張文風(fēng)，林雪宇

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

承氣湯出自仲景的《傷寒雜病論》，為攻下法的代表方劑，被廣泛應(yīng)用于各種疾病。由于應(yīng)用廣泛，后世醫(yī)家根據(jù)病邪類別、病情輕重與所結(jié)部位的不同，發(fā)展出一系列承氣湯類方，極大的發(fā)展了承氣的應(yīng)用范疇[1]。承氣湯類方在疫病的治療上也被大量應(yīng)用，在本次新冠肺炎的治療上也取得了不錯(cuò)的療效[2]，研究承氣類方治療疫病的理論發(fā)展與內(nèi)核，可以幫助我們更好的將其運(yùn)用于臨床診療中。

1 隋唐時(shí)期的萌芽

三承氣湯主要見于《陽明病篇》[3]，為仲景治療陽明腑實(shí)證之法，又不局限于此。在《傷寒論》及《金匾要略》中涉及大承氣湯方證共29條，小承氣湯方證共9條，調(diào)胃承氣湯方證共8條，分布于太陽、陽明、少陰及雜病等多個(gè)篇章中，可見凡三陽、三陰病中邪氣涉及陽明病腑實(shí)者，皆于此三方取法而治之[4]。且仲景多首名方，如治療結(jié)胸的大、小陷胸湯；治療熱結(jié)膀胱的桃核承氣湯；治療腸癰的大黃牡丹湯等均為承氣之法的運(yùn)用[5]。而究其根本“承氣者，以下承上也”[6]，承氣方的核心思想在于逐邪降氣，使因病邪而被阻隔的上下之氣得以再次承接。

雖然早期關(guān)于承氣湯的相關(guān)記載多以治療傷寒陽明證為主，且由于漢唐時(shí)期人們對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)尚不清楚，常將疫病與傷寒、時(shí)氣相混雜，導(dǎo)致關(guān)于承氣類方治療疫病的記錄相對(duì)較少，但也可以從部分記載中看出，此時(shí)已有承氣治疫思想的萌芽，如《肘后備急方·治傷寒時(shí)氣溫病方》記載人感時(shí)氣“若十余日不大便者，服承氣丸”，此處的時(shí)氣據(jù)后世考證，為寒疫的別稱。

2 宋元時(shí)期的探索

至宋元時(shí)期，醫(yī)學(xué)理論進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)家對(duì)承氣湯的探索更加深入。如劉完素創(chuàng)立三一承氣湯，言其可“通治三承氣湯病證”。張子和創(chuàng)調(diào)中湯，以治“中滿痞氣不大便”證。雖然也有醫(yī)家認(rèn)為，此等用方，不安仲景之理，但也是對(duì)仲景承氣之法的創(chuàng)新與發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)家對(duì)疫病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)逐漸清晰，《圣濟(jì)總錄》《三因極一方論》《太平圣惠方》等醫(yī)學(xué)著作中都出現(xiàn)了疫病專論，也明確有了承氣類方治療疫病的記載。如《丹溪治法心要·時(shí)病》曰“傷寒壯熱，脈實(shí)顛狂者，有余之證也。當(dāng)用大承氣湯”?！秱偛≌摗夭“l(fā)斑治法》記載“初得病，便驚狂不眠，……不甚數(shù)者，以大承氣湯下之?！钡捎诖藭r(shí)發(fā)生的多為寒疫[7]，導(dǎo)致絕大多數(shù)疫病專論并未將承氣類方納入其中。

在此階段，受仲景影響，承氣類方在疫病的治療上有以下幾個(gè)特點(diǎn)。首先，此時(shí)多為寒疫，而寒疫所感為陰寒之邪，易傷陽氣，必待表邪已解，深入陽明，內(nèi)結(jié)腸腑，可根據(jù)痞、滿、燥、實(shí)之差異，而選用大、小、調(diào)胃承氣湯攻之。由于仲景對(duì)承氣類方的應(yīng)用慎之又慎?！秱摗分卸啻翁峒跋路ń?，如“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之……不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也”“必等表證全罷”“必等結(jié)至中下二焦方可下”。使得后世對(duì)承氣類方的使用十分謹(jǐn)慎，必待“燥屎”方才應(yīng)用。其次，仲景強(qiáng)調(diào)“外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯”，多數(shù)醫(yī)家以六經(jīng)辨證論治寒疫，當(dāng)表里兼證表未解時(shí)，不可攻下，否則里虛邪陷，變發(fā)他病，故“傷寒里證當(dāng)下，必待表證全罷”“傷寒上焦有邪不可下，必待結(jié)之中下焦方可下”?？偠灾?，宋代雖然醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)有了彌足長(zhǎng)久的進(jìn)步，但受當(dāng)時(shí)環(huán)境的影響，承氣類方在疫病的治療上，沒有擺脫仲景影響，醫(yī)家在使用時(shí)極其謹(jǐn)慎，非病邪入里不可用。

3 明末清初的興盛

明末以前的醫(yī)家對(duì)承氣湯在疫病方面的運(yùn)用逐漸增多，如《景岳全書·瘟疫熱毒辨治》記載“若瘟疫發(fā)狂譫語，脈洪大滑實(shí)，而大便秘結(jié)不通者，大承氣湯”；《蒼生司命·瘟疫證》“不作渴，大便秘結(jié)，五七日不解，宜大、小承氣湯、調(diào)胃承氣等湯下之”，但仍停留于有是證用是方的階段，對(duì)承氣類方的應(yīng)用相對(duì)局限。

承氣類方在疫病治療領(lǐng)域用法的轉(zhuǎn)變，是由于疫病學(xué)家深刻認(rèn)識(shí)到了寒疫與溫疫的不同之處，最為關(guān)鍵的是吳又可著《溫疫論》[8]，將溫疫從傷寒中分離開來，承氣湯在疫病治療中的重要性得以彰顯。早期醫(yī)家對(duì)承氣湯的運(yùn)用多以大便不行，癲狂譫語為適應(yīng)癥，應(yīng)用于疫病中后期，而吳又可提出“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”，他認(rèn)為“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)”，溫疫的前期病邪有入里的趨勢(shì)就可以應(yīng)用承氣類方。同時(shí)，他創(chuàng)立承氣養(yǎng)榮湯，應(yīng)用于疫病后期的恢復(fù)，此方為小承氣湯合四物湯加減，主滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便，針對(duì)疫病后期，津虧腸燥腑氣不通的患者。吳又可將承氣類方的應(yīng)用擴(kuò)展到了疫病的全部階段，全書應(yīng)用承氣類方20余次，可見對(duì)其的重視。后世醫(yī)家柳寶詒評(píng)《溫疫論》：“篇中論應(yīng)下失下，及下后諸變證，曲折詳盡，多闡前人未發(fā)之秘，堪為臨證圭臬者正復(fù)不少”。

寒疫與溫疫的根本區(qū)別在于所感病邪病性的不同，從而導(dǎo)致“傷寒在下其燥結(jié)，溫病在下其郁熱”。溫疫所受為溫?zé)嶂?，傳變最速，下之過晚則邪火燎原，故《溫疫論》中言“如舌上純黃色，兼之里證，為邪已入胃，此又承氣湯證也”，不必待痞、滿、燥、實(shí)之癥。同時(shí)，又可認(rèn)為“熱邪散漫”，所以在應(yīng)用承氣時(shí)突破了仲景中病即止的原則，急證急下，可因證而數(shù)下之。在傳播方面，不同于仲景的六經(jīng)傳變，吳又可認(rèn)為，溫疫之邪由口鼻而入，直中于胃，創(chuàng)立疫病九傳學(xué)說，認(rèn)為表證是由邪結(jié)于內(nèi)，里氣不可外達(dá)造成的[9]，提出“凡見表里分傳之證，務(wù)宜承氣先通其里，里氣一通，不待發(fā)散，多有自能汗解”?？傊瑢?duì)于溫疫，為了達(dá)到急下存陰的目的，“溫邪宜清里，有一分下證，即宜下之，故下不厭早”[10]。

至清早期，由于疫病流行，且受吳又可學(xué)術(shù)思想影響，誕生了疫病學(xué)派，極其重視承氣類方的應(yīng)用，戴天章[11]明確提出“傷寒下不厭遲，溫病下不厭早”，且總結(jié)出4條傷寒與疫病下法的不同，“傷寒在下其燥結(jié)，溫病在下其郁熱…溫病用下藥至少三劑，多則有一、二十劑者”，言簡(jiǎn)而意深。

4 清代中期的轉(zhuǎn)變

至清中期由于疾病病種的改變，以及部分醫(yī)家并未深刻理解吳又可“下不厭早”的學(xué)術(shù)思想[12]，過用承氣類方，但未領(lǐng)會(huì)又可在應(yīng)用承氣時(shí)對(duì)津液的保護(hù)，導(dǎo)致很多誤用承氣而變發(fā)他證的出現(xiàn)。而后溫病學(xué)派的興起又一次轉(zhuǎn)變了承氣類方的應(yīng)用，其中以吳鞠通對(duì)承氣類方的研究最為深入。

首先，吳鞠通認(rèn)同吳又可對(duì)承氣湯的基本原則，《溫病條辨》[13]中焦篇的大承氣湯證就是對(duì)吳又可《溫疫論》中大承氣湯的總結(jié)于歸納[14]。但吳氏認(rèn)為“在吳又可當(dāng)日，溫疫盛行之際，非尋常溫病可比，又初創(chuàng)溫病治法，自有矯枉過正不暇詳審之處?！鼻以趹?yīng)用承氣類方時(shí)，吳又可不重視對(duì)胃陰的保護(hù)，故在《溫病條辨》中對(duì)承氣湯的運(yùn)用進(jìn)行了改正，如《溫疫論》中曾用大承氣湯治療熱結(jié)旁流，而吳鞠通則認(rèn)為“熱結(jié)旁流，非氣之不通，不用枳、樸，獨(dú)取芒硝入陰以解熱結(jié)，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結(jié)，不然結(jié)不下而水獨(dú)行，徒使藥性傷人也?！睉?yīng)以調(diào)胃承氣湯進(jìn)行治療。其實(shí)吳又可在《溫疫論》中還是十分重視胃陰，如《溫疫論》曾明確指出：“愈后大便數(shù)日不行，別無他證，此足三陰不足，以致大腸虛燥，此不可攻，飲食漸加，津液疏通，自能潤(rùn)下也?！蹦魏魏笫缹W(xué)吳又可之“數(shù)下”而忘其“補(bǔ)正”之法。

且吳鞠通兼學(xué)百家，尤其受俞根初的影響。俞根初治傷寒獨(dú)重陽明[15]，創(chuàng)制了三仁承氣湯、犀連承氣湯、解毒承氣湯等對(duì)承氣的運(yùn)用爐火純青。受其影響，同時(shí)針對(duì)溫病傳變最速，易傷臟腑，多兼夾他病的特點(diǎn)，在《溫病條辨》中吳鞠通加減變化出承氣湯類方有8種之多[16]，極大的擴(kuò)展了承氣湯的應(yīng)用范疇。除苦寒直攻的三承氣湯外，還有受吳又可承氣養(yǎng)榮湯的啟發(fā)，創(chuàng)立的增液承氣湯，用于治療陽明腑實(shí)兼見陰虛者；化裁于《溫疫論》體現(xiàn)氣血同治的加減桃仁承氣湯；化裁于陶節(jié)庵黃龍湯，體現(xiàn)攻補(bǔ)兼施的新加黃龍湯；體現(xiàn)“提壺揭蓋”法，用于治療痰熱壅肺的宣白承氣湯等等。同時(shí)，為了保護(hù)胃陰，吳鞠通在應(yīng)用承氣類方時(shí)用量明顯偏少，在換算為現(xiàn)代計(jì)量的情況下[17]，吳鞠通所用大承氣湯整方計(jì)量為56 g，僅為《傷寒論》原方計(jì)量225 g的四分之一。

5 小結(jié)

承氣類方從早期治療寒疫時(shí)，僅應(yīng)用于病程后期，邪結(jié)于內(nèi)之時(shí)，到治療溫疫時(shí)“勿拘于下不厭遲之說”，再到吳鞠通變法百通，卻未失“承氣者，承順胃氣也”的基本原則，體現(xiàn)了前人對(duì)中醫(yī)理論的不斷探索與創(chuàng)新。正是由于先輩們的探索，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)大的生命力才得以煥發(fā)，承氣類方在治療疫病方面的應(yīng)用范疇與價(jià)值得以不斷提升，提醒我們應(yīng)守正創(chuàng)新，不斷探索中醫(yī)理論，為現(xiàn)代臨床提供診療思路。