商業(yè)保險(xiǎn)公司

醫(yī)保)、商業(yè)保險(xiǎn)公司和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)(如圖1所示)。首先,政府管理部門居于整個(gè)制度設(shè)計(jì)的頂層,負(fù)責(zé)總體統(tǒng)籌、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政管理工作。其次,護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的組織實(shí)施,具體包括資金收支、基金投資運(yùn)營(yíng)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理,這對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)工作量無(wú)疑是巨大的,因此,在這一環(huán)節(jié)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司,委托其承擔(dān)部分長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦職能。通過(guò)政府招標(biāo),中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司中標(biāo)[5],扮演“出納”角色,協(xié)助醫(yī)保機(jī)構(gòu)開(kāi)展經(jīng)辦業(yè)務(wù),具體負(fù)責(zé)

病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，是基本醫(yī)療保障制度向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的新發(fā)展模式。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)逐漸精細(xì)化和復(fù)雜化，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足問(wèn)題凸顯，已有的研究集中于對(duì)大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行機(jī)制、公私合作等方面展開(kāi)分析，但對(duì)大病保險(xiǎn)的承辦效果和現(xiàn)存問(wèn)題的研究尚不深入。本研究以廣東省大病保險(xiǎn)的承辦業(yè)務(wù)為例，從承辦方式、盈虧情況、組織管理等方面深入剖析大病保險(xiǎn)的承辦效果，旨在為完善大病保險(xiǎn)的承辦管理提供建議。一、廣東省大病保險(xiǎn)商保承辦

。這使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中具有較大靈活性與管理權(quán)，激發(fā)了市場(chǎng)主體活力。筆者認(rèn)同這一社商合作的管理辦法，并認(rèn)為需將其納入我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度立法之中，但存在部分規(guī)定需要修改及部分細(xì)則需要明確。具體而言，《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護(hù)理互助保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》在社商合作方面，一方面規(guī)定了商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)的具體內(nèi)容，同時(shí)明確系政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，以及參與的商業(yè)保險(xiǎn)公司需具備合法資質(zhì)，“長(zhǎng)期護(hù)理互助保險(xiǎn)費(fèi)收支的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為協(xié)議約定的具有合法資質(zhì)的商業(yè)

同時(shí)支持商業(yè)保險(xiǎn)公司以靈活、合理的形式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立和改制。同年10月，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》總戰(zhàn)略目標(biāo)指出：中國(guó)健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模將在2020年達(dá)到8萬(wàn)億元，2030年達(dá)到16萬(wàn)億元。2020年1月，《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》提出鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一系列綜合保障服務(wù)，爭(zhēng)取健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模在2025年超過(guò)2萬(wàn)億元?！笆濉币詠?lái)，2016年-2020年我國(guó)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入從4 042億元上升至8 173億元，規(guī)模擴(kuò)大接近一倍，距20

方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與并經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司需要深刻理解大病保險(xiǎn)的公益性和公共服務(wù)的屬性，按照“保本微利”的原則運(yùn)行大病基金，政府相關(guān)單位需要遵循收支平衡原則，科學(xué)測(cè)算合理控制商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利率，政府支付保險(xiǎn)公司部分服務(wù)費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司提供理賠結(jié)算和支付工作。雙方權(quán)責(zé)清晰明了，政府節(jié)省了大量的操作成本，同時(shí)無(wú)需為此項(xiàng)目增設(shè)職位及招聘公職人員，避免了人員編制及公共資源的浪費(fèi)。服務(wù)費(fèi)用列入財(cái)政預(yù)算，不擠占基金總額。自2012年建立青

。其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司廣泛參與了試點(diǎn)地區(qū)的制度建設(shè)，政府通過(guò)對(duì)制度內(nèi)容進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，以購(gòu)買的方式將制度實(shí)施中的經(jīng)營(yíng)管理工作交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行處理，政府集中對(duì)實(shí)施進(jìn)度和操作要求進(jìn)行宏觀監(jiān)督和控制，逐步形成了商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展模式。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，既是拓展自身業(yè)務(wù)范圍與社會(huì)職能的手段，也是解決我國(guó)老齡化問(wèn)題的重要途徑。1 研究綜述與問(wèn)題的提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)起源于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，國(guó)內(nèi)研究起步較晚，以2016年作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的

率先引入商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展大額醫(yī)療保險(xiǎn)，形成了“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、便捷服務(wù)”的“湛江模式”，得到國(guó)家有關(guān)部門的充分肯定，走在了全國(guó)的前列。2012年，廣東省在總結(jié)“湛江模式”的基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展試點(diǎn)，確定汕頭等4個(gè)地市為居民醫(yī)保引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)地市。2013年3月廣東省出臺(tái)《廣東省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》，13個(gè)地市于當(dāng)年將大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。2014年底，廣州市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目正式啟動(dòng)，廣東省提前完成了大病保險(xiǎn)全覆

一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏供給的積極性。主要是盈利模式還不確定，只有部分商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的少數(shù)幾款長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，大部分保險(xiǎn)公司都處在觀望狀態(tài)。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏理賠數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的信息沒(méi)有一個(gè)完整的共享機(jī)制，特別是商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的信息孤島狀態(tài)嚴(yán)重，保險(xiǎn)公司沒(méi)有相關(guān)的數(shù)據(jù)來(lái)定價(jià)，導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的供給不足。2.2 商業(yè)大病保險(xiǎn)的理賠難老齡化背景下，人們對(duì)商業(yè)大病保險(xiǎn)的需求是巨大的，但目前市場(chǎng)上的供需失衡狀態(tài)是：商業(yè)

公司一、商業(yè)保險(xiǎn)公司區(qū)域發(fā)展策略制定基礎(chǔ)商業(yè)保險(xiǎn)公司是指經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以商業(yè)的原則籌集和運(yùn)用保險(xiǎn)資金，收取保險(xiǎn)費(fèi)，承保風(fēng)險(xiǎn)，建立保險(xiǎn)基金，并運(yùn)用保險(xiǎn)資金履行賠付責(zé)任，對(duì)于作為后備的保險(xiǎn)資金，加以合理運(yùn)用，使保險(xiǎn)資金能夠保值增值，以增強(qiáng)償付能力。因此經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，專業(yè)化程度較高，需要有雄厚的資本、精通保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的經(jīng)營(yíng)人才、嚴(yán)密的企業(yè)組織形式和嚴(yán)格的管理制度，不具備這些條件，就很難擔(dān)負(fù)起分散風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)償損失的責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)公司區(qū)域發(fā)展策略制定的基礎(chǔ)應(yīng)從

老年人與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合同，在一定期限內(nèi)保險(xiǎn)公司支付給老年人一定的“養(yǎng)老金”，直到老年人身故之后該房產(chǎn)歸屬于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，至于定期支付的金額由保險(xiǎn)公司對(duì)該房屋進(jìn)行估值確定后再?zèng)Q定。這種“以房養(yǎng)老”的養(yǎng)老模式主要針對(duì)于沒(méi)有子女的老年人，既保障了老年人有房屋居住，又能提高晚年的生活質(zhì)量?！耙苑筐B(yǎng)老”的養(yǎng)老模式分擔(dān)了政府的養(yǎng)老壓力，使老年人實(shí)現(xiàn)自我養(yǎng)老，解決了部分人的養(yǎng)老問(wèn)題，具有較好的實(shí)踐意義。然而，我國(guó)的住房反向抵押養(yǎng)老當(dāng)前仍屬于探索階段，盡管從2014 年7

對(duì)江西省商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的服務(wù)評(píng)價(jià)進(jìn)行調(diào)查研究、制表分析，從而對(duì)我國(guó)大病保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展方向有更深入的了解。[關(guān)鍵詞]健康貧困陷阱;大病保險(xiǎn);商業(yè)保險(xiǎn)公司;服務(wù)評(píng)價(jià)[中圖分類號(hào)]F830.59[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]2095-3283（2019）08-0112-03Abstract：In recent years， Chinas basic medical insurance for urban workers， basic medica

理理念下商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合的可能路徑；認(rèn)為健康管理理念下，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠加快健康為主導(dǎo)的醫(yī)療資源整合，提高醫(yī)療資源配置效率，促進(jìn)健康產(chǎn)出。一、引言隨著人民生活水平的提高，健康成為國(guó)家和人民追求的目標(biāo)之一。特別是“健康中國(guó)戰(zhàn)略”提出后，健康理念捕獲了社會(huì)各界的青睞?！叭嗣窠】凳敲褡宀⒑蛧?guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”，黨和國(guó)家必須高度重視全民健康，解決與人民健康息息相關(guān)的問(wèn)題。醫(yī)療資源是指在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人對(duì)醫(yī)療部門提供的硬件資源與軟

病保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)公司；政府部門一、引言近年來(lái)，隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深化，物質(zhì)條件得到長(zhǎng)足的改善。國(guó)民在個(gè)人健康方面卻顯現(xiàn)出了不良的趨勢(shì)，一是因?yàn)橄嚓P(guān)監(jiān)管體系存在一定的不足；二是因?yàn)槿藗兩罟?jié)奏加快、工作壓力增大以及缺少必要的體育鍛煉。大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)對(duì)基本醫(yī)療保障體系補(bǔ)充的制度性安排，在國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委的牽頭下，在2012年8月發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，該文件是全面實(shí)施大病保險(xiǎn)的標(biāo)志。2018年兩會(huì)召開(kāi)期間，李克強(qiáng)總理明確

、居民、商業(yè)保險(xiǎn)公司三者的互動(dòng)效應(yīng)角度探究影響大病保險(xiǎn)發(fā)展的因素。由此可見(jiàn)，本文具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。三、保險(xiǎn)公司和政府的演化博弈模型（一）參數(shù)設(shè)計(jì)探討政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的博弈，本質(zhì)在于研究“政府與保險(xiǎn)公司合作的機(jī)制及其對(duì)大病保險(xiǎn)發(fā)展的影響”。對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目改革，政府的基本政策要點(diǎn)是：提高大病保險(xiǎn)的專業(yè)服務(wù)質(zhì)量和減少居民因病致貧的概率，其主要行動(dòng)邏輯為“提供補(bǔ)貼”及“不提供補(bǔ)貼”兩種策略選擇。本文假設(shè)：保險(xiǎn)公司提供大病保險(xiǎn)使保險(xiǎn)市場(chǎng)更好的發(fā)展、大病保險(xiǎn)體

內(nèi)容中對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司在這一制度建設(shè)過(guò)程中所發(fā)揮的價(jià)值和作用展開(kāi)深入探討。1 商業(yè)保險(xiǎn)公司的地位政府在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)方面有重要影響，一方面，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，另一方面，政府在目標(biāo)人群方面的定位為大規(guī)模團(tuán)體，能夠使選擇問(wèn)題得到有效解決，通過(guò)這些方式，能夠使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障以及生活權(quán)益等方面問(wèn)題得到有效解決。實(shí)際上，政府的職能和權(quán)利存在一定的限制，僅僅依靠政府很難實(shí)現(xiàn)對(duì)各類問(wèn)題的有效解決，也就是說(shuō)，必須要有市場(chǎng)

生服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦。2012年5月，原衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部和國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合制定下發(fā)了《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。這一政策的出臺(tái)表明國(guó)家對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是鼓勵(lì)和支持的，希望借助商業(yè)保險(xiǎn)的力量促進(jìn)新農(nóng)合的發(fā)展，整合社會(huì)資源，打破壟斷、促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率。［3］同時(shí)也有利于政府從既是政策制定者又是實(shí)施者、監(jiān)督者這樣一種尷尬境地中解放出來(lái)，實(shí)現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)換。［4］但是，政府購(gòu)買服務(wù)

內(nèi)的一些商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府應(yīng)該學(xué)習(xí)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司要有責(zé)任意識(shí)，為人民服務(wù)。下面將進(jìn)行詳細(xì)探討。（一）政府加強(qiáng)監(jiān)督，整治不法商業(yè)保險(xiǎn)公司政府需要加強(qiáng)監(jiān)督，如果要讓商業(yè)保險(xiǎn)參與到社會(huì)保險(xiǎn)中，需要整治社會(huì)上的不法商業(yè)保險(xiǎn)公司，當(dāng)前，有許多商業(yè)保險(xiǎn)公司，這些公司中有一部分公司只是通過(guò)打商業(yè)保險(xiǎn)的招牌來(lái)招搖撞騙。當(dāng)投保人出現(xiàn)問(wèn)題需要解決，權(quán)益需要得到保障的時(shí)候，這些不法公司則袖手旁觀，如果社會(huì)上有大量這樣的公司，相信人民群眾對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的信任度會(huì)下降。之所

納入委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦范圍，由各市招標(biāo)確定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司。商業(yè)保險(xiǎn)公司要將門診費(fèi)用報(bào)銷支付資金直接撥付到患者社?？ㄖ?。有條件的市也可適當(dāng)提高門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)。各市要結(jié)合實(shí)際制定具體的門診統(tǒng)籌基金管理使用辦法。二、完善住院待遇政策（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例實(shí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下表）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)（二）提高支付比例。嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比

節(jié)約成本商業(yè)保險(xiǎn)公司所收取的保險(xiǎn)費(fèi)用較高，其保費(fèi)收入中除了純保費(fèi)外還收取保險(xiǎn)附加費(fèi)。這種保險(xiǎn)附加費(fèi)中除了分保費(fèi)用外，極大部分為其經(jīng)營(yíng)、管理、營(yíng)銷諸方面的費(fèi)用，而成立自保公司就能節(jié)約這些費(fèi)用。此外，航運(yùn)企業(yè)在商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)上購(gòu)買船殼險(xiǎn)或其他的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)后再為客戶（貨主）購(gòu)買貨損貨差險(xiǎn)時(shí)，常常還需承擔(dān)不合理的保險(xiǎn)費(fèi)率。專業(yè)自保公司被保險(xiǎn)人就是母公司及其相關(guān)企業(yè)（其中包括貨代公司長(zhǎng)期服務(wù)的貨主），對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)、經(jīng)營(yíng)狀況、安全管理水平、周邊環(huán)境等都更為了解，因此

保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦試點(diǎn)工作的探索與思考楊艷秋 劉錫垚為充分發(fā)揮成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金效益，更好地為參保人員服務(wù)，成都市大邑縣充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化、市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的新途徑，于2016年7月至2017年7月啟動(dòng)了為期1年的大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦試點(diǎn)工作。經(jīng)過(guò)前期探索，大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦試點(diǎn)工作成效初顯，筆者現(xiàn)就該試點(diǎn)工作談幾點(diǎn)思考。一、試點(diǎn)工作運(yùn)行成效及優(yōu)勢(shì)（一）工作成效

需要通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理，這樣做可以將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制牽引進(jìn)來(lái)，從而提高商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的效率和質(zhì)量。在實(shí)際的操作過(guò)程中，由于試點(diǎn)地區(qū)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司沒(méi)有足夠的信任，保險(xiǎn)公司的工作得不到有效開(kāi)展。所以，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的應(yīng)用范圍是非常狹小的，其進(jìn)展也非常緩慢。關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn)公司 現(xiàn)狀分析2014年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作在各地全面開(kāi)展。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的制度設(shè)計(jì)，這項(xiàng)保險(xiǎn)制度的設(shè)立將參保人員的自身利益作為基礎(chǔ)和關(guān)鍵，保

用將成為商業(yè)保險(xiǎn)公司的一大難題。該文闡述了我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，分析了國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題，給出了解決我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的部分建議。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)2個(gè)方面構(gòu)成。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累資金雖然有助于個(gè)人在患病時(shí)減輕負(fù)擔(dān)，但是在應(yīng)對(duì)一些單項(xiàng)疾病和重大疾病上仍然存在費(fèi)率過(guò)低的問(wèn)題，達(dá)不到真正保障一切疾病的目的，基于我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法提高個(gè)人賬戶資金的情況[1]，商業(yè)理療保險(xiǎn)可以通過(guò)市

0萬(wàn)元。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運(yùn)行過(guò)程中，優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)盡顯。商保公司的集約化優(yōu)勢(shì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有一定的優(yōu)勢(shì)。靈活的用人機(jī)制解決了經(jīng)辦力量不足的問(wèn)題。隨著全民參保意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的服務(wù)量逐年增加；加之醫(yī)保經(jīng)辦工作涉及頻繁的待遇報(bào)銷、醫(yī)院監(jiān)管、發(fā)票核查等，醫(yī)保經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。機(jī)關(guān)和事業(yè)單位人員招聘受到體制、編制的約束，經(jīng)辦人員數(shù)量的增加非常有限。而商業(yè)保險(xiǎn)公司具有靈活的人員流動(dòng)機(jī)制和薪酬體系，可以根據(jù)服務(wù)人口規(guī)模的變化，靈

002）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的法律探究 ——以中國(guó)大病醫(yī)療改革為背景張玉瀅（合肥工業(yè)大學(xué)法學(xué)系，合肥 230002）自商業(yè)保險(xiǎn)公司被納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的范疇內(nèi)以來(lái)，從區(qū)域試點(diǎn)開(kāi)始至今各地取得了不錯(cuò)的效果，但同時(shí)凸顯出一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的制度不健全、存在法律盲區(qū)。從法學(xué)角度分析相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度現(xiàn)狀，重點(diǎn)探究商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府之間存在的法律問(wèn)題，將有助于提出問(wèn)題的修改建議，以使相關(guān)管理

摘要：商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府機(jī)構(gòu)在農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)模式順利開(kāi)展方面缺一不可。然而，在信息化時(shí)代的沖擊下，政府與商業(yè)公司的根本追求逐漸出現(xiàn)偏差，“道德風(fēng)險(xiǎn)”的沖擊致使原本的協(xié)同合作關(guān)系面臨覆滅。本文構(gòu)建農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)制度中的委托代理模型，通過(guò)模型具體化的數(shù)學(xué)關(guān)系分析商業(yè)保險(xiǎn)公司的激勵(lì)問(wèn)題，從而制定得出農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)制度下的商業(yè)保險(xiǎn)公司激勵(lì)舉措。關(guān)鍵詞：農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)制度；商業(yè)保險(xiǎn)公司；委托代理模型；激勵(lì)措施中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）00

經(jīng)有很多商業(yè)保險(xiǎn)公司加入了社會(huì)醫(yī)療管理的隊(duì)伍，但是對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)各界人士眾說(shuō)紛紜，各執(zhí)一詞。本文主要就是在對(duì)目前的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀討論的基礎(chǔ)上，提出更加科學(xué)合理的高效商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式。希望對(duì)于改善我們國(guó)家當(dāng)下的社會(huì)管理現(xiàn)狀有所幫助。【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn)公司；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；管理模式；績(jī)效從資源優(yōu)化配置的角度來(lái)說(shuō)，政府是最有權(quán)利實(shí)施資源配置的，而市場(chǎng)是最有效的資源配置者，如何平衡市場(chǎng)和政府之間的關(guān)

郝曼鈞商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀分析郝曼鈞在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是其重要的組成部分，為其做了必要的補(bǔ)充。當(dāng)然，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的成立是有一定目的的，那就是如果參保人員在遭遇大病時(shí)因疾病導(dǎo)致家庭貧困時(shí)，這類保險(xiǎn)可以為其提供相應(yīng)的幫助和保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)需要通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理，這樣做可以將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制牽引進(jìn)來(lái)，從而提高商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的效率和質(zhì)量。在實(shí)際的操作過(guò)程中，由于試點(diǎn)地區(qū)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司沒(méi)有足夠的信任，保險(xiǎn)公司的工作得不到

029）商業(yè)保險(xiǎn)公司在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)中的作為荊 濤 楊 舒（對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100029）本文從我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)中政府與市場(chǎng)的關(guān)系角度入手，具體闡述商業(yè)保險(xiǎn)公司的地位，以及其經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。為了更好地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，建議由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦工作，建立數(shù)據(jù)庫(kù)以及穩(wěn)定長(zhǎng)效的內(nèi)部管理機(jī)制，并借勢(shì)發(fā)展獨(dú)立的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品作為補(bǔ)充。政府與市場(chǎng)；商業(yè)保險(xiǎn)公司；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；社會(huì)保險(xiǎn)自2000年我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，老年人口在

老領(lǐng)域，商業(yè)保險(xiǎn)公司躍躍欲試，但如何評(píng)估和鎖定風(fēng)險(xiǎn)，成為影響其發(fā)揮作用的關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)難以評(píng)估加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)以助力醫(yī)改，是去年在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議中確定的事項(xiàng)。主要的模式是，地方政府掏錢，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，在保本微利的原則下提高大病患者醫(yī)療報(bào)銷比例?，F(xiàn)在已有人保、平安等公司在多地試水。商業(yè)保險(xiǎn)公司愿意與醫(yī)院合作，基本邏輯是通過(guò)與醫(yī)院開(kāi)展全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控，較好地控制成本，實(shí)現(xiàn)保本目標(biāo)；再通過(guò)二次開(kāi)發(fā)，銷售相關(guān)大病產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)盈利目標(biāo)。對(duì)

的解決，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其作用參與到失獨(dú)家庭養(yǎng)老問(wèn)題的解決中，本文主要從可行性和必要性兩個(gè)方面闡述這一觀點(diǎn)。失獨(dú)家庭 商業(yè)保險(xiǎn)公司 參與養(yǎng)老失獨(dú)是我國(guó)特有的現(xiàn)象，為了解決失獨(dú)家庭養(yǎng)老的問(wèn)題，國(guó)家相繼頒布了一些經(jīng)濟(jì)扶助政策，各地方政府也相應(yīng)出臺(tái)了失獨(dú)家庭補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，但是扶助金額對(duì)于失獨(dú)家庭來(lái)說(shuō)無(wú)異于杯水車薪。然而，僅僅依靠國(guó)家和各地方政府是不能完全解決失獨(dú)家庭養(yǎng)老問(wèn)題，商業(yè)保險(xiǎn)公司也應(yīng)參與到其中來(lái)，發(fā)揮應(yīng)有的保障功能。一、商業(yè)保險(xiǎn)參與失獨(dú)家庭養(yǎng)老的可行

析（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司自身的問(wèn)題關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)公司自身存在的問(wèn)題，筆者以平安保險(xiǎn)公司為例進(jìn)行分析。主要有：一是平安保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)理念有待提高。當(dāng)前，重經(jīng)濟(jì)效益輕社會(huì)效益是商業(yè)保險(xiǎn)公司普遍存在的問(wèn)題。平安保險(xiǎn)公司也認(rèn)為參與社會(huì)管理類需要長(zhǎng)期的培養(yǎng)，很難在短期內(nèi)見(jiàn)效。同時(shí)，參與社會(huì)管理的初始投資成本較高，平安保險(xiǎn)公司擴(kuò)大此類服務(wù)的熱情不高。因此，平安保險(xiǎn)公司只認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作可以積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，但往往忽視其輔助社會(huì)管理并促進(jìn)自身發(fā)展的功能，其經(jīng)營(yíng)理

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)公司；大病保險(xiǎn)；利弊；建議健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。為了減輕疾病帶來(lái)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。為此，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)。一、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取

重視，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的充分利用。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃明確，“積極探索利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平”，這一規(guī)定為商業(yè)保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療保障體系并發(fā)揮作用提供了依據(jù)。特別是今年，國(guó)務(wù)院明確全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，其運(yùn)行機(jī)制就是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，并明確要求要在今年底之前，使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基

有這種由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)也分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)兩種，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠報(bào)銷參保人看病費(fèi)用的70%，剩下的30%則屬于補(bǔ)充保險(xiǎn)的范疇，法國(guó)公民可根據(jù)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件和身體狀況選擇是否參保及如何參保。再如奧地利大概有三分之一的居民會(huì)選擇另外購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以作為其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。然而，湛江模式的大額醫(yī)保并不是參保人員自行根據(jù)個(gè)人的需要與能力從商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買，而是政府統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一部分基金給商業(yè)

陽(yáng)市引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)以來(lái)，參保群眾最高支付限額由2009年的6.5萬(wàn)元提高至2012年的25萬(wàn)元[1]。二是降低了政府行政支出。商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)改的運(yùn)作模式有利于發(fā)揮政府、市場(chǎng)兩個(gè)主體的作用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。政府可以利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的人員、技術(shù)及系統(tǒng)，降低社保運(yùn)作成本，以便更好的履行政策制定、統(tǒng)籌規(guī)劃和組織監(jiān)督等職能，提升行政效率和公共服務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源管理。例如，僅2012年西安市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)一項(xiàng)業(yè)務(wù)，就為政府節(jié)省人力

，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司大都虧損重重，這使我們不得不對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司介入到“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”中的可行性提出疑問(wèn)。必須明確的是，“?；尽笔俏覈?guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)之一，這里的“基本”應(yīng)有兩層含義：一是為需要的人群提供基本的醫(yī)療服務(wù)；二是使參保人群均能享受到基本醫(yī)療保障水平。這就是說(shuō)，“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”作為避免參保人群“因病致貧、因病返貧”的重要手段，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)有之義，不應(yīng)該甩給商業(yè)保險(xiǎn)公司，而應(yīng)該在政府的主導(dǎo)下穩(wěn)步推進(jìn)。具體來(lái)說(shuō)：首先，“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”作為

則是委托商業(yè)保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同的方式來(lái)承辦?！北１O(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部健康險(xiǎn)副調(diào)研員孫東雅對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》表示。2012年8月，國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），各地隨之展開(kāi)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作?！兑庖?jiàn)》明確提出，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)。曾參與《意見(jiàn)》起草工作的孫東雅告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，也是為了讓有限的醫(yī)保資金可以得到最大范圍和最高效率的使用。由此可見(jiàn)，要

國(guó)際著名商業(yè)保險(xiǎn)公司也紛紛和中國(guó)本地的保險(xiǎn)公司合作開(kāi)展相關(guān)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上支持了公立醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療和特需醫(yī)療的發(fā)展。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在公立醫(yī)院直接理賠的現(xiàn)狀商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠是指被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，按保險(xiǎn)合同條款扣除理賠金額，剩余部分由被保險(xiǎn)人自費(fèi)，保險(xiǎn)理賠部分則由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司直接結(jié)算。目前，在公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)直接結(jié)算的主要是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，例如北京居民持社會(huì)保障卡能夠在醫(yī)院繳費(fèi)窗口進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前在公立醫(yī)院很難實(shí)

驅(qū)動(dòng)下，商業(yè)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保費(fèi)測(cè)算、客戶服務(wù)等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)一大批精算技術(shù)人員，并吸納了大量的具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的高等教育人才。但是，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)起步較晚，規(guī)模不大，其參與到社保經(jīng)辦也發(fā)生在最近幾年，因此業(yè)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能與從事基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦多年的社保部門相比。社保部門的國(guó)家背景與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的營(yíng)利性質(zhì)相比，使得社保經(jīng)辦在廣大民眾心中更具公信力。各地社保部門，其實(shí)掌握著當(dāng)?shù)孛癖娽t(yī)療就診和費(fèi)用開(kāi)支的大量核心數(shù)據(jù)，只是由于費(fèi)

”。通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大額醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，能借助商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的保險(xiǎn)管理資源共享，彌補(bǔ)社保擴(kuò)面導(dǎo)致業(yè)務(wù)劇增帶來(lái)的經(jīng)辦能力不足，減少社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力物力和辦公經(jīng)費(fèi)的支出，節(jié)約行政成本。2.加強(qiáng)監(jiān)管力度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理。商業(yè)保險(xiǎn)公司的性質(zhì)使聯(lián)合經(jīng)辦管理有效加強(qiáng)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。一是基本醫(yī)療段的費(fèi)用直接關(guān)聯(lián)大額賠付發(fā)生，商保不僅對(duì)其大額部分進(jìn)行審核，也十分關(guān)注綜合費(fèi)用的審核，增強(qiáng)了理賠審核的風(fēng)險(xiǎn)防范作用。二是積極開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，強(qiáng)化整個(gè)醫(yī)

探索。”商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)，有利于降低新農(nóng)合的管理成本、提高新農(nóng)合資金的使用效率。但從實(shí)踐來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)還處于摸索階段，在自身定位、參與方式上都不一致，很多理論和實(shí)踐問(wèn)題都值得我們進(jìn)一步思考。1 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的優(yōu)勢(shì)和主要形式1.1 主要優(yōu)勢(shì)1.1.1 管辦分離當(dāng)前很多新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)專業(yè)人員數(shù)量偏少，事務(wù)性的工作過(guò)多，事權(quán)偏大。以北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣新農(nóng)合管理中心為例，區(qū)（縣）新農(nóng)合管理中心主要負(fù)責(zé)六項(xiàng)工作：新農(nóng)合籌資和報(bào)銷方案

/馮鵬程商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保，具有比較優(yōu)勢(shì)，應(yīng)是發(fā)展方向。一是有利于建立激勵(lì)約束機(jī)制和監(jiān)督制約機(jī)制。通過(guò)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保，形成管辦分離，使政府主管部門、保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，有利于建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制和機(jī)構(gòu)間的監(jiān)督制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的完善。二是有利于提升服務(wù)質(zhì)量和發(fā)揮精算優(yōu)勢(shì)。保險(xiǎn)公司發(fā)揮服務(wù)理念和服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，有利于提升群眾滿意度和政府形象。同時(shí)，發(fā)揮精算技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，可協(xié)助政府完善基本醫(yī)保補(bǔ)償和調(diào)整方案。三是有利

辦還是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，從理論上講并不存在絕對(duì)的對(duì)錯(cuò)，有些國(guó)家的基本養(yǎng)老、工傷保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)主要是規(guī)定的養(yǎng)老金、工傷補(bǔ)助金的發(fā)放，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理的不多見(jiàn)。在我國(guó)社會(huì)保障制度的改革和建立過(guò)程中曾有過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)歷，如中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在上世紀(jì)八、九十年代經(jīng)辦過(guò)部分地區(qū)的城鎮(zhèn)集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果都以失敗告終。1998年在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初期

辦還是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，從理論上講并不存在絕對(duì)的對(duì)錯(cuò)，有些國(guó)家的基本養(yǎng)老、工傷保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)主要是規(guī)定的養(yǎng)老金、工傷補(bǔ)助金的發(fā)放，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理的不多見(jiàn)。在我國(guó)社會(huì)保障制度的改革和建立過(guò)程中曾有過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)歷，如中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在上世紀(jì)八、九十年代經(jīng)辦過(guò)部分地區(qū)的城鎮(zhèn)集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果都以失敗告終。1998年在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初期

險(xiǎn)”，由商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)市場(chǎng)機(jī)制自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。當(dāng)被保險(xiǎn)人患了規(guī)定的“大病”時(shí)，由保險(xiǎn)公司給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，是指通過(guò)一定的籌資機(jī)制，對(duì)參保患者醫(yī)療費(fèi)用高于基本醫(yī)保待遇封頂線之上的部分費(fèi)用進(jìn)行保障的一種安排，是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸和拓展，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，是進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民大病負(fù)擔(dān)的應(yīng)有之義，中央有要求，居民有熱切期盼，已是當(dāng)務(wù)之急。問(wèn)題的關(guān)鍵是，根據(jù)六

強(qiáng)一些，商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)核查和精算能力強(qiáng)一些，很難說(shuō)誰(shuí)具有優(yōu)勢(shì)。因此，應(yīng)當(dāng)因地制宜做出選擇，首先鼓勵(lì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)部解決問(wèn)題，其次向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買服務(wù)。如果向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買服務(wù)，僅僅是保費(fèi)部分免征營(yíng)業(yè)稅，恐怕激勵(lì)不足，還需要更多的政府資助、公司治理和社會(huì)理解。在國(guó)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)療保障的，在美國(guó)需要加入非營(yíng)利的民間機(jī)構(gòu)（如藍(lán)盾藍(lán)十字協(xié)會(huì)），實(shí)行微利規(guī)模經(jīng)營(yíng)模式。在德國(guó)需要依法在公司內(nèi)部單列與政府合作的非營(yíng)利業(yè)務(wù)。中國(guó)以大病保險(xiǎn)打開(kāi)政府向

保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，那么就應(yīng)該遵循“誰(shuí)受益誰(shuí)出錢”的原則進(jìn)行參保，而不是從既有的基本醫(yī)?；鹬小扒懈睢薄＝ㄗh大病醫(yī)?？梢詤⒄彰绹?guó)商業(yè)保險(xiǎn)制度的模式，當(dāng)公司為員工購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，這部分費(fèi)用可以享受政府的免稅待遇，從公司的稅前收入中扣除。1.2 大病醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次和可持續(xù)性要提高大病醫(yī)保資金的統(tǒng)籌層次，可以從目前的縣級(jí)統(tǒng)籌向地級(jí)市和省級(jí)統(tǒng)籌邁進(jìn)。首先要從頂層設(shè)計(jì)上做好統(tǒng)籌，以實(shí)現(xiàn)十八大報(bào)告中反復(fù)提到的保障公平和公正的目標(biāo)。具體的統(tǒng)籌方式，可以是城

建立了由商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)助銷售洪水保險(xiǎn)的WYO計(jì)劃，即商業(yè)保險(xiǎn)公司和聯(lián)邦洪水保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)協(xié)議成立WYO公司。投保人在向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)后，商業(yè)保險(xiǎn)公司將保費(fèi)轉(zhuǎn)交給洪水保險(xiǎn)基金。在出現(xiàn)洪水災(zāi)害的情況下，由洪水保險(xiǎn)基金支付賠償款給商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司則賠償投保人的損失。在洪水保險(xiǎn)基金不足支付投保人的損失的情況下，國(guó)家財(cái)政負(fù)責(zé)劃撥款項(xiàng)至洪水保險(xiǎn)基金，對(duì)投保人的損失進(jìn)行賠償。日本的地震保險(xiǎn)是由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同運(yùn)營(yíng)的，是國(guó)家扶持的公益性保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)

向指定的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保洪水保險(xiǎn)后，商業(yè)保險(xiǎn)公司將所收取的保費(fèi)上交至洪水保險(xiǎn)基金。出現(xiàn)保險(xiǎn)合同所約定的自然災(zāi)害后，投保人的損失賠償由洪水保險(xiǎn)基金支付。其具體方式是由洪水保險(xiǎn)基金支付賠償款給商業(yè)保險(xiǎn)公司，投保人在商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取其損失賠償款。國(guó)家財(cái)政對(duì)洪水保險(xiǎn)基金進(jìn)行兜底，洪水保險(xiǎn)基金不足以按照合同賠償所有人的損失的情況下，國(guó)家財(cái)政負(fù)責(zé)劃撥款項(xiàng)至洪水保險(xiǎn)基金，對(duì)投保人的損失進(jìn)行賠償。日本的地震保險(xiǎn)也是公益性保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)基金由日本地震再保險(xiǎn)株式會(huì)社管理。運(yùn)作模

需醫(yī)療同商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的合作情況我院國(guó)際醫(yī)療部是最早同商業(yè)保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系的公立醫(yī)院特需醫(yī)療部門，吸引并積累了大量持商業(yè)保險(xiǎn)的駐京外籍人士和國(guó)內(nèi)企業(yè)高層管理者等高端客戶，奠定了我院長(zhǎng)久以來(lái)在公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中領(lǐng)軍者的地位。1.1 什么是商業(yè)保險(xiǎn)所謂商業(yè)保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)。它不僅在保障范圍和保障水平上更為充足，可以提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，而且在

織經(jīng)辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦、各類醫(yī)療疾病保險(xiǎn)基金會(huì)經(jīng)辦，以及政府機(jī)制直接經(jīng)辦等多種形式，主要國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦情況詳見(jiàn)表1。鑒于非盈利性民間組織、各類醫(yī)療疾病基金會(huì)與商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的原則與運(yùn)作方式基本類似，本文將其統(tǒng)稱商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。為此，本文將社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦模式定義為兩類，即政府授權(quán)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，政府設(shè)立、政府機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦。1.1.1 政府授權(quán)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦在這種經(jīng)辦模式下，政府的職責(zé)是在法律框架下，規(guī)劃、規(guī)范和監(jiān)

化建設(shè) 商業(yè)保險(xiǎn)公司中圖分類號(hào):R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1673-8209(2009)5-0038-021 湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)現(xiàn)狀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。湖北省是農(nóng)業(yè)大省,也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的重點(diǎn)區(qū)域。目前湖北省新農(nóng)合制度已經(jīng)基本建立,覆蓋面以較快速度增長(zhǎng)。2008年,湖北省有農(nóng)業(yè)人口的95個(gè)縣(市、區(qū))都已開(kāi)展新農(nóng)合工作,實(shí)現(xiàn)

取了引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的辦法，并進(jìn)行了實(shí)踐；商業(yè)保險(xiǎn)公司介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以有效地解決這些問(wèn)題，但其介入本身確存在諸多問(wèn)題；本文將對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行分析并提出相關(guān)的對(duì)策。[關(guān)鍵詞]商業(yè)保險(xiǎn)公司 新型農(nóng)村合作醫(yī)療作者簡(jiǎn)介：李沛露，男，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)專業(yè)碩士研究生。自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，覆蓋面不斷增加，保障人口顯著增加，籌資和保障水平也有較大提高。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心的數(shù)據(jù)，截至2008年9月底，全國(guó)開(kāi)