馬真 王躍強 張貴福 黃曦 楊智明 衛(wèi)娜 招云亮 楊劍兵

包皮過長是泌尿外科十分常見的疾病［1］，容易誘發(fā)早泄［2］、影響陰莖發(fā)育，甚至是陰莖癌的主要誘因，臨床上常規(guī)行包皮環(huán)切術進行治療［3］。目前，常用的手術方式包括一次性包皮商環(huán)法、一次性包皮環(huán)切吻合器法及傳統(tǒng)手術法［4-7］。本研究通過回顧性分析各種手術方式的優(yōu)缺點，為包皮環(huán)切手術方法的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年6月至2021年6月在本院泌尿外科行包皮環(huán)切術的患者960例，根據(jù)術式的不同分為環(huán)切器組、吻合器組和傳統(tǒng)方法組。環(huán)切器組578例，已婚 125例，未婚 453例；年齡4～50（14.35±2.18）歲；包莖 290例（生理性包莖215例、病理性包莖75例），包皮過長288例。吻合器組234例，已婚104例，未婚130例；年齡12～36（20.15±3.78）歲；全部為包皮過長。傳統(tǒng)方法組148例，已婚76例，未婚72例；年齡18～75（28.77±4.54）歲；生理性包莖47例，病理性包莖101例。生理性包莖、包皮過長患者均在術前行血常規(guī)、術前傳染病檢查，未見明顯異常。病理性包莖患者，若出現(xiàn)感染均在局部炎癥治愈后予以手術。

1.2 手術方法 （1）環(huán)切器組：采用新型一次性包皮環(huán)切器（注冊證號：皖械注準 20152090012；中國專利號：ZL 201020679757.5），通過專用測量尺測量陰莖非勃起狀態(tài)下的周長，選擇合適的型號?；颊呷∑脚P位，兒童無需備皮，進入青春期后均常規(guī)會陰區(qū)備皮。消毒鋪巾后，采用陰莖根部神經(jīng)阻滯進行麻醉。將內(nèi)環(huán)套在陰莖包皮上，用血管鉗保持“等邊三角形”分別夾住包皮緣，將包皮翻轉(zhuǎn)之后轉(zhuǎn)套住內(nèi)環(huán)，保留系帶約1 cm，其余部分保留約0.8 cm。遇到包皮外口狹窄或包莖難以翻轉(zhuǎn)的患者，可沿著陰莖背側(cè)作適當切開，同時用血管鉗鉗夾切口近端防止翻轉(zhuǎn)時撕裂包皮內(nèi)板和翻轉(zhuǎn)后包皮內(nèi)外板切緣移位。檢查平整后，將外環(huán)口壓入內(nèi)環(huán)上包皮，扣上第一齒，檢查保留的包皮內(nèi)板均勻?qū)ΨQ，平展無皺褶時扣上第二齒，用組織剪或刀片去掉多余包皮，在環(huán)切吻合器內(nèi)側(cè)殘段做多處減張切口，防下環(huán)后縮窄陰莖。術后7～10 d拆除包皮環(huán)切器。（2）吻合器組：采用一次性包皮吻合器（注冊證號：粵械注準20152091429；中國專利號：ZL201520634097.1），通過專用陰莖測量尺測量非勃起狀態(tài)下陰莖周長后選擇適中型號?；颊呷∑脚P位，備皮、消毒鋪巾以及麻醉方式同前法。用止血鉗固定過長的包皮，將鐘形龜頭座旋轉(zhuǎn)放入包皮內(nèi)。用扎帶（兒童須使用絲線）將過長包皮固定在拉桿上，放入環(huán)切器并固定，取下保險扣。雙手按壓手柄，同時完成包皮的切割和縫合。加壓包扎切口2～3 min，檢查無出血后用凡士林及紗布、彈力繃帶環(huán)形包扎切口，2 d后換藥，此后每2 d換藥1次。術后需休息30～40 min，觀察術口無出血，排尿正常才能離開。（3）傳統(tǒng)方法組：患者取平臥位，備皮，消毒鋪巾以及麻醉方式同前法。如患者有包皮口狹窄或包皮與陰莖頭黏連等情況，需用止血鉗擴大包皮口，用止血鉗分離黏連，直至陰莖頭與包皮內(nèi)板完全分開。用碘伏消毒液充分清潔包皮內(nèi)板及龜頭。用尖刀在包皮外板距冠狀溝緣遠端約0.5 cm處劃一切痕，以此作為環(huán)切切口，防止切除過多。用剪刀剪開包皮內(nèi)、外板，包皮內(nèi)板剪至距冠狀溝緣約0.8 cm處。將內(nèi)、外板對齊，隨后使陰莖皮膚向上退縮，暴露出血點使用電刀止血，用可吸收線先在包皮環(huán)形切口的左、右、腹、背側(cè)各縫合1針，每2針縫線之間再縫合3～4針。最后，用凡士林紗布環(huán)繞包皮切口處固定，紗布和彈力繃帶環(huán)形包扎，2 d后拆除紗布，根據(jù)術口愈合情況決定換藥次數(shù)。

2 結(jié)果

環(huán)切器組578例患者中，有3例因包莖時間過長，內(nèi)板與陰莖頭黏連嚴重，分離后剩余包皮過短，不能使用環(huán)切器改成傳統(tǒng)包皮環(huán)切術；其余575例均完成手術，手術時間6～25（12.87±4.18）min。術中無需結(jié)扎止血，無出血和血腫等發(fā)生。術后10 d拆除吻合器，10例患者因術后保護不當，致使商環(huán)脫落，術口出血較多，改行傳統(tǒng)環(huán)切術清創(chuàng)止血后縫合術口，其余568例患者帶環(huán)期間未見出血、血腫及傷口裂開。410例患者包皮內(nèi)板有輕度水腫，12例患者在拆環(huán)時傷口少量滲血，13例患者在拆環(huán)后有小部分傷口裂開，均無特殊處理自行愈合良好。10例患者因拆除吻合器后傷口感染愈合不良清創(chuàng)后行傳統(tǒng)環(huán)切術。10例患者因切除后包皮長度不滿意改行傳統(tǒng)手術。558例均外型美觀，術后統(tǒng)計完全恢復平均在1個月左右。

吻合器組234例患者中，均全部完成包皮吻合器手術，手術時間4～10（7.25±1.78）min。有102例患者系帶處出現(xiàn)不同滲血，其中63例加壓包扎后出血情況緩解，26例加壓包扎后仍有活動性出血，用可吸收線系帶處縫合1～3針后止血，10例術后立即出現(xiàn)血腫，拆開部分鈦釘后改用傳統(tǒng)術式縫合；3例術后1 d出現(xiàn)巨大血腫，完全拆除鈦釘后改用傳統(tǒng)術式縫合。231例患者中有4例出現(xiàn)鈦釘提早脫落，使用傳統(tǒng)術式清創(chuàng)縫合，5例術后三周鈦釘未脫落，4例拆除，1例形成異物包塊，行清創(chuàng)縫合，其余217例患者鈦釘均在12～15 d內(nèi)脫落，96例術后包皮水腫，1～3月內(nèi)完全消除，術后效果患者均滿意。

傳統(tǒng)組148例患者，內(nèi)板與陰莖頭均有不同程度黏連，病理性包莖101例中29例分離后無完整內(nèi)板，將殘余包皮固定于冠狀溝處。66例合并血管瘤、尖銳濕疣、蹼狀陰莖等，其余63例無特殊。手術時間30～75（47.56±3.74）min。術后定期2～3 d術口換藥，不需拆線，2例患者出現(xiàn)術后水腫，其余均未見術后血腫、傷口裂開情況，包皮龜頭無明顯水腫，病情特殊者輔以紅外線燈治療。1例患者術后1周內(nèi)未禁欲導致傷口開裂，再次行清創(chuàng)縫合。33例患者因病情特殊，外型尚可，其余外型美觀。術后統(tǒng)計完全恢復平均8 d。3種術式患者術后均有輕至中度疼痛，以夜間勃起時疼痛多見，服解熱鎮(zhèn)痛藥或雌激素可緩解。

3 討論

包皮過長和包莖是最常見的生殖器疾病，常需行包皮環(huán)切術，尤其是存在包莖者，由于包莖使陰莖頭長期不能外露，得不到充分清洗，冠狀溝內(nèi)會積聚大量垢物［8］，主要危害包括以下幾個方面：（1）在青春期，由于陰莖頭被包皮包住，陰莖的發(fā)育受到束縛，致使發(fā)育成熟后陰莖頭直徑小。成年后如發(fā)生包皮嵌頓包莖，嚴重者可導致龜頭壞死。（2）包皮內(nèi)豐富的皮脂腺產(chǎn)生大量的分泌物，包皮使分泌物不能排出，堆積成垢寄生很多致病菌，病菌侵犯尿道多造成尿路感染，繼而引發(fā)包皮炎、龜頭炎、尿道炎，還可增加生殖器疣病、皰疹等性疾病的感染率。（3）由于龜頭黏膜平常受到的刺激少，使得龜頭黏膜的神經(jīng)感覺過于敏感，性生活時龜頭與陰道摩擦一觸即泄，還會產(chǎn)生性生活痛等［9］。（4）由于炎癥等引起尿道口或前尿道狹窄影響尿液代謝，包皮內(nèi)病菌上行感染腎臟，長期將會損害到腎臟功能。（5）包皮垢是一種致癌物質(zhì)，亦是導致男性陰莖癌的因素之一，據(jù)調(diào)查85%～95%的陰莖癌患者存在包莖或包皮過長［10-12］。（6）男性的包皮垢（殘余尿液結(jié)晶）是女性患子宮頸癌的重要原因之一［13-14］。

從三種術式的術后統(tǒng)計結(jié)果來看，使用一次性包皮環(huán)切器、吻合器行包皮環(huán)切術具有以下優(yōu)點：（1）手術方式易于標準化，醫(yī)師易于掌握，單人即可完成；（2）操作簡便，手術時間短；（3）包皮切除范圍控制準確，保留的包皮內(nèi)板和外板勻稱、整齊，可以避免系帶切除過多；（4）術中無需結(jié)扎止血，無需縫合，一般不會出現(xiàn)血腫、出血等并發(fā)癥，術后疼痛較輕；（5）應用廣泛，成人以及兒童均可使用；（6）術后恢復整齊美觀，外觀滿意度高。環(huán)切器的缺點有以下幾個方面：（1）術后出現(xiàn)包皮龜頭水腫的可能性大；（2）環(huán)型號的選擇十分重要，選擇過小陰莖勃起后容易發(fā)生嵌頓，嚴重時血運不足造成陰莖壞死；選擇過大則會出現(xiàn)包皮無法套上內(nèi)環(huán)；（3）有的型號環(huán)較少，患者不能及時手術，需等待器材；（4）完全愈合時間長。吻合器的缺點則更為明顯，表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）一次性耗材較貴，大部分患者難以承擔費用；（2）術后陰莖體需加壓包扎，包扎過緊易出現(xiàn)龜頭缺血壞死，包扎過松則起不到止血效果，易出現(xiàn)血腫；（3）術后每2 d需換藥，增加患者就診時間；（4）1名醫(yī)生操作難度較大，難達到標準；（5）完全恢復周期為最長。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術具有以下優(yōu)點：（1）試用于任何情況下的包皮過長及包莖手術；（2）止血效果明確，遇到明確的出血血管能夠進行結(jié)扎；（3）費用低于其它手術方式；（4）完全愈合時間極短。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術的缺點有：（1）手術時間較長；（2）需至少2名醫(yī)生同時操作才能順利進行手術；（3）操作相對復雜，手術不熟練者容易造成留存包皮不對稱；（4）結(jié)扎線頭出現(xiàn)線結(jié)反應等并發(fā)癥，傷口切緣不整齊而影響美觀等。

綜上所述，使用一次性商環(huán)行包皮環(huán)切術因操作時間短，易于標準化，更符合目前醫(yī)院實際情況，水腫為其主要術后并發(fā)癥；吻合器術后并發(fā)癥發(fā)生率高，出血為其主要并發(fā)癥，除患者有特殊需求下并不推薦使用。對于較復雜的包莖患者，傳統(tǒng)方法始終是治療選擇的“金標準”。一些對完全愈合時間有要求的患者，在醫(yī)護人員充足的情況下，實施傳統(tǒng)手術對其術后愈合、康復十分有效。