宮頸癌早期篩查方法的研究進(jìn)展

周艷娟

（廣西灌陽(yáng)縣人民醫(yī)院，廣西 桂林，541600）

近年來(lái)，宮頸癌（cervical carcinoma，CC）發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中，僅次于乳腺癌，且占據(jù)第二。特別在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，且缺乏CC 篩查方案的發(fā)展中國(guó)，其發(fā)病率更高[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療水平逐漸完善，加之CC 篩查工作全面普及，使CC 發(fā)病率有所降低，但每年仍具有13.7 萬(wàn)新發(fā)病例，并以2%—3%的速度上升，且逐年呈年輕化趨勢(shì)[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CC 的產(chǎn)生主要與宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）存在密切聯(lián)系，使其形成早期癌-浸潤(rùn)癌的一個(gè)由量變至質(zhì)變的過(guò)程，該過(guò)程通常需8—10 年時(shí)間，因此提示CC的產(chǎn)生過(guò)程，具有一個(gè)較長(zhǎng)、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變階段，故對(duì)該類癌前病變實(shí)施早期篩查顯得十分關(guān)鍵，進(jìn)而取得最佳防治CC效果[3]。因此本文對(duì)CC 早期篩查方法作一綜述，現(xiàn)詳細(xì)如下：

1 宮頸刮片

最常見(jiàn)細(xì)胞學(xué)篩查手段，以刮取宮頸表面細(xì)胞最為多見(jiàn)，且以巴氏分級(jí)作為結(jié)果的評(píng)估。該技術(shù)憑借著簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)勢(shì)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，若觀察到異常細(xì)胞，其診斷特異度可達(dá)到97%—100%，但其敏感性較低，約為49%[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)位于頸管內(nèi)病變時(shí)，取得真正病灶難度系數(shù)較大，使其假陰性率可達(dá)到50.5%，進(jìn)而極易增加漏診率，加之宮頸刮片只能評(píng)估疾病的性質(zhì)，無(wú)法掌握其病變位置[5]。雖宮頸刮片存在以上缺陷，但具有實(shí)用性高、操作簡(jiǎn)便、成本低等優(yōu)勢(shì)，在經(jīng)濟(jì)水平有限的地區(qū)，仍具有顯著價(jià)值[6]。

2 液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）

隨著細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)不斷完善，TCT 在上世紀(jì)90 年代，逐漸實(shí)施CC 的篩查。TCT 屬于一類將收集于宮頸外口、宮頸管的脫落細(xì)胞保存于液體中，利用計(jì)算機(jī)操控的精密過(guò)濾膜，將細(xì)胞均勻分散于載玻片上，制成清晰涂片的技術(shù)[7]。TCT 可用細(xì)胞形態(tài)特征實(shí)施判斷，其細(xì)胞學(xué)分類方法選擇2001 年國(guó)際癌癥協(xié)同（NCI）推薦的新TBS 分類表現(xiàn)[8]。TCT 的產(chǎn)生可直接強(qiáng)化細(xì)胞涂片效率，促進(jìn)閱讀速度上升，縮短篩查時(shí)間。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于TCT 收到設(shè)備、費(fèi)用的限制，現(xiàn)階段該技術(shù)只能在發(fā)到國(guó)家和城市替代宮頸刮片，作為CC 篩查的首選[9]。

3 人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測(cè)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，HPV 感染屬于造成宮頸前病變，發(fā)展至宮頸上皮內(nèi)瘤病變（CIN）和CC 的關(guān)鍵病因，同時(shí)也是CC 初篩的常用方案[10]?，F(xiàn)階段，發(fā)現(xiàn)150 多類HPV 亞型，且具有40 于種與宮頸各級(jí)疾病有關(guān)，依據(jù)其致癌性，可歸納為高危型（HR-HPV）、低危型（LR-HPV）[11]。CIN 及以下病變與LR-HPV感染存在一定聯(lián)系，而高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變、CC 與HR-HPV的高負(fù)荷存在密切聯(lián)系[12]。研究發(fā)現(xiàn)，不同亞型HPV 感染的致病性、后果性存在一定差異，其可誘發(fā)CC 的高危型HPV 具有13 類，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，其中宮頸鱗癌大部分可歸納為HPV16 感染，而宮頸腺癌以HPV18 感染最為多見(jiàn)[13]?，F(xiàn)階段，HPV 的檢查方案具有多類，如原為雜交法、細(xì)胞學(xué)法、斑點(diǎn)印跡法、分子雜交捕獲二代（HCII），熒光基因片段長(zhǎng)短尚未一致，導(dǎo)致靈敏度也存在較大差異[14]。其中HCII 屬于現(xiàn)階段臨床實(shí)施較為廣泛的一類檢查手段，其主要將核酸信號(hào)逐漸增加，隨后通過(guò)化學(xué)發(fā)光信號(hào)，實(shí)施檢測(cè)HPV，該技術(shù)具有較高敏感性及特異性，其能夠用于定量檢測(cè)，且尚無(wú)放射性，適合應(yīng)用于CC 的篩查。同時(shí)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，具有諸多導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)，其聯(lián)合了導(dǎo)流雜交和基因芯片技術(shù)的特點(diǎn)，可同時(shí)對(duì)21 中HPV 基因型實(shí)施快速分型，且能夠評(píng)估出諸多感染、持續(xù)感染以及再次感染，該方案的產(chǎn)生，能夠輔助宮頸病變的臨床診斷、治療及隨訪，也是一項(xiàng)較為理想的檢測(cè)技術(shù)[15]。

4 陰道鏡檢查

陰道鏡已在臨床得到廣泛應(yīng)用，其屬于一類內(nèi)窺鏡，通過(guò)放大技術(shù)，能夠?qū)⒉∽儾糠址糯笾?—40 倍，反映宮頸和下生殖道肉眼難以察覺(jué)的微小病變，且可準(zhǔn)確定位其病變部位，與單純細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行比較，具有更高的敏感性及診斷符合率，特別對(duì)診斷臨床上無(wú)癥狀的早期CC 比較意義具有更大[16]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡技術(shù)也存在一定缺陷，如檢查期間無(wú)法判斷頸管內(nèi)的病變，且受檢查者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的限制，存在一定主觀性，陰道鏡對(duì)底度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINI）的特異性、敏感性欠佳，極易導(dǎo)致漏診或過(guò)度診斷發(fā)生，該類狀況下需結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查或組織病理檢查，必要時(shí)實(shí)施宮頸管搔刮術(shù)，全面通過(guò)CC 篩查三階梯：細(xì)胞學(xué)-陰道鏡-組織學(xué)，以強(qiáng)化病變檢出率，規(guī)避漏診率，使CC 獲得早發(fā)現(xiàn)早治療[17]。

5 分子細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)

熒光原位雜交（FISH）技術(shù)屬于一類新型分子細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)，其原理以已知的單鏈標(biāo)記核酸為核心，依據(jù)堿基互補(bǔ)配對(duì)為原則，與待檢樣本內(nèi)未知單鏈核酸進(jìn)行結(jié)合，而產(chǎn)生熒光顯微鏡下可檢測(cè)的熒光信號(hào)。熒光原位雜交檢測(cè)宮頸疾病屬于近年來(lái)發(fā)展的信心技術(shù)，其具有靈敏度高、直觀、快速等優(yōu)勢(shì)，有效彌補(bǔ)現(xiàn)階段CC 和癌前病變篩查的缺陷，可歸納為臨床宮頸疾病篩查的關(guān)鍵項(xiàng)目。

6 CC 篩查系統(tǒng)

CC 篩查系統(tǒng)屬于新型檢測(cè)項(xiàng)目之一，其主要通過(guò)光電特性，利用探頭輕觸宮頸表面，以低強(qiáng)度的電和光探查宮頸，直接找出宮頸組織內(nèi)病變細(xì)胞，且能夠檢測(cè)出與癌前病變伴隨產(chǎn)生的血管異常增生，血液循環(huán)加快等基底層和副基底層的變化。相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CC 系統(tǒng)歸納為CC 及癌前病變的一類篩查方案，與基液基層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)相比較，其能夠有效提高敏感度，但兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。研究發(fā)現(xiàn)，CC 篩查系統(tǒng)憑借著無(wú)污染、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、無(wú)痛等優(yōu)勢(shì)，獲得諸多醫(yī)師認(rèn)可，其敏感性較高，假陰性率較低，且能夠規(guī)避因人為因素，而導(dǎo)致的誤差，進(jìn)而規(guī)避漏診率。假陰性率與TCT 相比較高，但尚未導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)度診斷[19]。作為一類新型CC 篩查方案，CC 篩查系統(tǒng)更加適合用于醫(yī)療水平相對(duì)較低、缺乏細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的地區(qū)。

7 小結(jié)

近年來(lái)，隨著CC 早期篩查技術(shù)不斷完善，其早期診斷率、治愈率也在隨之遞增。CC 的篩查方法+聯(lián)合使用，能夠有效彌補(bǔ)單一篩查方案的缺陷。現(xiàn)階段液基細(xì)胞學(xué)檢查配合DNA、HPV檢測(cè)，已成為CC 篩查的最佳方案，其特異度、靈敏度均較高，但其受到費(fèi)用昂貴等影響，僅適用于發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，各國(guó)家和地區(qū)需依據(jù)其實(shí)際狀況，采納適宜的篩查方案，進(jìn)一步完善CC 篩查手段，為早期診斷和治療CC 奠定重要指導(dǎo)及基礎(chǔ)。2021年7 月時(shí)間衛(wèi)生組織的篩查的新觀提出，若初步篩選試驗(yàn)為陽(yáng)性，則實(shí)施分診試驗(yàn)，但初步試驗(yàn)和分診試驗(yàn)均為陽(yáng)性時(shí)，則作出治療決定，同時(shí)檢測(cè)試驗(yàn)陽(yáng)性，可進(jìn)一步實(shí)施陰道鏡檢查、活檢以及組織病理學(xué)檢查，以實(shí)施診斷，以確定適宜治療方案。但陰道鏡檢查和活檢的實(shí)施可能具有一定挑戰(zhàn)性，故考慮不依賴于陰道鏡檢查可用性分診策略。