李運(yùn)翠，唐 玲，胡海榮，彭 丹，綦文婧

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院感染熱病中心，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)鏡中心，北京，100078）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種慢性自身免疫性疾病，由多種因素導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能失衡［1-3］，伴隨著炎性反應(yīng)、血管及神經(jīng)受損等病理改變［4］，可損傷全身多個(gè)臟器、中樞及外周神經(jīng)［5］。SLE患者中發(fā)生外周神經(jīng)受損約占18%［6］，外周神經(jīng)受損中，7%～12.7%存在顱神經(jīng)受累［7］。SLE并發(fā)單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹在臨床極少見(jiàn)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是由多種病因引起眼瞼開(kāi)合異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或瞳孔受累等特征疾病，臨床表現(xiàn)為抬瞼乏力，眼瞼下垂及眼肌垂直、內(nèi)收、外展活動(dòng)受限，瞳孔對(duì)光反射消失等，嚴(yán)重影響患者視覺(jué)及生活質(zhì)量。本文總結(jié)1例SLE致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，70歲，因“左眼瞼下垂不能睜眼”于2021年6月2日至本院神經(jīng)內(nèi)科就診，入院給予肌肉注射腺苷鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，效果不明顯，2021年6月6日以“眼瞼下垂原因待查”轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科繼續(xù)治療。刻下征：神清，左側(cè)眼瞼下垂，瞼裂為0，雙側(cè)瞳孔直徑4 mm，對(duì)光反射靈敏，左眼球內(nèi)收、外展及垂直運(yùn)動(dòng)明顯減弱。?？撇轶w：雙膝、雙腕關(guān)節(jié)壓痛明顯伴輕度活動(dòng)障礙，Coombs試驗(yàn)陰性。舌淡，苔白膩，脈澀。既往有冠心病、陳舊腦梗塞（無(wú)后遺癥）、高血壓病史，均藥物控制穩(wěn)定。雙膝、雙腕關(guān)節(jié)疼痛1年余，未予特殊治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）＞140 mm/h，C-反應(yīng)蛋白（CRP）：27.1 mg/L，抗核抗體譜（ANA）：1：320-1：1 000均質(zhì)型，抗 SM（+）、抗SSA（+）、抗SSB（+）。關(guān)節(jié)超聲提示患者右膝關(guān)節(jié)滑膜增生伴關(guān)節(jié)腔積液。超聲檢查提示雙側(cè)胸腔積液、心包積液。頭顱MRI顯示為動(dòng)眼神經(jīng)增粗、異常強(qiáng)化。中醫(yī)診斷：瞼廢。西醫(yī)診斷：SLE顱神經(jīng)病變，不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。臨床給予免疫抑制劑及激素類(lèi)藥物治療1個(gè)月后，炎性因子水平有效控制，但眼瞼下垂癥狀改善不明顯。2021年7月12日責(zé)任護(hù)士開(kāi)始對(duì)患者開(kāi)展整體化個(gè)案管理，實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)、耳針及耳穴貼壓干預(yù)，7月16日查左眼瞼裂至3 mm，可自動(dòng)眨眼；聯(lián)合耳穴貼壓3次后，左眼瞼上抬，瞳孔、瞼裂恢復(fù)正常，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)自如，無(wú)視野缺損；7月18日出院回家，隨訪期間病情無(wú)反復(fù)；2021年8月12日眼科復(fù)診，左側(cè)瞳孔、瞼裂、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)與健側(cè)同水平，未見(jiàn)明顯異常。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估患者整體情況

個(gè)案管理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士通過(guò)對(duì)患者的觀察、病史、交流等方式整體評(píng)估患者身體、心理、家庭、文化等情況，并采用NIHSS量表，評(píng)估患者視野，評(píng)分為2分。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的評(píng)估情況并制定干預(yù)措施，解決護(hù)理問(wèn)題，以促進(jìn)患者健康。

2.2 護(hù)理干預(yù)

2.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù)

常規(guī)護(hù)理措施包括飲食、心理以及延續(xù)性護(hù)理。①飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，可進(jìn)食補(bǔ)益肝腎、健脾祛濕的食品，如山藥芝麻糊、薏米仁桃仁湯、黑木耳冬瓜紅棗湯，以調(diào)理脾胃，健脾祛濕、滋補(bǔ)肝腎精血。②心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，態(tài)度熱情，積極溝通，穩(wěn)定其情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。③延續(xù)性護(hù)理：患者出院1周、1個(gè)月，進(jìn)行電話隨訪、微信聯(lián)系，對(duì)患者進(jìn)行出院后的康復(fù)指導(dǎo)，囑其定期門(mén)診復(fù)診，促進(jìn)疾病愈后，防止疾病反復(fù)。

2.2.2 耳針聯(lián)合耳穴貼壓干預(yù)

2.2.2.1 耳針操作方法：①準(zhǔn)備：耳毫針（選用“環(huán)球牌”一次性使用無(wú)菌針灸針，規(guī)格0.25 mm×13 mm，生產(chǎn)企業(yè)：蘇州針灸用品有限公司）、探棒、安爾碘、棉簽、治療盤(pán)、利器桶。②評(píng)估：評(píng)估患者耳廓皮膚有無(wú)破損、炎癥以及治療依從性是否良好。③配穴：取穴定位參照《耳穴治療學(xué)》。取眼、肝、腎、脾、耳迷根至耳中、緣中至皮質(zhì)下、交感等穴，右手持探棒，尋找相應(yīng)穴位的敏感點(diǎn)。④消毒：順序自上而下、由內(nèi)而外、從前往后，雙耳嚴(yán)格安爾碘消毒2遍，取坐位。⑤操作手法：相應(yīng)部位取穴眼，斜刺手法；得氣后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，囑患者配合，即當(dāng)患者吸氣時(shí)進(jìn)針；臟腑辨證取穴肝、腎、脾三穴均采取直刺手法，得氣后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病病因取穴耳迷根至耳中采取平刺手法，得氣后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；緣中至皮質(zhì)下采用透刺手法，從緣中透穴至皮質(zhì)下、交感穴采用直刺的手法，得氣后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。⑥治療時(shí)間：7月12—7月16日開(kāi)展為期5 d的耳針療法，1次/d，每次一側(cè)耳穴，兩耳交替進(jìn)行，每次留針1 h，20 min行針1次。整個(gè)操作過(guò)程中與患者保持溝通交流，密切觀察患者情緒變化。

2.2.2.2 耳穴貼壓操作方法：①準(zhǔn)備：耳豆板、探棒、75%酒精、棉簽、治療盤(pán)、彎盤(pán)。②耳廓消毒：消毒順序同耳針療法，雙耳嚴(yán)格酒精消毒2遍，取坐位。③取穴、按壓方法：眼，相應(yīng)部位取穴，對(duì)貼，采用拇指與食指指腹對(duì)壓；臟腑辨證取穴肝、腎、脾、三焦，其中肝、腎、脾貼壓及按壓向著對(duì)耳輪方向按壓，三焦貼壓及按壓方向垂直耳甲；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取穴緣中、皮質(zhì)下、交感，其中緣中貼壓及按壓方向垂直對(duì)耳屏耳棱，采用食指指腹點(diǎn)壓，皮質(zhì)下貼壓及按壓方向向著對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面，采用拇指與食指指腹對(duì)壓，交感貼壓及按壓方向垂直于對(duì)耳輪下腳的方向。④耳穴貼壓3次，1次/周。⑤注意事項(xiàng)：每日按壓3～5次，每個(gè)穴位按壓20下左右，每次按壓1～2分鐘；力度以患者可耐受為宜；注意防水，防止耳豆脫落落入耳道，并指導(dǎo)患者耳穴正確按壓的方向及角度，避免揉搓；耳豆保留5～7 d即可摘除。

3 討論

SLE致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹出現(xiàn)眼瞼下垂中醫(yī)學(xué)歸屬于視歧、瞼廢范疇［8］，是由各種外邪襲擊眼部周?chē)窠?jīng)及筋經(jīng)至目竅精血失養(yǎng)，眼瞼下垂，開(kāi)合不利［9］?！鹅`樞·大惑論》中記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，《素問(wèn)·五臟生成》也曾提及：“諸脈，皆屬于目”。由此，目與臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，其正常功能活動(dòng)需要臟腑精氣滋養(yǎng)及經(jīng)絡(luò)輸送。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹與臟腑受損致精血不足，經(jīng)絡(luò)阻滯致眼部周?chē)窠?jīng)及筋經(jīng)失養(yǎng)出現(xiàn)眼瞼開(kāi)合不利有關(guān)。臨床上西醫(yī)予以免疫抑制劑與激素類(lèi)藥物治療，以控制患者炎性因子水平，改善眼瞼下垂癥狀，但本例患者效果并不明顯。此外，大劑量的應(yīng)用激素治療會(huì)導(dǎo)致垂體功能下降，易造成藥物依賴［10］。SLE可能導(dǎo)致患者多臟器受累，臨床上臟腑、經(jīng)絡(luò)病癥及急癥可以采用耳針治療，效果良好［11］。耳穴貼壓可對(duì)耳穴產(chǎn)生持續(xù)、良性刺激，有利于眼瞼下垂癥狀的恢復(fù)。耳針聯(lián)合耳穴貼壓二者相輔相成，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有著積極的作用。

《靈樞·口問(wèn)》記載：“耳者，宗脈之所聚也”。故耳與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，且刺激迷走神經(jīng)可調(diào)節(jié)人體的中樞系統(tǒng)及內(nèi)臟機(jī)能活動(dòng)［12］。本例患者屬肝腎虧虛、痰濕內(nèi)停證，其病位在臟腑，脈絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行不暢。辨證施術(shù)的思路：調(diào)理臟腑、活血通絡(luò)、調(diào)動(dòng)氣血、平衡陰陽(yáng)?；颊叨ㄔ\斷提示：左耳眼區(qū)及脾區(qū)有白色點(diǎn)狀凹陷，肝區(qū)片狀結(jié)節(jié)，腎、皮質(zhì)下觸診明顯刺痛，緣中腫脹，觸之有壓痕。結(jié)合耳針對(duì)急癥癥狀的控制及耳穴貼壓對(duì)疾病的鞏固的優(yōu)勢(shì)，故采用耳針聯(lián)合耳穴貼壓。取穴思路遵循耳針、耳穴貼壓取穴原則及耳穴診斷提示。眼，施以補(bǔ)法，可調(diào)動(dòng)眼部經(jīng)筋的氣血，目受血可視，達(dá)到氣至病所。臟腑辨證取穴肝、脾、腎、三焦，肝開(kāi)竅于目，藏血，主疏泄，施以補(bǔ)法有滋補(bǔ)肝陰血，清肝明目，疏肝散風(fēng)邪，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血之功效；脾主運(yùn)化，施以補(bǔ)法有調(diào)理脾胃，祛濕除濁之效；腎主水，藏精，施以補(bǔ)法可滋補(bǔ)腎水、滋養(yǎng)精血；三焦主氣，施以補(bǔ)法有通調(diào)水道、化氣輸精之功效；四穴聯(lián)用有清肝明目、祛濕通絡(luò)、補(bǔ)益精血、化氣輸精、扶正祛邪之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病病因取耳迷根、緣中、皮質(zhì)下、交感，耳迷根至耳中是耳迷走神經(jīng)循行，刺激耳迷走神經(jīng)可以調(diào)節(jié)內(nèi)臟機(jī)能活動(dòng)及控制中樞的炎性反應(yīng)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，從而改善動(dòng)眼神經(jīng)受累，以緩解動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；刺激緣中、皮質(zhì)下穴，促進(jìn)高級(jí)中樞分泌腎上腺皮質(zhì)激素［13］，可緩解患者對(duì)激素的依賴；交感穴有活血化瘀，調(diào)動(dòng)氣血之效；四穴聯(lián)用可調(diào)整植物神經(jīng)系統(tǒng)及高級(jí)中樞功能，調(diào)動(dòng)氣血，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)［10］。以上諸穴配伍，標(biāo)本兼治，從而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、調(diào)動(dòng)氣血、化氣輸精、榮養(yǎng)經(jīng)筋、平衡陰陽(yáng)、儒養(yǎng)胞瞼、開(kāi)啟眼瞼。

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹在臨床極少見(jiàn)，目前相關(guān)文獻(xiàn)中對(duì)其具體的護(hù)理鮮有報(bào)道。本例患者首先進(jìn)行科學(xué)評(píng)估和中醫(yī)辨證，掌握患者的整體情況，并以此制定針對(duì)性的護(hù)理方案。常規(guī)護(hù)理干預(yù)能確?；颊弑３至己蒙眢w和心理狀態(tài)，使其能夠更好地配合治療；耳針聯(lián)合耳穴貼壓有效改善了患者眼部癥狀，左眼瞼下垂成功逆轉(zhuǎn)。本例患者的護(hù)理體現(xiàn)了整體護(hù)理觀念以及中醫(yī)適宜技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在今后可以進(jìn)一步將中西醫(yī)護(hù)理相結(jié)合，進(jìn)而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。此外，筆者在回顧和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了其中的不足之處，整個(gè)護(hù)理并沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)家屬的能動(dòng)性，而家屬在延續(xù)性護(hù)理中能起到非常重要的作用，希望在今后的護(hù)理中，能夠以此借鑒，進(jìn)一步完善護(hù)理工作，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。