(gòu)置商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)到規(guī)定下限,同時(shí)對(duì)不購(gòu)買醫(yī)保的個(gè)人或醫(yī)保購(gòu)置比例不達(dá)標(biāo)的企業(yè)處以懲罰性罰金。在此基礎(chǔ)上,奧巴馬醫(yī)改還定義了任何保險(xiǎn)計(jì)劃的最低要求,規(guī)定了個(gè)人自付的上限金額,從而最大限度地提升醫(yī)保覆蓋面。除此之外,醫(yī)改還要求險(xiǎn)企不得因既往病癥而拒保或進(jìn)行價(jià)格歧視,進(jìn)一步穩(wěn)定了續(xù)保率。其次,對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司,醫(yī)改主攻方向是在各州內(nèi)整合他們的支付能力,降低單一商業(yè)保險(xiǎn)公司陷入死亡螺旋(Death spiral)的可能性。具體而言,醫(yī)改認(rèn)同保險(xiǎn)私營(yíng)機(jī)制的同時(shí)賦予商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的定價(jià)權(quán)利,通過(guò)保費(fèi)的穩(wěn)定機(jī)制實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與收益的再平衡,即由政府干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司保持一定的盈利與合理賠付率。最后,對(duì)于公共衛(wèi)生支出,醫(yī)改引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)扮演更偏“社?！钡慕巧?對(duì)低收入家庭采取費(fèi)用分?jǐn)偱c保費(fèi)補(bǔ)貼的雙重補(bǔ)貼機(jī)制,從而讓國(guó)家財(cái)政扮演“兜底”角色。這一改革頗具成效,全美未參保率從2010年的16%③U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2010,”June 2011,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201106.pdf,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。下降至2015年的9.1%,④U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2015,”May 2016,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201605.pdf,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。其中2014年降幅最為明顯,同比降低2.9%,⑤U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2014,”June 2015,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201506.pdf,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。而當(dāng)年正是奧巴馬醫(yī)改法案核心條款生效之年。

奧巴馬醫(yī)改對(duì)醫(yī)保控費(fèi)的改革目標(biāo),聚焦按效果付費(fèi)為核心的價(jià)值醫(yī)療模式,醫(yī)改將患者30天再入院率與對(duì)醫(yī)院的懲罰掛鉤以有效降低病人的非預(yù)約再入院率;通過(guò)責(zé)任醫(yī)療組織將患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié),采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共享結(jié)余的方式激勵(lì)雙方減費(fèi)增效;通過(guò)捆綁式支付方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)單個(gè)病人就整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程收費(fèi),從而實(shí)現(xiàn)付費(fèi)方式由“服務(wù)付費(fèi)”向“結(jié)果付費(fèi)”轉(zhuǎn)型;推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療,鼓勵(lì)醫(yī)生跳過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接與患者簽訂長(zhǎng)期服務(wù)協(xié)議,以保障普通民眾獲得更低廉的基本門診醫(yī)療服務(wù)。這一系列醫(yī)改舉措,都旨在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)是否能給患者解決實(shí)際問(wèn)題。然而這對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)的效果甚微,2015年美國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)到9957美元,較2010年增長(zhǎng)18.4%。⑥U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“NHE Summary,including share of GDP,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。

(三)特朗普醫(yī)改的政策與影響

特朗普上臺(tái)后,試圖對(duì)奧巴馬醫(yī)改實(shí)現(xiàn)根本性顛覆。以特朗普為首的共和黨出臺(tái)的多項(xiàng)修改方案(House Republican Plan)都與奧巴馬醫(yī)改針鋒相對(duì)。首先,將奧巴馬醫(yī)改中強(qiáng)制投保的行政手段改為以價(jià)格杠桿為手段進(jìn)行調(diào)節(jié),即取消了對(duì)個(gè)人與企業(yè)強(qiáng)制投保的行政命令與懲罰性罰金,僅規(guī)定身體健康的投保人在放棄投保后若再度投保,商業(yè)保險(xiǎn)公司可以加收保費(fèi)。其次,將奧巴馬醫(yī)改中以收入高低劃分補(bǔ)貼數(shù)額的方法改為以年齡高低劃分,使得參保者保費(fèi)支出大幅增加,所受補(bǔ)貼急劇下降。根據(jù)美國(guó)預(yù)算和政策優(yōu)先事項(xiàng)中心(Center on Budget and Policy Priorities)的預(yù)測(cè),特朗普醫(yī)改將使得全美人均醫(yī)保補(bǔ)貼下降43%。①U.S.Center on Budget and Policy Priorities,“House GOP Health Bill Still Cuts Tax Credits,Raises Costs by Thousands of Dollars for Millions of People,”March 22,2017,https://www.cbpp.org/sites/default/files/atoms/files/3-22-17health.pdf,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。補(bǔ)貼下降導(dǎo)致個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)保費(fèi)的劇增將會(huì)進(jìn)一步削弱低收入但健康人群投保的可能性,從而再度開(kāi)啟“死亡螺旋”。最后,暫停醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的擴(kuò)大方案,聯(lián)邦政府設(shè)定醫(yī)療補(bǔ)助總額的上限,開(kāi)始對(duì)接受醫(yī)療補(bǔ)助的人群征稅,并且廢除對(duì)高收入群體購(gòu)買高端醫(yī)療保險(xiǎn)的額外稅收,這將使得奧巴馬醫(yī)改中縮小貧富差距并進(jìn)行再分配的愿景化為泡影。

二、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的困境與紛爭(zhēng)

從富蘭克林·羅斯福試圖將全民健康保險(xiǎn)納入《社會(huì)保障法》到喬·拜登重啟《平價(jià)醫(yī)療法案》,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革已有近百年的歷史。近一個(gè)世紀(jì)的改革,依舊未能妥善解決醫(yī)保覆蓋面低、醫(yī)療費(fèi)用成本高與醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP比重高等問(wèn)題。美國(guó)漫長(zhǎng)而反復(fù)的醫(yī)保改革,更多反映的是純市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作帶來(lái)的市場(chǎng)失靈問(wèn)題、底層民眾對(duì)醫(yī)療資源的渴求與利益集團(tuán)之間的激烈沖突,以及美國(guó)民主黨與共和黨在價(jià)值理念與代表利益上的對(duì)立導(dǎo)致醫(yī)保政策的反復(fù)與搖擺。

(一)醫(yī)療市場(chǎng)矛盾與死亡螺旋

1940年,全美僅有9%的人有醫(yī)療保險(xiǎn),②The New York Times,“The Real Reason the U.S.Has Employer-Sponsored Health Insurance,”September 5,2017,https://www.nytimes.com/2017/09/05/upshot/the-real-reason-the-us-has-employer-sponsored-health-insurance.html,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。到2019年底,這一比例上升至89.7%,其中,擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占68.3%。③U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2019,”September 2020,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur202009-508.pdf,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的巨額體量源于二戰(zhàn)以來(lái)美國(guó)政府對(duì)其給予持續(xù)增長(zhǎng)的財(cái)政補(bǔ)貼。第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)后,聯(lián)邦政府開(kāi)始對(duì)企業(yè)雇員的工資進(jìn)行戰(zhàn)時(shí)管制,軍隊(duì)擴(kuò)招與工資受限使得企業(yè)面臨用工難的問(wèn)題,為此聯(lián)邦政府允許企業(yè)集體醫(yī)保保費(fèi)在稅前全額扣除,這一稅收政策使得雇主有極大的積極性為雇員購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)保恰恰是難以通過(guò)純市場(chǎng)機(jī)制從而形成“自發(fā)秩序”的行業(yè),醫(yī)療市場(chǎng)中商業(yè)醫(yī)保的高度集中極易產(chǎn)生“死亡螺旋”問(wèn)題,即在醫(yī)療通脹及自然費(fèi)率伴隨年齡逐步上升的雙重作用下,低收入但健康的人投保可能性將會(huì)逐步降低,進(jìn)而出現(xiàn)選擇性投保問(wèn)題。這將導(dǎo)致參保人群中患有重疾的人越來(lái)越多,健康人為重疾人群分擔(dān)損失的保險(xiǎn)機(jī)制被打破;面對(duì)逐步走高的賠付率,商業(yè)保險(xiǎn)公司不得不提高保險(xiǎn)費(fèi)率以彌補(bǔ)損失,這又將進(jìn)一步引發(fā)新一輪的選擇性投保問(wèn)題,由此陷入惡性循環(huán)。④H.E.Frech,Michael P.Smith,“Anatomy of a Slow-Motion Health Insurance Death Spiral,”North American Actuarial Journal 19(2015):60-72.

美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的矛盾更體現(xiàn)在支付方式上。多頭支付是美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的典型特征。2018年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生支出資金來(lái)源中,患者自負(fù)比例為10%,醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)部分合計(jì)為75%(其中商業(yè)醫(yī)保部分為34%,公立醫(yī)療部分為41%),其他第三方、公共健康活動(dòng)以及醫(yī)療投資活動(dòng)支出占15%。⑤U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“National Health Expenditures by Type of Service and Source of Funds,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。在多頭支付體系下,支付方以合理價(jià)格與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)商進(jìn)行有效談判的能力較弱。商業(yè)保險(xiǎn)公司極易將支付責(zé)任向其他支付方轉(zhuǎn)嫁。一方面,商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)上調(diào)保費(fèi)或縮小承保范圍來(lái)將支付壓力向雇主轉(zhuǎn)嫁;另一方面,商業(yè)保險(xiǎn)公司也可以通過(guò)提高免賠額或自付比例的方式向被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)嫁。從而,被保險(xiǎn)人不得不面對(duì)的困境是:若維持較低保費(fèi)支出,高免賠額會(huì)導(dǎo)致個(gè)人自負(fù)費(fèi)用激增;若尋求較低自費(fèi)比例的醫(yī)保產(chǎn)品,又不得不承擔(dān)高額的保費(fèi)支出。而以國(guó)家為支付方的單頭支付體系,由于支付集中且不存在商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利特性,因而有較強(qiáng)的議價(jià)能力。以美國(guó)公立醫(yī)療中的Medicare與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為例,從2008年至2018年,Medicare參與者人均醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)小于25%,而對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與者,這一比例超過(guò)50%。①Peterson Center on Healthcare and KFF,“How Has U.S.Spending on Healthcare Changed over Time?Cumulative Growth in per Enrollee Spending by Private Insurance,Medicare,and Medicaid,2008-2019,”December 23,2020,https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-sspending-healthcare-changed-time/,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。這說(shuō)明商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)“醫(yī)?？刭M(fèi)”存在較大阻礙,而美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)又是以商業(yè)保險(xiǎn)為主體的,因此以多頭支付為格局的美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)多年來(lái)持續(xù)面臨人均醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支高速增長(zhǎng)的困境。

在醫(yī)療通脹、純市場(chǎng)機(jī)制造成的“死亡螺旋”以及多頭支付格局的多重影響下,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)逐年上漲。這無(wú)疑給雇主帶來(lái)了巨大的壓力,為減輕自身的負(fù)擔(dān),雇主被迫為雇員提供更多費(fèi)率低但免賠額高的商業(yè)保險(xiǎn),從而將成本轉(zhuǎn)嫁給雇員。2009年,美國(guó)企業(yè)為雇員選購(gòu)的團(tuán)體醫(yī)保中免賠額為2000美元的產(chǎn)品僅占3%,到2019年末,這一比例已提升至22%。②Kaiser Family Foundation,“Employer Health Benefits 2019 Summary,”O(jiān)ctober 8,2020,http://files.kff.org/attachment/Summary-of-Findings-Employer-Health-Benefits-2019,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。想要解決由商業(yè)醫(yī)保占比大、純市場(chǎng)機(jī)制作用多而帶來(lái)的醫(yī)療市場(chǎng)矛盾,就必須進(jìn)行深層次的醫(yī)保改革,然而這又將觸碰到諸多利益集團(tuán)的利益,從而使美國(guó)醫(yī)改變得更加復(fù)雜與困難。

(二)利益集團(tuán)博弈與醫(yī)保改革

回顧美國(guó)近百年的醫(yī)改歷史,利益集團(tuán)的阻礙是政府醫(yī)改失敗的主要原因。代表醫(yī)生利益的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)、代表保險(xiǎn)公司利益的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(HIAA)、代表醫(yī)院利益的美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(AHA)、代表醫(yī)療器械生產(chǎn)商利益的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(huì)(AdvaMed)、代表藥品廠商利益的美國(guó)藥品研發(fā)和制造商協(xié)會(huì)(PhRMA),以及代表醫(yī)療服務(wù)從業(yè)者利益的服務(wù)業(yè)雇員國(guó)際工會(huì)(SEIU)是醫(yī)療利益集團(tuán)的主要力量。巨大的商業(yè)醫(yī)保市場(chǎng)在推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)成為美國(guó)經(jīng)濟(jì)支柱的同時(shí)也壯大了諸多利益集團(tuán),各大利益集團(tuán)為維護(hù)自身既得利益不斷向美國(guó)國(guó)會(huì)施壓,向美國(guó)民眾鼓吹醫(yī)改弊端。例如,20世紀(jì)30年代至40年代的消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)堅(jiān)決主張全民醫(yī)療保險(xiǎn),而AMA多次發(fā)表反對(duì)“公立醫(yī)療”的觀點(diǎn),使得當(dāng)時(shí)的社會(huì)輿論和立法者更加偏向于不支持政府推廣全民醫(yī)療保險(xiǎn)。杜魯門提出強(qiáng)制全民健康保險(xiǎn)方案后,AMA又諷刺其為“社會(huì)化醫(yī)療”,并不斷向社會(huì)各界灌輸“這種制度將會(huì)使美國(guó)極權(quán)主義盛行”的思想。③Nancy S.Lee,“Framing Choice:the Origins And Impact of Consumer Rhetoric in US Health Care Debates,”Social Science &Medicine 138(2015):136-143.1961年,AMA資助了一項(xiàng)名為Coffececup的游說(shuō)行動(dòng),活動(dòng)的主要內(nèi)容為鼓勵(lì)醫(yī)生的妻子向國(guó)會(huì)議員寫信,詳細(xì)說(shuō)明他們對(duì)全民醫(yī)保的反對(duì)意見(jiàn)。④Onge Jeffrey St,“Operation Coffeecup:Ronald Reagan,Rugged Individualism,and the Debate over‘Socialized Medicine’,”Rhetoric &Public Affairs 20(2017):223-252.為阻礙克林頓醫(yī)改進(jìn)程,HIAA的會(huì)長(zhǎng)Bill Gradison甚至親自出馬,策劃拍攝了一個(gè)名為Harry and Louise的廣告并在各大電視頻道滾動(dòng)播放,這一廣告宣稱醫(yī)改只會(huì)讓美國(guó)人喪失自由選擇保險(xiǎn)的權(quán)利。⑤M.Darrell,West,Diane Heith,and Chris Goodwin,“Harry and Louise Go to Washington:Political Advertising and Health Care Reform,”Journal of Health Politics,Policy and Law 21(1996):35-68.各大利益集團(tuán)頻繁的政治游說(shuō)產(chǎn)生了巨大的開(kāi)支,僅2009年1月至9月期間,醫(yī)療利益集團(tuán)用于游說(shuō)和反對(duì)醫(yī)改的直接支出就高達(dá)3.96億美元。⑥Robert Steinbrook,“Lobbying Expenditures,Campaign Contributions,and Health Care—Follow the Money,”JAMA Internal Medicine 180(2020):640-642.

美國(guó)醫(yī)保改革過(guò)程中利益集團(tuán)的反對(duì)與博弈源于改革目標(biāo)與利益集團(tuán)及其代表人群利益的沖突。首先,“醫(yī)?？刭M(fèi)”向來(lái)是歷屆美國(guó)政府醫(yī)改的重點(diǎn),這勢(shì)必會(huì)引發(fā)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用降低與醫(yī)生收入下降。⑦在美國(guó),盡管醫(yī)生受雇于醫(yī)院,但醫(yī)生與醫(yī)院相互獨(dú)立,這使得美國(guó)醫(yī)院與醫(yī)生分別收取不同的費(fèi)用,因此“醫(yī)?？刭M(fèi)”對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生都有影響。因此以醫(yī)生為主要群體的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)與代表醫(yī)院利益的美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)一直是美國(guó)醫(yī)改歷史上持反對(duì)意見(jiàn)的急先鋒。除此之外,“醫(yī)?？刭M(fèi)”還要求醫(yī)生更加注重診療結(jié)果,優(yōu)先考慮低廉高效的藥品、便捷簡(jiǎn)單的醫(yī)療器械,這也將使藥品廠商與醫(yī)療器械廠商的利益受損。其次,醫(yī)改的另一目標(biāo)“擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面”又與商業(yè)保險(xiǎn)公司的愿景是違背的,商業(yè)保險(xiǎn)公司更傾向于為低風(fēng)險(xiǎn)、高收入的人群承保,而不愿意為老人和窮人提供相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。全民醫(yī)保將使得商業(yè)保險(xiǎn)公司為更多發(fā)病率高且收入低的群體承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)保障,進(jìn)而擠壓他們的利潤(rùn)空間。最后,醫(yī)改還將影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相關(guān)從業(yè)人員的利益。例如,醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大擠占了商業(yè)保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)與市場(chǎng)份額,商業(yè)保險(xiǎn)公司投入到金融市場(chǎng)的保險(xiǎn)資金也將隨之減少,從而損害了金融從業(yè)者的利益;“醫(yī)?？刭M(fèi)”力圖減少民眾醫(yī)療費(fèi)用支出,從而將損害“醫(yī)療護(hù)理人員”的利益。

醫(yī)療利益集團(tuán)背后代表了千千萬(wàn)萬(wàn)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相關(guān)的從業(yè)人員利益,任何細(xì)小的改變都可能使這一類人群的利益受損,他們的聯(lián)合與反對(duì)使得美國(guó)醫(yī)改不論是在現(xiàn)在還是未來(lái)都異常艱難。

(三)黨派價(jià)值理念與醫(yī)改反復(fù)

美國(guó)是典型的兩黨制國(guó)家,民主黨與共和黨交替執(zhí)政是美國(guó)政治的典型特征。對(duì)于醫(yī)保改革,民主黨秉持的是自由主義,他們認(rèn)為人人都應(yīng)當(dāng)享有基本的醫(yī)療保障,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是基本人權(quán)的范疇。因此,民主黨極力主張由政府主導(dǎo),從而醫(yī)療保障服務(wù)面前人人平等,他們認(rèn)為美國(guó)政府有義務(wù)為所有公民提供基本醫(yī)療服務(wù),以免除人們對(duì)于生病住院的恐懼。相反,共和黨秉持的是保守主義。他們以“小政府、大社會(huì)”為執(zhí)政思路,反對(duì)美國(guó)政府對(duì)醫(yī)保的干預(yù),他們認(rèn)為醫(yī)療保障就像人們的財(cái)富、地位一樣,不可能實(shí)現(xiàn)人人均等,況且每個(gè)公民都享有基本醫(yī)療保障將會(huì)極大增加政府的財(cái)政負(fù)擔(dān),因此共和黨主張有限的市場(chǎng)干預(yù)以幫助老年群體、殘障人士獲得醫(yī)療救助,而反對(duì)開(kāi)展全民醫(yī)保。

兩黨在醫(yī)改價(jià)值觀上的沖突根源于雙方代表不同的社會(huì)階層。民主黨更傾向于代表美國(guó)的工薪階層與弱勢(shì)群體的利益,他們?nèi)狈ψ銐虻尼t(yī)療保障、長(zhǎng)期處于社會(huì)邊緣,因而渴求政府進(jìn)行醫(yī)保改革以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保;而共和黨則傾向于代表美國(guó)的白領(lǐng)階層與精英群體的利益,他們極力反對(duì)全民醫(yī)保以維護(hù)自己的既得利益。①?gòu)埣兒?《圍繞醫(yī)療改革的美國(guó)政治新自由主義和新保守主義之爭(zhēng)——兩黨旗幟之下的貧富和意識(shí)形態(tài)對(duì)立》,《美國(guó)問(wèn)題研究》2010年第2期。因而在美國(guó)近百年醫(yī)保改革歷史上,常常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保政策的搖擺與反復(fù)。1993年,民主黨人克林頓提出“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”的醫(yī)保改革方案以推進(jìn)全民醫(yī)保后,共和黨人開(kāi)始了全面的反擊。他們憑借著意識(shí)形態(tài)的優(yōu)勢(shì),將克林頓醫(yī)保改革妖魔化,向民眾宣傳醫(yī)改將摧毀美國(guó)醫(yī)療保健的質(zhì)量和創(chuàng)造性,這使得公眾對(duì)克林頓計(jì)劃的支持開(kāi)始減弱。②T.Skocpol,“The Rise and Resounding Demise of the Clinton Plan,”Health Affairs 14(1995):66-85.克林頓下臺(tái)后,共和黨人布什便更加傾向于為弱勢(shì)群體提供醫(yī)療保障而反對(duì)全民醫(yī)保。更為明顯的醫(yī)保政策的反復(fù)還體現(xiàn)在自?shī)W巴馬到拜登的醫(yī)保改革上。民主黨人奧巴馬是全民醫(yī)保的極力推動(dòng)者,然而共和黨人特朗普上臺(tái)后頒布的第一條政令就是廢除奧巴馬醫(yī)改,隨后意圖完全顛覆奧巴馬醫(yī)改政策。而當(dāng)民主黨人拜登上臺(tái)后,又宣布必須彌補(bǔ)特朗普政府對(duì)美國(guó)造成的損害,為此要重啟“奧巴馬醫(yī)改”。③《允許—禁止—再允許:拜登恢復(fù)奧巴馬醫(yī)改,撤銷特朗普行政令》,《環(huán)球時(shí)報(bào)》2021年1月29日,https://baijiahao.baidu.com/s?id=1690201005864900993&wfr=spider&for=pc,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。

兩黨在醫(yī)保政策上的爭(zhēng)執(zhí)使得美國(guó)的醫(yī)保改革裹足不前,從而進(jìn)一步加大了對(duì)本就積重難返的美國(guó)醫(yī)療保障體系的變革難度。

三、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革之路的評(píng)述

盡管美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系依舊存在較為嚴(yán)重的功能障礙,歷時(shí)近百年的醫(yī)保改革也不盡人意,但我們可以從其醫(yī)療管理模式的進(jìn)步與支付方式的創(chuàng)新中汲取經(jīng)驗(yàn),從其醫(yī)改歷程中遭受的挫折與困境中獲得啟示。

(一)來(lái)自醫(yī)療管理方式進(jìn)步與支付方式變革的經(jīng)驗(yàn)

管理式醫(yī)療起源于20世紀(jì)早期的美國(guó),④胡愛(ài)平、王明葉:《管理式醫(yī)療——美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)》,北京:高等教育出版社,2010年,第4頁(yè)。是一種推動(dòng)投保人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與利益共享的醫(yī)療管理模式。在該模式下,醫(yī)保機(jī)構(gòu)從被動(dòng)的賠付主體轉(zhuǎn)變?yōu)榕c投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共命運(yùn)的利益主體,從而使其更有動(dòng)機(jī)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以減少投保人再入院率?，F(xiàn)如今,管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式。2019年,全美2.98億參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群中,有2.47億人選擇了管理式醫(yī)療模式;商業(yè)醫(yī)保計(jì)劃中,選擇管理式醫(yī)療的人數(shù)占比達(dá)到了99.1%。①馬藝方:《美國(guó)管理式醫(yī)療及其支持與監(jiān)管措施》,《經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊》2021年第3期。管理式醫(yī)療的顯著優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠參與從疾病預(yù)防到費(fèi)用控制的全過(guò)程,從而提升全流程的管控能力。首先,醫(yī)保機(jī)構(gòu)可根據(jù)前瞻性付費(fèi)制度(Prospective Payment System,PPS)將付費(fèi)由事后轉(zhuǎn)向事前。②E.L.Jr.,and R.M.Hakim,“The 2011 ESRD Prospective Payment System:Perspectives from Fresenius Medical Care,A Large Dialysis Organization,”American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation 57(2011):547-549.在此情況下,醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn),只在醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生前支付一次費(fèi)用,這種設(shè)定醫(yī)療費(fèi)用上限來(lái)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)減費(fèi)增效的方法在一定程度上有助于遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過(guò)度醫(yī)療”。其次,為避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低醫(yī)療質(zhì)量來(lái)節(jié)省開(kāi)支的情況,醫(yī)保機(jī)構(gòu)還可以通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)治流程的管理來(lái)干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)治決策。同業(yè)監(jiān)管組織③即醫(yī)療保險(xiǎn)使用與質(zhì)量控制同業(yè)監(jiān)管組織。該組織旨在確保提供給醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的服務(wù)在醫(yī)療質(zhì)量上是達(dá)標(biāo)的,在醫(yī)學(xué)上是必要的,從而保障醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的健康和安全,并控制醫(yī)療保險(xiǎn)的成本。(Peer Review Organization,PRO)的完善又進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)規(guī)范與流程上的把控。④Weinmann,and C,“Quality Improvement in Health Care.A Brief History of the Medicare Peer Review Organization(PRO)Initiative,”Evaluation&the Health Professions 21(1998):413.再次,醫(yī)保機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)健康教育與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與到投保人的預(yù)防和疾病控制過(guò)程,在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前就控制醫(yī)療費(fèi)用上升。最后,管理式醫(yī)療的實(shí)踐還能進(jìn)一步推動(dòng)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(Integrated Delivery System,IDS)的發(fā)展。上述三者更多反映了醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合,是醫(yī)療保健系統(tǒng)外部的整合。管理式醫(yī)療在外部的整合使得美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)相互割裂、溝通不暢以及缺乏協(xié)作的弊端日益凸顯,繼而推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)提供者內(nèi)部的整合。2010年奧巴馬醫(yī)改后出現(xiàn)的責(zé)任型醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations,ACOs)和以病患為核心的醫(yī)學(xué)之家(Patient-Centered Medical Home,PCMH)就是內(nèi)部醫(yī)療資源整合的典型成果。在內(nèi)外部整合下,一方面,醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以通過(guò)契約方式擇優(yōu)選取醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期合作,從而增強(qiáng)自身的議價(jià)能力;另一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)加劇與行業(yè)外控費(fèi)壓力加大的雙重影響下,不得不調(diào)整醫(yī)療資源配置,變革組織結(jié)構(gòu),明確責(zé)任歸屬。在分配醫(yī)療資源、劃分病患輕重的同時(shí)又推動(dòng)了分級(jí)診療制度的發(fā)展。

近年來(lái),美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度與價(jià)值醫(yī)療有著緊密的聯(lián)系,價(jià)值醫(yī)療這一概念在2006年被首次提出。⑤Erwin A.Blackstone,and Joseph P.Fuhr,“Redefining Health Care:Creating Value-Based Competition on Results,”Atlantic Economic Journal 35(2007):491-501.價(jià)值醫(yī)療認(rèn)為重要的不是醫(yī)療支出總額,而是相同醫(yī)療效果下醫(yī)療開(kāi)支大小。在美國(guó),以價(jià)值為導(dǎo)向的支付模式(Value-based payment)正逐步替代傳統(tǒng)醫(yī)療體系中按醫(yī)療項(xiàng)目支付的模式。至今,美國(guó)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)已針對(duì)不同人群開(kāi)發(fā)了四類以價(jià)值為基礎(chǔ)進(jìn)行支付的子模式,包括績(jī)效支付模式(Pay for Performance,P4P)、以患者為中心的支付模式(Patient-Centered Payment)、責(zé)任醫(yī)療組織下“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、共享結(jié)余”的支付模式,以及捆綁支付模式(Bundled Payments,BP)。價(jià)值型醫(yī)療支付模式在美國(guó)的實(shí)踐表明,醫(yī)療費(fèi)用能夠在這種模式下得到控制,醫(yī)療質(zhì)量能夠得到提升。例如,實(shí)施捆綁支付模式后,3738例參與關(guān)節(jié)置換手術(shù)病患的平均醫(yī)療費(fèi)用從26785美元降至21208美元,降幅達(dá)20.8%;⑥Amol S.Navathe,Andrea B.Troxel,Joshua M.Liao,Nan Nan,Jingsan Zhu,Wenjun Zhong,and Ezekiel J.Emanuel,“Cost of Joint Replacement Using Bundled Payment Models,”JAMA Internal Medicine 177(2017):214-222.實(shí)施以患者為中心的支付模式后,參與糖尿病護(hù)理和乳腺癌篩查項(xiàng)目的患者在第三年的急診就診率下降了4.7%,專家門診就診率下降了17.3%。⑦M(jìn)ark W.Friedberg,Meredith B.Rosenthal,Rachel M.Werner,Kevin G.Volpp,and Eric C.Schneider,“Effects of a Medical Home and Shared Savings Intervention on Quality and Utilization of Care,”JAMA Internal Medicine 175(2015):1362-1368.

(二)來(lái)自醫(yī)保改革與多重利益紛爭(zhēng)的教訓(xùn)

然而,醫(yī)療管理方式與支付方式的進(jìn)步卻無(wú)法彌補(bǔ)美國(guó)醫(yī)保體制上的弊端。美國(guó)醫(yī)改長(zhǎng)期受制于多重利益紛爭(zhēng),利益集團(tuán)的不斷施壓以及敵對(duì)政黨的反對(duì)是美國(guó)醫(yī)改屢遭失敗的主要原因。

奧巴馬醫(yī)改之所以能夠取得階段性成果、《平價(jià)醫(yī)療法案》之所以得以順利通過(guò),在于他既強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)政府干預(yù)以維護(hù)公平,同時(shí)倡導(dǎo)市場(chǎng)機(jī)制起支配地位,這種政府干預(yù)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合的模式使得兩黨達(dá)成共識(shí)。除此之外,奧巴馬還妥善處理了醫(yī)保改革與各利益集團(tuán)的關(guān)系。2009年5月,他邀請(qǐng)了包括商業(yè)保險(xiǎn)公司在內(nèi)的六大利益團(tuán)體的代表進(jìn)入白宮共同商議節(jié)省醫(yī)療成本的方法。①The New York Times,“Health Care Leaders Say Obama Overstated Their Promise to Control Costs,”May 14,2009,https://www.nytimes.com/2009/05/15/health/policy/15health.html,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。同時(shí),為避免與美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的直接沖突,奧巴馬采取了漸進(jìn)改革的方式。例如,奧巴馬政府賦予了美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)一個(gè)單獨(dú)發(fā)布醫(yī)療賬單代碼的壟斷權(quán)力,全美所有醫(yī)生和醫(yī)院都必須使用這些賬單代碼。這種壟斷給美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)每年帶來(lái)7000萬(wàn)到1億美元的收益,這已經(jīng)遠(yuǎn)超由會(huì)員帶來(lái)的會(huì)費(fèi)收入。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)奧巴馬醫(yī)改的支持也使得其僅在2010年就損失了12000名會(huì)員,②Townhall FINANCE,“Obamacare Makes AMA Irrelevant to DRs,”June 24,2011,https://finance.townhall.com/columnists/markneerhof/2011/06/24/obamacare-makes-ama-irrelevant-to-drs-n1094414?__cf_chl_jschl_tk__,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。醫(yī)生與美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的內(nèi)部分歧為奧巴馬政府在醫(yī)改政策的推動(dòng)上創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)。

奧巴馬醫(yī)改的階段性勝利是其周旋于各利益集團(tuán)并不斷向各方妥協(xié)的結(jié)果,然而,美國(guó)醫(yī)改中的多方博弈與紛爭(zhēng)不會(huì)就此結(jié)束,也永遠(yuǎn)不會(huì)結(jié)束。醫(yī)保痼疾已然演變?yōu)槊绹?guó)社會(huì)的一大焦點(diǎn)問(wèn)題。歷屆美國(guó)政府的領(lǐng)導(dǎo)人都希望在自己的任期內(nèi)通過(guò)醫(yī)保改革解決醫(yī)療保障問(wèn)題,但又不得不面對(duì)被諸多利益集團(tuán)以及兩黨政治裹挾的窘境。想要從根本上實(shí)現(xiàn)對(duì)美國(guó)醫(yī)保體制的變革難成現(xiàn)實(shí)。因此,越來(lái)越多的領(lǐng)導(dǎo)人在任期內(nèi)主張溫和、漸進(jìn)式的改革方案,同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療管理方式的創(chuàng)新以及支付方式的變革。2021年1月,拜登入主白宮后,恢復(fù)了《平價(jià)醫(yī)療法案》。作為民主黨建制派的代表性人物、昔日奧巴馬政府的副總統(tǒng),拜登是全民醫(yī)保的堅(jiān)定追隨者。此次“重啟醫(yī)改”,無(wú)疑是對(duì)奧巴馬醫(yī)改的肯定。拜登政府在后續(xù)的醫(yī)改政策上,也會(huì)更加偏向于提升醫(yī)保覆蓋面、擴(kuò)大政府對(duì)民眾的醫(yī)療補(bǔ)助。但即便如此,拜登政府依舊無(wú)法從根本上擺脫龐大醫(yī)療利益集團(tuán)對(duì)政府醫(yī)保改革的束縛以及由于兩黨之爭(zhēng)帶來(lái)的政策延續(xù)性差的困境。

四、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革對(duì)我國(guó)的啟示

(一)科技賦能,加快試點(diǎn)

2020年,我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)占全年保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入的比重約為18%。③中國(guó)銀保監(jiān)會(huì):《2020年12月全國(guó)各地區(qū)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入情況表》,2021年1月28日,http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=963083&itemId=954&generaltype=0,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。2020年1月,銀保監(jiān)會(huì)發(fā)文要求到2025年,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元,使之成為中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分。④中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)等13個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》,2020年1月23日,http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=888141&itemId=915,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。傳統(tǒng)的報(bào)銷式醫(yī)療保險(xiǎn)模式將會(huì)難以適應(yīng)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的高速發(fā)展,⑤李安然:《“管理式醫(yī)療+保險(xiǎn)科技”模式在健康保險(xiǎn)發(fā)展中的應(yīng)用》,《中國(guó)保險(xiǎn)》2021年第1期。對(duì)比美國(guó)的管理式醫(yī)療模式,我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)缺乏在臨床疾病預(yù)防、健康教育上的關(guān)注與投入。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)順應(yīng)中國(guó)保險(xiǎn)科技高速發(fā)展的良好時(shí)機(jī),將保險(xiǎn)科技與管理式醫(yī)療模式結(jié)合,通過(guò)科技加強(qiáng)疾病的預(yù)防與保健,從源頭降低發(fā)病率,實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)前置,進(jìn)而有效減少不合理的醫(yī)療開(kāi)支。

2019年1月,國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》,⑥《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》,2019年1月30日,http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。要求在醫(yī)院考核上由用藥占比向合理用藥轉(zhuǎn)型,在醫(yī)院發(fā)展上由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型。這也表明我國(guó)的醫(yī)改工作正積極探索從整體上變革醫(yī)院績(jī)效考核方式,為推進(jìn)醫(yī)保按價(jià)值支付提供方案。目前,我國(guó)已有部分地區(qū)開(kāi)始試點(diǎn)醫(yī)保按價(jià)值支付的模式,例如浙江省自2018年1月起在全省4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展肝移植術(shù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按績(jī)效支付的試點(diǎn)。①《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于開(kāi)展肝移植術(shù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按績(jī)效支付試點(diǎn)工作的通知》,2019年12月11日,http://ybj.zj.gov.cn/art/2019/12/11/art_1229113757_607338.html,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。除此之外,國(guó)家醫(yī)保局也從2018年開(kāi)始陸續(xù)組織實(shí)施“合理用藥監(jiān)控目錄”等以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)藥準(zhǔn)入制度。②國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局:《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》,2019年7月1日,http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201907/d356ce8a4ba1461ca66c544724dffc5e.shtml,訪問(wèn)時(shí)間:2021年2月24日。然而,由于我國(guó)醫(yī)改時(shí)間較晚,對(duì)于絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,缺乏對(duì)患者全病程管理的模式設(shè)計(jì)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),因此價(jià)值醫(yī)療模式在我國(guó)的實(shí)踐在現(xiàn)階段更多體現(xiàn)在國(guó)家層面的藥品準(zhǔn)入與部分地區(qū)的小范圍試點(diǎn)上,并且價(jià)值支付模式的運(yùn)用也相對(duì)單一。進(jìn)一步推動(dòng)價(jià)值支付模式在我國(guó)實(shí)踐范圍的擴(kuò)大,需要以商業(yè)保險(xiǎn)的籌資和支付能力為中心點(diǎn),發(fā)揮其在資金數(shù)量和靈活性上的優(yōu)勢(shì),形成商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病治療優(yōu)化、用藥創(chuàng)新以及醫(yī)護(hù)模式上的協(xié)同,不斷積累經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)新思路,形成新辦法,探索適合中國(guó)的“價(jià)值醫(yī)療”支付模式,提升醫(yī)療價(jià)值。

(二)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo),發(fā)揮優(yōu)勢(shì)

相比于美國(guó),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高覆蓋與中國(guó)共產(chǎn)黨的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)所在。為構(gòu)建具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,我們應(yīng)當(dāng)從百年美國(guó)醫(yī)保改革的紛爭(zhēng)中汲取教訓(xùn),從醫(yī)療管理模式與支付方式的進(jìn)步上吸收經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)保改革上做到綜合施策,各項(xiàng)政策上做到完備齊全,政府干預(yù)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)之間做到穩(wěn)定均衡,進(jìn)一步拓寬先進(jìn)醫(yī)療管理模式與多種支付方式在中國(guó)的實(shí)踐,在實(shí)踐中摸索,在摸索中進(jìn)步。用全方位的醫(yī)保改革減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān),用持續(xù)釋放的醫(yī)保紅利增進(jìn)人民福祉。