伏 彤，陳治龍，李清華

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

目前，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被檢出，甲狀腺癌的發(fā)病率也在逐年上升[1-3].甲狀腺結(jié)節(jié)是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞異常生長而形成的，良性結(jié)節(jié)比較小時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)早期由于未侵及周圍氣管、神經(jīng)，未壓迫食道，一般也無特征性臨床表現(xiàn)，因此，通過早期檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷是我們臨床工作的重中之重.近幾年，影像學(xué)檢查手段不斷得到完善，為臨床診斷工作提供了諸多便利，對(duì)疾病診治方案的選擇具有不可或缺的作用.超聲影像診斷具有無創(chuàng)傷性、可反復(fù)操作、無電離輻射、價(jià)格低廉、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中得到廣泛應(yīng)用.研究[1-3]表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在彩色多普勒超聲檢查下并非沒有特征，回聲較低、縱橫比﹥1、形態(tài)欠規(guī)則、結(jié)節(jié)邊緣欠清晰等均為甲狀腺癌的特點(diǎn).鈣化灶目前也被認(rèn)為是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)高風(fēng)險(xiǎn)的重要特征，但鈣化灶形態(tài)不同，對(duì)于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷是否有差異，有待進(jìn)一步研究.本研究以結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶直徑2 mm為界限進(jìn)行分組，其中對(duì)照組患者鈣化灶為斑片形狀、弧狀或不規(guī)則形狀的粗大鈣化(最小直徑>2 mm)；觀察組患者鈣化灶為細(xì)砂樣、顆粒狀、點(diǎn)樣等形狀的細(xì)小鈣化(最大直徑≤2 mm).將術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算兩組超聲下結(jié)節(jié)鈣化對(duì)于甲狀腺癌診斷的靈敏度、特異度，探討結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及粗鈣化對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)早期診斷的價(jià)值及后續(xù)治療方案的選擇.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月—2021年12月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的53例甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部含有鈣化灶的患者為研究對(duì)象，所有患者均行彩色多普勒超聲檢查、病理檢查，以超聲下結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化灶直徑2 mm為界進(jìn)行分組，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶最小直徑>2 mm為對(duì)照組(粗鈣化)；結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化最大直徑≤2 mm為觀察組(微鈣化).對(duì)照組患者30例，男1例，女29例；年齡 30～67歲，平均(49.81±9.27)歲；觀察組23例患者中男3例，女20例；年齡34～71歲，平均(52.65±10.93)歲.兩組患者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即性別(P=0.33>0.05)、年齡(P=0.64>0.05)與甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化形態(tài)無關(guān)，兩組具有可比性.

納入標(biāo)準(zhǔn)：均有鈣化結(jié)節(jié)；患者行甲狀腺手術(shù)，且有術(shù)后病理結(jié)果；年齡18～75歲；患者知情，且自愿同意參與研究.

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全者；伴有其他系統(tǒng)惡性疾病者；患有精神系統(tǒng)疾病或心理疾病者；臨床資料不全者[4].

1.2 方 法

所有患者均行彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果證實(shí)結(jié)節(jié)伴有鈣化，且行手術(shù)治療，均有術(shù)后病理結(jié)果作為支持.所有患者檢查體位一致，取仰臥位，在患者肩部下方放置枕頭并略抬起約3 cm，以達(dá)到頸部過伸位，充分暴露檢查部位.

為排除設(shè)備等無關(guān)因素影響，所有患者均使用同一超聲設(shè)備(邁瑞M7 Series彩色多普勒).行常規(guī)甲狀腺彩超檢查，先橫切，測(cè)量甲狀腺峽部及雙側(cè)腺葉的大小，再從橫切面仔細(xì)觀察雙側(cè)甲狀腺腺體及峽部是否有甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺實(shí)質(zhì)改變；再將探頭縱切，觀察雙側(cè)腺體長軸切面，多角度斜切后記錄結(jié)節(jié)的數(shù)目及位置、測(cè)量結(jié)節(jié)的大小，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、結(jié)節(jié)界限是否清楚、形態(tài)是否規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)部有無強(qiáng)回聲鈣化灶、結(jié)節(jié)內(nèi)部血運(yùn)情況、結(jié)節(jié)與周圍組織關(guān)系、是否同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)異常腫大等[5-6].

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理回報(bào)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值，明確鈣化在甲狀腺癌中的診斷價(jià)值；再通過計(jì)算粗鈣化和細(xì)鈣化分別在甲狀腺癌中檢出率情況，進(jìn)一步分析鈣化形態(tài)對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷意義.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn).以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 超聲下結(jié)節(jié)鈣化對(duì)甲狀腺癌診斷的靈敏度、特異度

53例患者真陽性21例，真陰性12例，假陽性2例，假陰性18例，超聲下結(jié)節(jié)鈣化對(duì)于甲狀腺癌診斷的靈敏度為53.85%(21/39)，特異度為85.71%(12/14)，陽性預(yù)測(cè)值為91.30%(21/23)，陰性預(yù)測(cè)值為40.00%(12/30).

2.2 不同鈣化結(jié)節(jié)的病理學(xué)結(jié)果

對(duì)照組惡性甲狀腺結(jié)節(jié)18例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)12例；觀察組惡性甲狀腺結(jié)節(jié)21例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)2例.粗鈣化對(duì)于甲狀腺癌的檢出率為60.0%，微鈣化對(duì)于甲狀腺癌的檢出率為91.3%.本研究結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)鈣化灶對(duì)于甲狀腺癌的診斷更有意義.見表1.

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后病理結(jié)果

3 討 論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，甲狀腺結(jié)節(jié)是一種與遺傳、激素、碘攝入異常等因素相關(guān)的發(fā)病率較高的內(nèi)分泌疾病，而甲狀腺癌雖然相較于其他系統(tǒng)惡性疾病惰性較強(qiáng)、發(fā)展速度較慢，但近幾年的數(shù)據(jù)表明，甲狀腺癌已是位居頭頸部發(fā)病率最高的惡性疾病[7-8].甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)一般較隱匿，但當(dāng)其腫塊較大或者發(fā)展為甲狀腺癌時(shí)，可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)受累、交感神經(jīng)受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，危及患者生命.作為發(fā)病率不斷增長且發(fā)病年齡年輕化的惡性疾病，早發(fā)現(xiàn)是臨床工作的重中之重.甲狀腺癌首選的檢查項(xiàng)目為甲狀腺彩色多普勒超聲檢查、頸部CT及核素掃描，因其具有無創(chuàng)、無痛、方便、直觀、價(jià)廉等諸多優(yōu)點(diǎn)易被患者接受和選擇[9].隨著彩色多普勒超聲檢查設(shè)備的逐步更新，技術(shù)的不斷完善，其成像更加清晰，檢查的準(zhǔn)確性也有所提升，所以甲狀腺彩色多普勒超聲檢查對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的早期診斷及甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的初步判斷具有指導(dǎo)意義.

本研究通過甲狀腺彩色多普勒超聲檢查及對(duì)超聲下結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)進(jìn)行分析，以此提高甲狀腺癌的檢出率，進(jìn)而真正做到早發(fā)現(xiàn)、早治療.相關(guān)研究[10]表明，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲影像下多呈低回聲影，邊界欠清晰，形狀欠規(guī)則，縱橫比>1，結(jié)節(jié)內(nèi)部血運(yùn)豐富，結(jié)節(jié)內(nèi)有高回聲鈣化影.臨床上根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、位置、邊界、回聲等相關(guān)信息對(duì)可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行篩選，難免會(huì)受彩色多普勒超聲儀器分辨率等因素影響，存在一定的差異性，但鈣化在超聲影像中表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，與等回聲的正常甲狀腺腺葉或者低回聲的結(jié)節(jié)形成鮮明對(duì)比.由此，本研究通過對(duì)53例患者的臨床資料進(jìn)行分析，我們計(jì)算出甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化形態(tài)對(duì)于甲狀腺癌診斷的特異度為85.71%，陽性預(yù)測(cè)值為91.30%，陰性預(yù)測(cè)值為40.00%，誤診率為14.29%.彭貴平等[5]在相關(guān)研究中認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的超聲影像特征在甲狀腺癌診斷中具有較高價(jià)值，與本研究結(jié)果相符.所以，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)部有鈣化時(shí)超聲圖像能夠很清晰地表現(xiàn)出來，根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化灶的大小來輔助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)在臨床上具有可行性.

本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化灶在年齡(P=0.64>0.05)和性別(P=0.33>0.05)中不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.目前，諸多研究[6-8]證實(shí)甲狀腺癌更好發(fā)于女性，因?yàn)榇萍に乜赏ㄟ^刺激甲狀腺癌細(xì)胞周期蛋白的過度表達(dá)影響細(xì)胞周期、誘發(fā)凋亡，進(jìn)而正向促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)生.本研究認(rèn)為鈣化形態(tài)是與年齡、性別等基礎(chǔ)因素?zé)o關(guān)的獨(dú)立研究對(duì)象.

鈣化并不是甲狀腺癌的獨(dú)有征象，也可見于良性結(jié)節(jié)中.但是不同的鈣化形態(tài)對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率的影響是有顯著差異的.本研究發(fā)現(xiàn)微鈣化(91.3%)較粗鈣化(60.0%)常見于甲狀腺惡性腫瘤中(P<0.05).有研究[6]指出，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)均存在鈣化現(xiàn)象，并且以微鈣化最為常見(82.50%)，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者當(dāng)中，粗鈣化患者占95.00%，與本研究結(jié)果相符.結(jié)節(jié)鈣化是由于新生毛細(xì)血管、甲狀腺上皮細(xì)胞過度增生，不規(guī)則的鈣鹽長時(shí)間沉積，又不斷被增生的細(xì)胞環(huán)繞、影響，進(jìn)而形成碳酸鹽或磷酸鹽等成分沉積.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)由于癌細(xì)胞的生長特點(diǎn)，會(huì)迅速增殖分裂，爭奪正常細(xì)胞的養(yǎng)分及血液，導(dǎo)致正常細(xì)胞缺血，甲狀腺內(nèi)部部分組織血運(yùn)欠佳、壞死、變形；惡性結(jié)節(jié)也會(huì)不斷分泌諸如黏多糖、糖蛋白等鈣化物質(zhì)，加上癌灶中分布大量的乳頭分支，會(huì)加速鈣鹽沉積，發(fā)生局部組織壞死，形成鈣化形態(tài)[6].因此，不同大小、形狀的鈣化對(duì)于甲狀腺癌的診斷具有指導(dǎo)意義.

綜上所述，彩色多普勒超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部存在鈣化一般提示結(jié)節(jié)可能為惡性；微鈣化(鈣化灶最大直徑≤2 mm)相較于粗鈣化(鈣化灶最小直徑>2 mm)提示甲狀腺癌可能性更大.根據(jù)鈣化形態(tài)鑒別診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)和甲狀腺良性結(jié)節(jié)有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于臨床醫(yī)生后期診療方案的選擇，可提高患者生存期，改善遠(yuǎn)期預(yù)后.