馬紅雅，米光麗，鄭棟蓮，郭淑萍，王惠如

1.寧夏醫(yī)科大學護理學院，寧夏 750004；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院

心血管疾病是造成我國居民死亡和疾病負擔的首要病因[1]。冠心病(coronary heart disease,CHD)是心血管疾病中最常見的類型。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球每年約有1 790萬人死于心血管疾病，其中約740萬人死于冠心病[2]。冠心病成為全球死亡的首要原因[3]，根據(jù)發(fā)病特點和治療原則不同，冠心病主要分為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)和慢性心肌缺血綜合征[4]，會出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀。其中ACS包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)。有研究表明，冠狀動脈血管壁內(nèi)出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，會引起缺血使管腔狹窄或破裂，通過的血栓阻塞血管可導致急性心肌梗死，心肌梗死或嚴重狹窄的慢性缺血也會導致心力衰竭[5]。因此，早期識別預警癥狀可預防急性心肌梗死的發(fā)生，對冠心病病人至關重要[6]。冠心病病人癥狀復雜且多樣[7]，與單一癥狀相比，多種癥狀同時出現(xiàn)會給病人帶來更加嚴重的后果[8-9]。目前，癥狀群的研究已成為醫(yī)學界高度關注的熱點。癥狀群最初由國外學者Dodd等[10]提出，指3種或3種以上同時出現(xiàn)且相互關聯(lián)的癥狀；后來學者們也相應指出，2個或2個以上相互關聯(lián)的癥狀也可組成癥狀群[11-12]。國內(nèi)外應用癥狀群最多的領域是癌癥[13-14]、其次是艾滋病[15]、肝硬化[16]、創(chuàng)傷后應激障礙[17-18]等，但對冠心病病人癥狀群的研究涉足較少。本研究綜述冠心病病人癥狀群研究進展，以期為冠心病病人提供癥狀管理和干預的理論支持。

1 冠心病病人癥狀群

癥狀群是多個同時出現(xiàn)且相互關聯(lián)的癥狀組合，當多個癥狀同時出現(xiàn)時，會對病人的預后產(chǎn)生更加突出的影響。心血管疾病病人會經(jīng)歷較多且復雜的癥狀，能夠盡早識別和診斷冠心病病人的癥狀群可減少治療的延誤，改善病人預后。

1.1 ACS病人癥狀群

Devon等[19]研究通過對ACS病人癥狀聚類分析發(fā)現(xiàn)4個癥狀群，分別被標記為重度癥狀負擔、僅胸痛、出汗和虛弱以及呼吸急促和虛弱。Rosenfeld等[20]研究發(fā)現(xiàn)ACS病人有4個癥狀群，分別標記為重度癥狀負擔、胸部癥狀和呼吸急促、胸部癥狀和疲倦。這些癥狀群組因年齡、性別、出院診斷而不同。

1.2 急性心肌梗死病人癥狀群

常見的急性心肌梗死病人癥狀群有典型胸部癥狀群、多種癥狀群和非典型癥狀群。

1.2.1 典型的胸部癥狀群

Ryan等[21]確立的典型胸部癥狀群包括胸部不適和肩膀、手臂或手的疼痛，以及出汗；Mcsweeney等[22]結果顯示，該癥狀群中超過91%病人伴有呼吸急促，78%病人存在胸痛或胸部不適。Kim等[23]對342例有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人癥狀群的病人進行研究，結果顯示，胸部癥狀群中胸痛最常見，其次是惡心、嘔吐、呼吸困難。

1.2.2 多種癥狀群

Rosenfeld等[20]確立的胸部癥狀群和呼吸急促癥狀群包括胸部不適、疼痛和壓力、呼吸急促。Kim等[23]確立的多種癥狀群包括胸痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、出汗、頭暈、虛弱。Ryan等[21]確立的多種癥狀群包括胸部不適、肩膀、手臂或手的疼痛、惡心、嘔吐、呼吸急促、出汗、頭暈、虛弱和疲勞。

1.2.3 非典型癥狀群

Kim等[23]研究的非典型癥狀群包括頭暈、出汗、虛弱和呼吸困難以及胸痛；Hwang等[24]對522例急性心肌梗死病人進行分析，得出非典型癥狀群中有呼吸急促、虛弱或疲勞的病人占一半，且該群病人中多為女性和糖尿病病人；Birnbach等[25]研究中發(fā)現(xiàn)女性急性心肌梗死病人的非典型癥狀群包括頸部、背部疼痛、惡心或嘔吐。

1.3 心力衰竭病人癥狀群

Herr等[26]探究心力衰竭癥狀群，得出3個癥狀群：不適癥狀群(疼痛、浮腫、呼吸困難)、胃腸道紊亂癥狀群(食欲不佳、饑餓感)、疾病行為癥狀群(認知障礙、疲乏、焦慮、抑郁、日間嗜睡)。Jurgens等[27]探究急性心力衰竭癥狀群，得出3個癥狀群：慢性血容量過度癥狀群[疲乏(需要增加休息)、水腫、活動時呼吸困難]、急性血容量過度癥狀群[疲乏(體力下降)、氣短、睡眠障礙]、情感癥狀群(抑郁、憂慮、認知障礙)。

2 測評工具

2.1 西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)

最初由美國學者Spertus等人提出并設計制定，可用來評價冠心病病人特定的功能狀態(tài)及生存質量的自測量表[28]，該量表共包括5個維度(軀體活動受限程度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意程度和疾病認知程度)，共19個條目[29]。其中9個條目是評價有關冠心病病人因心絞痛導致軀體活動受限的情況，2個評價心絞痛發(fā)作情況，1個評價心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)，4個是有關治療方法的滿意程度，3個關于病人對疾病的認知程度[30]。近年來，該量表的應用廣泛，具有良好的信效度，是針對冠心病心絞痛病人生活質量的特異性量表[31]。

2.2 冠脈血運重建結局量表(Coronary Revascularisation Outcome Questionnaire,CROQ)

由倫敦大學Schroter等研制，包含4個亞量表，分別用于評價冠狀動脈及經(jīng)皮冠狀動脈成形術前、術后病人的生存質量。其中冠狀動脈介入治療后生存質量測定量表(CROQ-PTCA-Post)是用于評價冠狀動脈血運重建后病人健康結局指標和生存質量的專用量表。該量表有6個維度(癥狀維度、軀體功能維度、認知功能維度、心理社會功能維度、滿意程度維度和不良反應維度)，共47個條目。有3個條目不計分外，其他條目均采取正向計分的方法，1分為起始分值[32]。維度計分方法：應用計分公式得到初始計分結果，再用標準公式計算轉換為百分制。曹松梅等[33]將CROQ-PTCA-Post翻譯成中文并進行信效度檢驗，其Cronbach′s α系數(shù)為0.798～0.937，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.87，適用于我國冠心病病人介入治療后生活質量的測定[34]。

2.3 心肌梗死后生活質量問卷(Quality of Life After Myocardial Infarction,QLMI)

由國外學者Hillers等[35]于1994年研制，最初是用于指導醫(yī)師臨床用藥，其涵蓋了癥狀、活動限制、自信、自尊和情感5個維度，共26個條目。后來經(jīng)Valenti等對其心理部分內(nèi)容進行評估并細化，形成了現(xiàn)在的MacNew心臟病特異性問卷，包括軀體、精神和社會3個維度，共27個條目，采用7分評分標準，用于評估心肌梗死病人的生活質量，經(jīng)驗證MacNew心臟病特異性問卷具有較高的信度和效度[36]。

2.4 心臟癥狀調(diào)查表(Cardiac Symptom Survey,CSS)

由國外學者Barnason等[37]設計，用于測評心血管疾病病人心臟癥狀的多癥狀測評工具，包括癥狀感知、癥狀評估、癥狀反應3個維度，共40個條目，CVI為0.90～1.00[38]。該調(diào)查表適用于有心臟手術史合并心力衰竭的病人。

3 癥狀群的確定方法

3.1 預設法

預設法是指根據(jù)對病人的臨床觀察、經(jīng)驗或癥狀之間相關關系的直觀假設預先確定癥狀群組成的方法。該方法的特點是能證明癥狀之間的相關性，但通常識別出的癥狀群較少，且包含的癥狀數(shù)目僅有2個或3個。研究人員基于臨床經(jīng)驗事先設定ACS病人常見的癥狀，如胸痛、呼吸急促、疲乏等，由這些癥狀組成一個癥狀集群，一般癥狀數(shù)量不超過5個，且這些癥狀在之前的研究中已證實有臨床相關性，再通過統(tǒng)計學方法進一步分析驗證[39]。其缺點是由于癥狀群內(nèi)的癥狀是研究者事先選定的，有可能會漏掉一些對病人具有重要意義的癥狀[40]。目前，該方法在臨床的應用較少[41]。

3.2 統(tǒng)計法

對于病人癥狀群首先采用多癥狀測評工具以了解病人的癥狀體驗，再通過統(tǒng)計學方法提取癥狀群，確定癥狀群的方法不同，群內(nèi)癥狀組成也會有所不同，常用的統(tǒng)計學方法有聚類分析法、主成分分析法和因子分析法等。

3.2.1 聚類分析法

聚類分析(cluster analysis)可用于發(fā)現(xiàn)具有相似癥狀體驗及癥狀特征的潛在病人[42]。其優(yōu)點在于小樣本研究，缺點是對結果的解釋具有主觀性。如在識別ACS的癥狀群中，Devon等[19]通過采用聚類分析法對病人癥狀群進行分類；Ryan等[21]利用聚類分析法確定了5個癥狀群，這些癥狀群組因年齡、種族和性別而不同。

3.2.2 主成分分析法(principal component analysis,PCA)

主成分分析是一種利用原始變量之間的相關性，利用降維的思想，把多指標轉化為少數(shù)幾個綜合指標(即主成分)，其中每個主成分都能反映原始變量的大部分信息，且所含信息互不重復。是探索性因子分析中經(jīng)典的變量提取方法，在癥狀群研究中常單獨使用[9]。Herr等[26]采用主成分分析法探究心力衰竭癥狀群，得出3個癥狀群：不適癥狀群、胃腸道紊亂癥狀群、疾病行為癥狀群。

3.2.3 因子分析法

因子分析(factor analysis)是從原始變量(各癥狀)的相關性出發(fā)，使得變量間的相關程度能夠盡可能地被公因子(癥狀群)解釋[43]，大部分研究采用探索性因子分析指導癥狀群的管理[44]。Ryan等[45]采用因子分析確定了急性心肌梗死病人4個癥狀群，分別為胃腸道癥狀群、傳統(tǒng)癥狀群、非特異性癥狀群、傳統(tǒng)癥狀變異群。

4 冠心病癥狀群的影響因素

4.1 前因變量

對冠心病癥狀群前因變量的研究主要涉及年齡、性別、種族等。Van Oosterhout等[46]研究發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性ACS病人出現(xiàn)肩胛骨間疼痛、惡心或嘔吐和呼吸急促的概率更高。女性出現(xiàn)胸痛和出汗的概率較低。Devon等[47]研究發(fā)現(xiàn)不同性別和種族ACS癥狀群差異有統(tǒng)計學意義。

4.2 結局變量

與冠心病癥狀群的結局相關的研究多聚焦于預后、就醫(yī)延遲等。Lee等[48]研究顯示，情緒/認知癥狀群嚴重程度增加，病人再到急診就診、再住院或死亡的風險就會增加。Kim等[23]通過探討癥狀群對治療時間的影響，得出為了減少治療時間的延遲，病人和醫(yī)務人員識別癥狀群應基于多種癥狀(集群或組)來評估或驗證一種疾病，不要僅以1個癥狀作為出發(fā)點。

5 小結

目前，國內(nèi)外癥狀群的研究主要集中于癌癥和慢性病領域，對于心血管疾病癥狀群的研究尚處于早期階段，且存在研究類型局限、研究數(shù)量少的問題。因冠心病病人會經(jīng)歷較多且復雜的癥狀，而冠心病病人及家屬缺乏疾病相關知識，使其無法及時判斷疾病發(fā)作情況。由于病人癥狀識別的延遲會造成病人就醫(yī)時間的延遲，從而導致不良臨床結局。因此，通過探索冠心病病人癥狀群，制定合理的癥狀管理方案，以提高高危人群自我識別疾病風險的意識，改善病人延遲就醫(yī)狀況，是值得深入研究的方向。