侯一鳴，郭 崢，卞國本

（1.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040）

小兒泄瀉是兒科中僅次于呼吸道感染的常見病、多發(fā)病[1]，臨床以大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄或如水樣為主要特征。本病治療及時常預(yù)后良好，若遷延失治或久泄不止容易產(chǎn)生危重變證，嚴重影響患兒健康。中醫(yī)通過整體辨證施治在治療小兒泄瀉方面具有顯著優(yōu)勢，以“脾健不在補貴在運”思想為指導(dǎo)原則治療小兒泄瀉可取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 “脾健不在補貴在運”之義

江育仁教授于20世紀70年代提出了“脾健不在補貴在運”的理論觀點，該理論在充分認識小兒脾胃生理病理特點基礎(chǔ)上，針對疾病特點進行立法，高度概括了小兒脾系疾病的治療原則，對兒科臨床具有重要的指導(dǎo)意義，但其深刻內(nèi)涵仍需進一步挖掘，尤其是在指導(dǎo)小兒脾系疾病治療方面。

1.1 小兒脾常不足非脾虛

“脾健不在補貴在運”是基于小兒脾常不足的生理特點所提出的。小兒臟腑嬌嫩，處于“幼稚”“未壯”的生長發(fā)育階段，而脾胃功能不完善尤為突出，故用“脾常不足”概括脾之生理特性。然脾常不足并非脾虛之意，《小兒藥證直訣》《幼科發(fā)揮》《育嬰家秘》等兒科著作對小兒脾胃均有詳細論述，皆以“未全”“未壯”“不足”形容，很少用“虛”字。脾常不足是對小兒先天體質(zhì)特點的高度概括，其重點突出的是小兒五臟六腑發(fā)育不完全，脾之生理功能未臻完善，此不足是脾之形態(tài)與生理功能的相對不足，而小兒這種“脾常不足”的狀態(tài)又是造成脾胃失調(diào)、產(chǎn)生疾病病理狀態(tài)的內(nèi)在因素。小兒脾虛多在脾常不足的先天基礎(chǔ)上影響后天，如久病遷延失治、用藥損傷脾胃、他病及脾皆可導(dǎo)致脾虛。區(qū)分辨別脾常不足與脾虛之意，對于理解脾之生理病理特點以及臨床運用治脾之法均有重要意義。

1.2 運與補

運脾與補脾并非相互獨立，運脾應(yīng)包含補脾之法。運脾法是以恢復(fù)脾之正常運化功能為立法原則[2]，其目的在于通過采取相應(yīng)治法使脾升胃降、脾健胃納、生化正常。故運脾法并非單指某一具體治法，而應(yīng)屬八法之“和法”范疇[3]。小兒補脾法是基于運脾原則的一種治法，通過益氣溫陽扶正，補小兒脾胃之虛，使脾胃恢復(fù)正常的運化功能，從而治療及預(yù)防疾病。臨床在運用補脾藥物的同時常加入具有運脾功效的藥物，具有補中寓消，消中寓補之義，補脾之意在于脾運，充分體現(xiàn)了以恢復(fù)脾胃運化功能的治療原則。

1.3 運脾為小兒脾胃疾病治療之法則

臨床小兒脾胃疾病多以脾失健運、升降失常為病機關(guān)鍵，如脾胃運化失司，氣機升降失調(diào)，濁氣上逆則發(fā)生嘔吐；脾胃腸腑氣機壅滯，不通則痛而發(fā)為腹痛；脾困濕盛，運化失職，水谷清濁不分，混雜而下則發(fā)為泄瀉。以上諸病皆因脾胃失運所致，故治療中要以“脾健貴在運”為指導(dǎo)思想，根據(jù)脾胃病具體病因病機特點，采取相應(yīng)的治療方法，以達到脾健得運的目的。運脾法中涵蓋眾多具體治法，如消食運脾、理氣運脾、芳香醒脾、溫陽運脾、益氣健脾等[4]。

2 小兒泄瀉臨床特征及病因病機

泄瀉是嬰幼兒時期最易發(fā)生的疾病之一，臨床以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主要特征[5]。本病若能得到及時有效的治療，常預(yù)后良好，較少出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥；若病情遷延不愈或者暴泄不止，可影響兒童生長發(fā)育，嚴重者可危及生命[6]。其發(fā)生的原因有內(nèi)外之分[7]，外因可由外感六淫邪氣，以濕邪為主，兼夾風、寒、暑、熱等病邪，濕熱合邪發(fā)病最為常見。內(nèi)因則由于小兒脾常不足，運化功能尚未健全，若調(diào)護不當，乳哺失宜，飲食不潔或不節(jié)，均易損傷脾胃，發(fā)生泄瀉?；蛴尚核伢w脾虛，久病遷延，脾損及腎，造成脾腎陽虛導(dǎo)致虛寒性泄瀉。泄瀉之病機關(guān)鍵在于脾胃的運化功能失調(diào)。脾主運化，胃主受納，脾胃健運則水濕自去，故有無濕不成泄，濕多則成五泄之說[8]。濕邪是本病重要的病理因素[9]，由于脾胃運化功能失常，導(dǎo)致水液輸布不利，濕邪下注，而濕邪亦會困阻脾胃，加重脾胃運化功能障礙，使?jié)裥坝⑵p愈重。故泄瀉治療重在祛除濕邪，而治濕之要在于健運脾胃，恢復(fù)運化之功能，使?jié)裥盁o所生則泄瀉自止。

3 宗運脾之法治療小兒泄瀉

小兒泄瀉臨床常見風寒瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉四種證型，無論外感或是內(nèi)傷，皆以脾失健運，水濕下注為核心，故治本以運脾為旨，治標以祛邪、消除病因具體辨證施治，依據(jù)證型分別治以疏邪運脾、清化運脾、消食運脾、益氣運脾。

3.1 風寒瀉——疏邪運脾

小兒臟腑嬌嫩，腠理未固，衛(wèi)外能力低下，尤易外感風寒邪氣而致瀉。風寒之邪外襲，內(nèi)犯脾土，脾胃無力運化水谷，寒濕困遏脾陽，清濁混雜而下[10]。臨床多以大便清稀，多泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征，常伴有鼻塞、流涕、發(fā)熱等肺衛(wèi)表證。治療當以治脾恢復(fù)其健運為本，祛散風寒邪氣以除發(fā)病之因。常用藿香正氣散加減治療以奏疏風散寒，化濕運脾之功。方中藿香、紫蘇葉、白芷、生姜性味辛溫可解在表之風寒，又多芳香以化在里之濕濁；半夏、陳皮、蒼術(shù)、大腹皮運脾化濕，調(diào)暢氣機，配伍茯苓、甘草、大棗以健脾和胃，諸藥合用，以驅(qū)散風寒外邪治其標，以運脾化濕恢復(fù)其本，標本兼顧，則脾胃安和，泄瀉自止。

3.2 濕熱瀉——清化運脾

濕熱瀉是臨床常見的證型之一。小兒脾常不足，若后天喂養(yǎng)失宜，內(nèi)外因相合極易損傷脾胃，脾傷則運化功能失健，水濕內(nèi)生；小兒純陽之體，且當今小兒多恣食肥甘厚膩之品，起居養(yǎng)護過溫，多偏于濕熱體質(zhì)，故患病最易從陽化熱；小兒易感外邪，客邪與體內(nèi)濕熱相引而發(fā)為濕熱瀉[11]。濕熱之邪相互膠著，熱蒸則濕動，濕遏則熱伏，病勢纏綿難愈[12]，單用清熱利濕之法則效力薄弱，治療當以清化散其熱，運脾以化其濕，使?jié)駸嶂胺窒?。方用葛根芩連湯合溫膽湯加減治療。葛根芩連湯為《傷寒論》中治濕熱瀉名方，方用葛根、黃連、黃芩、甘草四味清熱止利，表里雙解，功專力效。然慮其專注苦寒清利，而少運、消之法，不符合小兒脾之特性與“脾健貴在運”的思想，故合用溫膽湯治療，以溫膽湯之分消走泄運化濕熱之邪[13]，用半夏、陳皮、枳實等增強脾運，引濕邪以出路，脾健則無生濕生痰之源。

3.3 傷食瀉——消食運脾

小兒傷食瀉的發(fā)病率僅次于濕熱瀉[14]，飲食失宜是誘發(fā)傷食瀉的主要因素。小兒脾胃功能尚未發(fā)育完善，運化水谷能力薄弱，加之小兒不知饑飽，飲食不知自節(jié)，喂養(yǎng)調(diào)護稍有不當或者飲食不潔即可損傷脾胃，發(fā)為傷食瀉。臨床以大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，脘腹脹痛為特征。傷食致瀉起因為傷于飲食，而究其病機關(guān)鍵在于脾胃運化功能失常，故治療當以健脾運脾為本，消食化滯為標，臨床常用保和丸合健脾丸加減運用。保和丸出自《丹溪心法》，具有消食化滯之功，善消一切飲食積滯，為治療傷食之要方。但本方以消導(dǎo)為主，作用平和，健脾運化之力較弱，故需要配伍健脾丸以人參、白術(shù)之力增強其健運脾胃的作用。兩方相合可使脾運得健，食傷得化，運化正常則脾胃自和，氣機通暢則清升濁降，泄瀉自止。

3.4 脾虛瀉——益氣運脾

小兒先天稟賦虧虛，或由后天調(diào)護喂養(yǎng)不當、病傳藥害、久病遷延等導(dǎo)致脾胃受損，脾傷則運化失職，胃弱則腐熟無能，水谷清濁不分，混雜而下，形成脾虛瀉。本證病程較長，多于食后作瀉，大便稀溏，常伴有面色萎黃，形體消瘦，神疲肢倦等脾虛癥狀，以脾虛濕盛為核心病機[15]。脾虛則治以補虛為要，然單純補脾恐難恢復(fù)脾之健運，水濕難以祛除而瀉不止，故需合用運脾化濕之法，在脾氣得補的同時使脾運得健。臨床常以四君子湯合溫膽湯加減治療。四君子湯是益氣健脾之經(jīng)典方劑，全方用藥雖僅有四味，但配伍精當，專補小兒嬌弱之脾胃，且十分符合小兒“倡用輕靈”的用藥原則。配伍溫膽湯一方面取其分消走泄治濕之義，另一方面方中枳實、陳皮、半夏具有運脾理氣之效，能夠促進脾胃功能的恢復(fù)，同時以運化之性遏制諸多補藥滋膩礙滯之弊，使補而不滯，運化暢達。兩方結(jié)合虛實共調(diào)，標本兼顧，臨床療效顯著。