李俊英，郝景程，趙錦秀，唐 梅

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500)

膽石癥是肝膽外科的常見(jiàn)病之一，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石是其中的特殊類型，膽總管結(jié)石多好發(fā)于膽總管下段，較單純膽囊結(jié)石病情復(fù)雜，治療也較為棘手.手術(shù)是臨床治療膽石癥的主要方法，目前腹腔鏡手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，在膽石癥的治療中應(yīng)用廣泛[1].腹腔鏡手術(shù)處理膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石雖較為復(fù)雜，但對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小、痛苦輕，符合快速康復(fù)理念[2].

腹腔鏡膽囊切除(Laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrog- rade cholangiopancreatography，ERCP)是目前治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石比較常用的術(shù)式，但仍然不可避免地引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[3].LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)充分利用膽囊管這一自然腔道，其所造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小[4].本研究主要觀察LC與LCBDE一步法術(shù)式對(duì)老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者炎癥及免疫功能的影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自2019年6月—2022年4月收治的104例老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中，男48例，女56例，年齡60～83歲，平均(68.96±5.77)歲；將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表1.

表1 兩組一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲或者M(jìn)RCP明確診斷為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，且1 a內(nèi)至少發(fā)作1次以上；年齡60～85歲；均選擇手術(shù)治療；所有選取患者均自愿參加、配合本次研究，并均簽署研究知情協(xié)議書(shū).本次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(2021CYFYIRB-BA-37-01).

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌者；伴有急重癥膽囊炎、膽管炎、胰腺炎者；既往有上腹部手術(shù)史者；膽道空腸吻合導(dǎo)致解剖異常者；存在心、肝、腎功能障礙者；存在精神異常者.

1.2 方 法

對(duì)照組給予序貫二步法ERCP+LC治療.患者行全身麻醉，患者取平臥位，采用十二指腸鏡行十二指腸乳頭插管，注入泛影葡胺行 ERCP，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)、膽總管結(jié)石位置、大小、數(shù)量，沿十二指腸乳頭11點(diǎn)方向切開(kāi)括約肌，用取石網(wǎng)籃取石，結(jié)石體積較大者可碎石后取石；再用球囊導(dǎo)管清理膽道，留置鼻膽管引流；術(shù)后給予抑酸、止血、抑制胰酶分泌等藥物治療.術(shù)后2～5 d 行常規(guī)四孔法LC治療.

觀察組給予LC與LCBDE一步法治療.患者行全身麻醉，采用四孔法進(jìn)行LC操作，充分顯露、解剖膽囊三角，夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈，游離膽囊管至膽總管匯合處；經(jīng)膽囊管、膽總管入路探查，如發(fā)現(xiàn)膽囊管完全閉塞或結(jié)石嵌頓時(shí)行膽總管切開(kāi)入路探查；于膽囊管遠(yuǎn)端、距膽囊管匯入膽總管約5 mm處剪開(kāi)膽囊管前壁半圈，擴(kuò)張膽囊管；于膽囊管切開(kāi)處縫合1針作為牽引，引出牽引線，為膽道鏡提供縱向支撐；經(jīng)膽囊管插入膽道鏡完成膽總管探查、取石等操作；結(jié)石取凈后放置T型管引流，間斷縫合固定并切除膽囊.

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)患者的一般資料、并發(fā)癥情況，檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平、肝功能及免疫功能指標(biāo).

檢測(cè)方法：于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下上肢靜脈血標(biāo)本10 mL，分裝于3支真空采血管；1支經(jīng)離心機(jī)處理，3 000 r/min，10 min，取血清，再采用邁瑞RT-96A型酶標(biāo)儀檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)等炎癥因子水平水平(ELISA法試劑盒：上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；1支采用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)等肝功能指標(biāo)；1支采用Countstar Rigel流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)的一般資料

觀察組手術(shù)時(shí)間(126.14±13.32)min、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(21.03±3.77)h、排氣時(shí)間(25.04±3.64)h及總住院時(shí)間(11.23±2.07)d均短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量和取石成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表2.

表2 兩組患者手術(shù)的一般資料

2.2 兩組患者炎癥因子水平及肝功能指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者炎癥因子水平及肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d，兩組TNF-α、CRP、IL-6等炎癥因子水平水平及AST、ALT、TBIL等肝功能指標(biāo)較術(shù)前升高(P<0.05)，觀察組術(shù)后3 d炎癥因子水平水平低于對(duì)照組(P<0.05)；肝功能指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表3.

表3 兩組患者炎癥因子水平水平及肝功能指標(biāo)

2.3 兩組患者的免疫功能水平

術(shù)前，兩組患者免疫功能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后3 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較術(shù)前下降(P<0.05)；兩組患者術(shù)后3 d免疫功能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表4.

表4 兩組患者的免疫功能水平

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

觀察組患者術(shù)后膽道感染、急性胰腺炎、術(shù)后出血、膽瘺等累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(4/52)，明顯低于對(duì)照組的23.08%(12/52)(P<0.05).見(jiàn)表5.

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查[6]發(fā)現(xiàn)，膽石癥的發(fā)病率為10%～20%，大于70歲的老年人膽石癥發(fā)生率則高達(dá)30%.膽石癥的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，有研究[7]認(rèn)為，家族史、不良飲食習(xí)慣、糖尿病、妊娠、肥胖、過(guò)瘦等均與膽石癥的發(fā)生有關(guān).膽總管結(jié)石可引起膽石性胰腺炎、膽管阻塞、膽管炎等病理改變，因此，在確診后應(yīng)接受手術(shù)治療.傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)清除結(jié)石的效果好，但其創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，從而影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8].近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證范圍也逐漸擴(kuò)大.ERCP+LC是目前治療老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的常用方法，通過(guò)分階段治療徹底清除結(jié)石.但術(shù)中操作可對(duì)十二指腸乳頭、胰管等造成機(jī)械刺激，手術(shù)創(chuàng)傷仍較大.另外，患者需要接受兩次手術(shù)，對(duì)患者造成額外損傷[9].

王校紅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，LC聯(lián)合LCBDE治療對(duì)老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果較好，可有效減輕患者疼痛和炎癥反應(yīng).本研究發(fā)現(xiàn)，采用LC+LCBDE一步法治療的患者手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及總住院時(shí)間均短于采用序貫二步法ERCP+LC治療者(P<0.05)；術(shù)后膽道感染、急性胰腺炎、術(shù)后出血、膽瘺等累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用序貫二步法ERCP+LC治療者(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量和取石成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).這一結(jié)果提示，LC與LCBDE一步法和序貫二步法LC+ERCPE兩種術(shù)式治療老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的療效相近，而LC與LCBDE一步法術(shù)后并發(fā)癥更少，更有利于術(shù)后恢復(fù).主要原因是由于LC+ERCP一步法治療時(shí)經(jīng)膽囊管插入膽道鏡完成膽總管探查、取石等操作，減少對(duì)十二指腸乳頭的刺激，可一次性完成取凈膽管結(jié)石、切除膽囊，并保留Oddi括約肌的完整性，也避免了因放置T管而引起膽漏、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11].

膽石癥以及手術(shù)操作均可引起患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，CRP是敏感的炎癥指標(biāo)，炎性疾病、創(chuàng)傷、感染等均可導(dǎo)致CRP升高[12].TNF-α是一種前炎性因子，可刺激單核巨噬細(xì)胞釋放IL-6，引起炎癥擴(kuò)大[13].手術(shù)還可對(duì)肝臟造成一過(guò)性損傷，導(dǎo)致AST、ALT、TBIL等肝功能指標(biāo)升高.本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，采用LC+LCBDE一步法治療者TNF-α、CRP、IL-6等炎癥因子水平及AST、ALT、TBIL等肝功能指標(biāo)均低于采用序貫二步法ERCP+LC治療者(P<0.05).上述結(jié)果提示，LC與LCBDE一步法治療老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的創(chuàng)傷更小，可更好地減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)肝功能.LC+LCBDE一步法治療時(shí)通過(guò)膽道鏡可清楚地探查膽道解剖、結(jié)石部位、大小、數(shù)量，避免術(shù)中損傷膽道，并能解除膽道壓力、減輕十二指腸乳頭水腫，從而減輕炎癥反應(yīng)和肝臟損傷程度[14].

手術(shù)創(chuàng)傷能引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)能引起免疫功能下降.T細(xì)胞亞群是人體關(guān)鍵的免疫細(xì)胞，CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞在維持免疫自穩(wěn)方面具有重要作用，是介導(dǎo)細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞.CD4+/CD8+比值是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)[15].本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，采用LC+LCBDE一步法治療者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+低于采用序貫二步法ERCP+LC治療者(P<0.05).這一結(jié)果提示，LC+LCBDE一步法治療時(shí)對(duì)患者免疫功能的影響更小.

綜上所述，在同樣適應(yīng)證下，LC與LCBDE一步法對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)略輕，術(shù)后恢復(fù)快，且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用.