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      冠心病濕盛風引病機內(nèi)涵闡微

      2022-11-23 02:08:57張蒙董其美沈建平王新東
      南京中醫(yī)藥大學學報 2022年8期
      關鍵詞:心痛風邪胸痹

      張蒙,董其美,沈建平,王新東,

      (1. 南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院,江蘇 南京 210028;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董其美全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,江蘇 南京 210028)

      冠心病歸屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇,張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第八》中將胸痹心痛病機精煉總結(jié)為“陽微陰弦”[1]70,即上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛。對此,《類證治裁·胸痹論治》曾云:“胸痹,胸中陽微不運,久則陰乘陽位而痹結(jié)也,其癥胸滿喘息,短氣不利,痛引心背,由胸中陽氣不舒,濁陰得以上逆,而阻其升降,甚則氣結(jié)咳唾,胸痛徹背”[2]341,即濁陰之邪乘虛僭居胸陽之位,造成胸中陽氣閉塞,脈絡痹阻,卒發(fā)胸痹心痛。后世對此濁陰之邪多從痰、濕、瘀、郁等認識[3],20世紀60年代后,活血化瘀成為冠心病治療的共識。但現(xiàn)代證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證候要素逐步由氣滯、寒凝、痰濕、血瘀等向痰濕側(cè)重偏移。結(jié)合現(xiàn)代疾病譜,何種濁陰之邪與現(xiàn)代冠心病患者特征最為貼合仍需探討。再者,如李杲言:“在人則清濁之氣皆從脾胃出”[4],且“濁陰為地”[5]32,“濁陰走下竅”[5]32,濁陰之邪多產(chǎn)生于中焦脾胃,具重濁沉降之性,其如何逆?zhèn)鞫媳宰栊仃柕牟C仍模棱兩可。本文在分析當前冠心病的發(fā)病機制基礎上,結(jié)合中醫(yī)病機理論和冠心病的臨床特征,提出冠心病濕盛風引病機論,探討如下。

      1 濕盛風引病機理論淵源與現(xiàn)代研究

      《素問·至真要大論》云:“歲太陰在泉,草乃早榮,濕淫所勝,則?;鑾r谷,黃反見黑,至陰之交。民病飲積心痛”[5]509,《難經(jīng)·五十難》亦云:“假令心病,中風得之為虛邪,傷暑得之為正邪,中濕得之為賊邪”[6],為后世認識濕邪與胸痹心痛的聯(lián)系奠定了理論基礎?!督饏T要略》創(chuàng)制了治療胸痹心痛的薤白湯類方,其中茯苓、薏苡仁、瓜蔞、薤白、枳實等均為寬胸祛濕化痰之品。在此基礎上,孫思邈在《備急千金要方》中加入了細辛散、蜀椒散、通氣湯等一系列化濕、除濕方治療胸痹心痛?!短绞セ莘健分杏涊d了以化濕法為主的“治胸痹心下堅痞緩急諸方”[7]1287,遣方用藥加大了祛濕化痰之力。后林珮琴在《金匱要略》治法上有所發(fā)揮,以“旋轉(zhuǎn)上焦清陽,疏利膈間痰氣,不與胸痞結(jié)胸等癥混合”[2]341為治療宗旨,其方藥在化濕祛痰基礎上加入利水之劑。直至近代,最新流行病學調(diào)查研究表明,痰濕證在冠心病穩(wěn)定期患者中的比例高達75.1%[8],且該證型患者的血管狹窄程度較嚴重[9],運用祛濕之法可以有效改善冠心病患者的心絞痛癥狀,提高中醫(yī)證候療效[10]。高血壓、高血脂等為冠心病的重要獨立危險因素,現(xiàn)代證候?qū)W研究表明痰濕證是與兩者共有的中醫(yī)證素,臨癥多見超重或形體肥胖、悶痛、厚膩苔及滑脈。目前學界已逐步認識到痰濕之邪在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中日益凸顯的重要作用,因此,針對痰濕證素的干預是冠心病中醫(yī)藥二級預防的關鍵。

      《醫(yī)貫》曰:“濕滯而成熱,熱郁而成痰,痰滯而血不行”[11],冠心病的發(fā)展過程中濕、熱、痰、瘀等病理因素同源異流,均易化火生風;且冠心病心絞痛發(fā)病快、變化多,以上焦證候為主,與風邪致病特點有諸多共同性;聯(lián)系冠心病的發(fā)生發(fā)展常合并高血壓、中風等肝木亢盛化風之疾,風邪在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中有不可忽視的作用,故而提出濁陰之邪痹阻胸陽的病機乃內(nèi)風引動痰濕伏邪而上乘陽位痹阻胸中氣機的濕盛風引病機論。

      2 濕盛風引病機內(nèi)涵

      2.1 諸臟失和,生濕成痰,阻遏胸陽成痹

      冠心病患者飲食不節(jié),生活方式不當,常常導致脾胃損傷,痰濕內(nèi)生。另外,肝腎功能失調(diào)亦會導致痰濕的產(chǎn)生?!夺t(yī)原》謂:“氣結(jié)則輸轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕”[12]39,平素情志不暢,肝失疏泄,氣機郁滯,氣不行津,易釀濕生痰;肝郁乘脾,脾傷亦甚,痰濕愈重?!澳I者,胃之關也”[5]326,年老體虛,腎陽虧虛,關口不固,氣化失司,水飲無陽氣溫煦而滯留成濕,如《醫(yī)原》所言:“濕之本氣多從內(nèi)受,總由脾腎陽虛,不能化水所致”[12]91。

      濕邪為諸邪之窠臼,重濁黏滯,易兼夾他邪而阻滯氣血。且濕為陰邪,易傷陽位。無論是阻滯氣血,還是侵襲陽位損傷胸陽,均可導致不通則痛或不榮則痛,發(fā)為“胸中氣塞,短氣”[1]71的胸痹心痛之候。同時,濕邪久蘊體內(nèi)可變證叢生,如蘊久化熱聚痰挾瘀,內(nèi)潛膠結(jié)而成伏毒,伏毒損脈[13-14],堵塞脈管,而心脈貴開忌闔,再遇它邪引動而變生諸癥,重者可見“胸痛徹背,背痛徹心”[1]71、“手足青至節(jié)”[15]57等心肌梗死危重癥。冠心病患者疾病初起癥狀并不典型,且多由高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病“蟄伏期”發(fā)展而來,病程纏綿漫長,也符合濕邪致病的特點。然濕多生于中焦,且重濁趨下,如何逆?zhèn)鞫艘u上焦胸廓陽位?此由風邪引動而來。

      2.2 諸邪妄越,風邪叢生,挾濕挾痰

      冠心病驟發(fā)時止、變化多端,具有風邪善行數(shù)變的特點。冠心病常因季節(jié)更替、氣候變化或驟遇冷熱等因素誘發(fā),病情來勢急驟、輕重不一,《靈樞·厥病》形象地描述:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”[15],病情變化速度之快、兇險程度可見一斑,如《周易》云:“撓萬物者,莫疾乎風”[16]。王冰亦云:“風盛則庶物皆搖,故為動”[5]34。風邪乘胸中陰陽動蕩之時,上下攻沖,表現(xiàn)出“喘息不得臥”[1]70、“脅下逆搶心”[1]70等胸痹心痛風盛攣急之象,即《證治準繩·雜病》所曰:“顫,搖也……風之象也”[17];且風邪善動不居,是脆性斑塊破裂的直接動力?!端貑枴ち龤獯笳摗吩唬骸柏赎幩翞轱L府,為璺啟”[5]495,王冰說:“璺,微裂也;啟,開坼也”[5]495,提示風為陽邪,其性輕揚開泄,可侵襲肌表,致營衛(wèi)失和,衛(wèi)陽不固,腠理疏松,毛竅開泄,故冠心病發(fā)作時多見汗出如油,如《諸病源候論》記載:“心中風,但得偃臥,不得傾側(cè),汗出……”[18]1。冠心病疼痛部位不限于心前區(qū),呈放射性游走不定,即王孟英所說:“風無定體,至其變化”[19]。且冠心病不典型者還可表現(xiàn)出刺痛、悶痛、絞痛等多種疼痛,呈陣發(fā)性,心電圖ST-T呈現(xiàn)易變性,心肌梗死溶栓治療試驗(TIMI)血流變化殊異,超聲示斑塊形態(tài)多樣易脆,易發(fā)多支病變,均寓風邪“善行數(shù)變”之義?!端貑枴吩疲骸帮L勝則動”[5]34、“諸暴強直,皆屬于風”[5]539?!端貑枴芬嘣疲骸案螑猴L”[5]592、“風木受邪,肝病生焉”[5]530、“諸風掉眩,皆屬于肝”[5]538,風氣通于肝,五臟之中肝最易受風邪侵犯?!端貑枴げ貧夥〞r論》曰:“心病者日中慧,夜半甚”[5]143,冠心病高發(fā)的夜半之時由肝氣所主,高血壓作為冠心病發(fā)生發(fā)展的重要因素,亦與風木得令,氣機乖亂相關。臨診冠心病患者多見弦脈、緊脈,也體現(xiàn)了風的特點。

      2.2.1 陽亢化風 冠心病患者多年老體衰、肝腎不足,表現(xiàn)為高血壓、高血脂癥等。葉天士言:“肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風時起”[20]。肝腎同源,若年老或久病,腎元虧虛,水不涵木,則相火升騰,浮陽不潛,風陽上擾?!秴侵姓浔踞t(yī)籍四種》曰:“肝陽亢逆,化風內(nèi)動”[21],《血證論》亦言:“風者,肝陽之所生也”[22]117。

      2.2.2 肝熱生風 情志不調(diào)是冠心病發(fā)生、發(fā)作的重要因素。情志不調(diào)致肝氣郁結(jié),日久可郁而化火,致肝火亢盛,可表現(xiàn)為高血壓等病癥。《金匱翼》曰:“有內(nèi)風者,風從火化,其病在肝”[23],張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也指出:“蓋肝屬木,中藏相火,木盛火熾,即能生風也”[24],肝火沖逆上擾,其勢難擋,氣逆火沖,逆犯心包,發(fā)為心風之狀。如《中風斠詮》所謂:“木火既旺,即自生風”[25]。

      2.2.3 痰熱生風 《千金要方·風?!肥壮禑嵘L[26],《丹溪心法》論及:“濕土生痰,痰生熱,熱生風也”[27],脾虛中焦痰濕內(nèi)生,積久化熱,熱則生風[28]。

      2.2.4 瘀血生風 《血證論》曰:“血行,則風在血分者,隨之而行”[22]233,張聿青亦言:“殊不知風不自生,血不行然后生風也”[29],若機體氣血通暢,血脈暢達,風邪自可隨血之運行而消散,不能為患。

      2.3 風引痰動,瘀阻脈絡,傷陽助痹

      綜上所論,濕性黏滯,可兼夾化生它邪,而風為百病之長,與諸邪相合成為致病的開路先鋒,故風、濕二邪易相互牽引趨動,助熱挾痰、挾瘀壅塞心絡,是冠心病癥狀繁雜反復、病情遷延難愈的重要因素。冠心病患者機體濕濁彌散是病理基礎,風邪是病情發(fā)展、變生諸癥的驅(qū)動力,是疾病進展過程中重要的一環(huán)。

      《素問·太陰陽明論》曰:“犯賊風虛邪者陽受之”[5]179、“陽受風氣”[5]180、“傷于風者上先受之”[5]180。心屬火,居上位,為陽中之陽,且“風者,陽氣也”[5]203,同氣相求,風邪易襲心陽,如《諸病源候論》曰:“心痛者,風冷邪氣乘于心也……心為諸臟主而藏神,其正經(jīng)不可傷,傷之而痛為真心痛。心有支別之絡脈,其為風冷所乘,不傷正經(jīng)者,亦令心痛”[18]92。

      濕為陰邪,“陰盛則陽病”[5]33,濕邪凝聚為痰,如《丹溪心法》云:“痰之為物,隨氣升降,無處不到”[27]。《素問·六微旨大論》認為“氣之往復”表現(xiàn)為“風之來”[5]399,風即是流動的氣,并以具體的形式呈現(xiàn)??v濕有其形,重濁趨下,日久凝煉為痰,一與風相合,即如王孟英所說“痰復乘風而上”[30],終至閉塞胸中陽氣。如喻嘉言論:“胸中陽氣,如離照當空,曠然無外,設地氣一上,則窒塞有加,故知胸痹者,陽氣不用,陰氣上逆候也”[2]?!吨T病源候論》曰:“夫心痛,多是風邪痰飲,乘心之經(jīng)絡,邪氣搏于正氣,交結(jié)而痛也……若傷心支別絡而痛者,則乍間乍盛,休作有時?!盵18]223??傄蚺K腑失和,運化遲滯,氤氳生濕,久之濕聚成痰,痰瘀互結(jié),化熱釀毒[14],遇風引動上行,蝕脈傷肌,蒙蔽胸陽。在冠心病的發(fā)生發(fā)展的過程中,風挾濕熱痰瘀上擾胸陽,痹阻心脈,表現(xiàn)為胸痹心痛諸候。

      3 濕盛風引病機治則治法

      治痹必治濕,濕去胸陽馳;治痹必治風,風寧痹自通,故風濕兼治是本病的基本治療原則。

      3.1 健脾、疏肝、溫腎以絕濕生之源

      如前所述,濕是冠心病發(fā)病的關鍵,與脾、肝、腎三臟功能失調(diào)密切相關,故而健脾、疏肝、溫腎是治濕之根本。通過扶土氣之運化,調(diào)木氣之疏泄,益水氣之溫運,收化濕之效。臨證可根據(jù)臟腑偏頗遵參苓白術散、六君子湯之義,選用白術、黨參、黃芪等健脾化濕藥;或遵加味逍遙散之義,選用柴胡、香附、郁金等疏肝化濕藥;或遵真武湯、實脾飲方義選用溫腎化濕藥。在除濕同時兼顧臟腑整體,酌加調(diào)整臟腑陰陽的平和之品。冠心病患者前期多處于癥狀隱匿的亞健康狀態(tài),或多伴有高血壓、肥胖等代謝性疾病,臨證發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)患者居多,均需著眼于臟腑整體改善濕濁彌漫的內(nèi)環(huán)境。

      3.2 燥濕、利濕、化濕以袪已生之濕

      已生之濕可聚而為痰,郁而為熱,遏血為瘀,故當袪之以絕病患。燥可祛濕,若寒濕困遏,可遵平胃散之義,用蒼術、厚樸、半夏、陳皮等苦溫燥濕之品;若濕聚為痰,化熱擾心,可遵溫膽湯、二妙散之義,用黃芩、黃連、黃柏、龍膽草、梔子等苦寒燥濕藥。利濕之法根據(jù)病因病機可分為健脾利濕、清肝利濕、溫陽利濕,臨證若濕邪久之積聚成飲,可酌情選用茯苓、豬苓、白術、澤瀉等淡滲之品以利濕祛飲。此外,針對脾虛濕滯的特點,可選用芳香化濕之品,遵不換金正氣散、連樸飲之義,選用藿香、佩蘭、菖蒲等芳香走竄之品蘇胃醒脾,透化濕邪。

      3.3 平逆、鎮(zhèn)潛、清導以消風火之象

      在調(diào)理臟腑和祛除濕邪的基礎上還要因勢利導消除風動之象,針對性選用鉤藤、天麻、羚羊角等藥平肝息風;黃芩、苦參、龍膽草、梔子等苦寒之品清熱息風;珍珠母、石決明、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)息風;龜板、白芍等滋陰息風;川芎、丹參、三七等祛瘀息風;桔梗、杏仁、蒼術、石菖蒲等化痰熄風。

      3.4 酌用風藥以升陽勝濕

      風藥首見于李東垣的《脾胃論》:“味薄風藥,升發(fā)以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣”[4],味薄氣厚質(zhì)輕之風藥具備輕揚發(fā)散之性,可鼓動陽氣,歸上焦,有助于振奮痹阻之胸陽?!镀⑽刚摗吩唬骸暗厣夏诐?,風之則干”[4],《醫(yī)述》云:“風能勝濕,猶濕衣懸透風處則易干”[31],所謂風能勝濕,如羌活、防風、白芷等風藥,苦溫可燥濕,辛溫可升陽,清陽得升,脾運得健,痹阻胸陽之濕邪可除。在疾病早期用風藥勝濕,而后痰熱易化,痰瘀可除,清陽得升,不僅可干預胸痹致病源頭,亦可顯效于胸痹心痛發(fā)生發(fā)展過程之中。

      4 總結(jié)

      為完善冠心病的中醫(yī)藥二級預防策略,本文根據(jù)中醫(yī)取類比象思維及五行生克制化理論,認為風、濕二邪是現(xiàn)代冠心病的重要致病因素,提出濕盛風引病機論,認為胸陽不振,內(nèi)風引動痰濕伏邪上行痹阻胸陽是冠心病的關鍵病機。治療以風濕兼治為主,酌用風藥,寓風開“云霧”見“清天”之義,為冠心病的辨治及臨床療效的提高提供新思路和新方法。

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