陳嘉儀 ， 周增丁 ， 曹偉偉 ， 趙小婕 ， 梁曉虹 ， 王正廷 ， 項曉剛 ， 郭 穎

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院a. 眼科；b. 腫瘤質子中心院感小組；c. 燒傷科；d. 老年科；e. 心外科；f. 急診科；g. 消化科；h. 感染科；i. 甲狀腺血管外科，上海 200025)

新型冠狀病毒（新冠）肺炎（coronavirus disease 2019, COVID-19）[1]是由新冠感染引發(fā)的一種強傳染性呼吸道疾病[2]。 國家衛(wèi)生健康委員會將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》 規(guī)定的乙類傳染病，執(zhí)行甲類傳染病防控措施[3]。 2022 年3 月上海疫情出現波動，根據中央指示，執(zhí)行“動態(tài)清零”方針，采取徹底的綜合防控措施，盡早實現社會面清零。 由于覆蓋范圍廣，如何在短時間內實現普通醫(yī)療機構轉型，閉環(huán)工作人員管理是亟待解決的關鍵問題。 因此，為實現普通醫(yī)療機構轉型為傳染病定點醫(yī)院，需構建閉環(huán)工作人員的管理新模式，并規(guī)范化實行和推廣。現將本院閉環(huán)工作人員管理模式報道如下。

駐地閉環(huán)工作人員組織架構

一、駐地負責人

由具有較強管理和協調能力的行政人員擔任駐地管理負責人， 駐地管理負責人是第一責任人，負責本駐地場所的全面管理工作。

二、成立駐地感染預防與控制（感控）質控組

疫情期間，由院區(qū)疫情防控指揮部協調相關人員建立感控質控組。負責制訂駐地場所感控的相關制度，對駐地防控布局、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、安全管理、污水處理、個人防護及培訓指導等工作進行梳理，制定上述內容制度流程并對上述內容進行落實、督查指導。 同時對督導檢查中發(fā)現存在的問題及時進行再梳理，開展再培訓、確保駐地感染防控工作有效開展。

三、駐地感控負責人

駐地感控負責人負責本駐地場所感控相關工作，包括駐地成員信息核查、體溫及健康監(jiān)測、健康教育、心理監(jiān)測、常規(guī)醫(yī)療服務、人員轉運，指導工作人員個人防護及應急風險教育培訓等。負責組織本駐地場所核酸檢測，保障健康監(jiān)測和全員核酸檢測落地。 嚴格防控措施，消除安全隱患，杜絕交叉感染，確保駐地場所正常運行，安全隔離。

四、駐點感控人員

駐點感控人員負責本隔離場所感染防控管理的各項工作： ①應對所有工作人員尤其是保潔員、保安、物業(yè)、機器人工程師、基建、后勤人員等非醫(yī)學專業(yè)人員開展有關COVID-19 知識及感控相關知識的培訓，根據不同工種、不同工作崗位的感染防控要求制訂針對性培訓內容及考核，通過現場演示、視頻播放、反復講解、個別指導等方式，確保其熟練掌握感控知識，手衛(wèi)生規(guī)范、個人防護裝備穿脫方法、應急處置應對能力、工作流程及工作內容，提高應急風險處置能力，對于考核不合格的人員進行一對一的再培訓、再考核，以達到人人過關的目標。 ②對駐地環(huán)境的清潔消毒、工作人員的個人防護、生活垃圾、醫(yī)療廢物和生活污水處理等進行指導、監(jiān)測、監(jiān)督，對發(fā)現的問題及危險因素及時分析，提出改進意見和措施。 ③完成對駐地核酸采樣的環(huán)境選取、布局流程指導、指引標識張貼、環(huán)境消殺、垃圾處理等工作。

五、駐地保障組

由駐地酒店工作人員與醫(yī)院后勤人員負責，保障車輛、床單被套、餐飲等，常規(guī)物資及防護物資的配備。

駐地管理

一、健康管理

1. 核酸檢測管理： 在駐地開設核酸測試點，實行駐地閉環(huán)人員單人單管咽拭子核酸檢測。由醫(yī)院感染（院感）管理人員及護理人員組成核酸采集組，負責核酸標本采樣、轉運及信息登記。

核酸檢測過程中需注意： ①采樣人員二級防護。一次性圓帽及N95 口罩、一次性防護面屏（或護目鏡）、一次性防護服、一次性防護手套、一次性長鞋套。 采集期間做好“一人一管一手消”，如接觸了被采集者的血液、體液、分泌物或排泄物，或手套破損時，應及時更換手套。②咽拭子采集。用一根咽拭子擦拭雙側扁桃體及咽后壁各3 下，置于病毒保存液后棄去尾桿，避免手部接觸污染。 ③按核酸標本轉運要求轉運。 標本放置于標本架上，安置于轉運箱內，噴灑1 000 mg/L 含氯消毒液，關閉箱蓋后再次使用1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑箱體后外套黃色醫(yī)用垃圾袋、鵝頸結封口后再噴灑1 000 mg/L 含氯消毒液，專人專車進行標本轉運。 ④如出現核酸首次檢測異樣， 立即加做單人單管鼻拭子核酸檢測，排除樣本污染可能。在此期間，該隊員自行在屋內隔離，自行使用水銀體溫計每日測體溫2 次（8:00和20:00），院感小組收集數據，超過37℃立即網上上報。所有生活物品及飲食由院感小組成員負責送達房間門口，做到無接觸傳遞。 院感小組成員對其進行單獨核酸樣本采集， 若48 h 內連續(xù)鼻拭子采樣（間隔24 h）均為陰性，由院感小組評估后才能參與工作。若其核酸檢測結果陽性，則逐級上報，根據院區(qū)統一安排收治治療。 ⑤如出現密接人員，該人員應自行屋內隔離7 d， 自行使用水銀體溫計每日測體溫2 次（8:00 和20:00），院感小組收集數據，超過37℃立即網上上報。 所有生活物品及飲食由院感小組成員負責送達房間門口，做到無接觸傳遞。 該人員由院感小組成員負責單人核酸采樣，連續(xù)7 d 核酸結果無異常后由院感小組進行風險評估，才能參與工作。 ⑥如出現因身體情況所致換防情況時， 院感小組成員核對檢測離防人員連續(xù)3 d核酸報告，做好登記，聯系相關部門安排專車接送離防人員居家隔離。 入防人員應提供最近48 h 內連續(xù)2 次核酸報告（間隔24 h），入駐地當日先予以抗原速測， 再加做一次單人單管咽拭子核酸檢測，執(zhí)行駐地就地隔離3 d， 在此期間自行使用水銀體溫計每日測體溫2 次（8:00 和20:00），院感小組收集數據，超過37℃立即網上上報。 所有生活物品及飲食由院感小組成員負責送達房間門口，做到無接觸傳遞。 該人員由院感小組成員負責3 d 共6 次（上、下午各1 次）的單人單管咽拭子核酸采樣，連續(xù)3 d 無異常后由院感小組進行風險評估，才能參與工作。

2. 環(huán)境樣本采集：每周2 次由院感小組成員完成駐地生活區(qū)、物資保障供應區(qū)、大堂區(qū)、電梯區(qū)及工作人員房間的環(huán)境標本采集。與工作人員核酸標本一同送往聚合酶鏈式反應（PCR）實驗室完成檢測。

采樣方法如下：采樣拭子充分浸潤病毒保存液后在表面重復涂抹，對表面較大的物體進行多點分布式采樣，涂抹面積不限于常規(guī)監(jiān)測5 cm×5 cm 面積， 可采完每個點位后將拭子放回采樣管浸潤，取出后再次涂抹采樣。 混采每管不超過5 個點位，應從相對清潔區(qū)域點位開始采樣。 打開采樣管前、完成每管采樣后均應做好手衛(wèi)生，采樣過程中避免接觸標本管口及內壁、避免拭子接觸采樣對象以外的其他物體。 樣本標識應清晰且具有唯一性；樣本采集記錄單上的相關信息應準確無遺漏，確保與樣本一一對應且可追溯[4]。

3. 心理管理：醫(yī)院與上海市精神衛(wèi)生中心共同成立心理支援工作組，對抗疫員工進行線上正念減壓活動。同時開放駐地體育健身設施幫助隊員適當鍛煉。

4. 工作時間管理：疲勞可增加醫(yī)護人員院感風險[5]。根據患者、醫(yī)護人員數，在保證診療工作順利、安全、有效開展的前提下，合理增加醫(yī)護人員的休息時間，控制醫(yī)療隊員進艙工作時間不超過6 h。

二、駐地個人防護

1. 避免呼吸道傳播：在公共區(qū)域活動時，應帶好口罩，注意咳嗽禮儀，保持有效距離在1 m 以上，禁止多人在房間內聚集活動。 做好開窗通風。 使用空調系統通風時，應選擇分體空調；如使用集中空調，采用風機盤管式中央空調或全新風空氣系統空調并關閉回風，每個房間獨立空調。 如使用中央空調，當空調通風系統為全空氣系統時，應當關閉回風閥，采用全新風方式運行；當空調通風系統為風機盤管加新風系統時， 在滿足以下條件時可以使用：①新風直接取自室外，禁止從機房、樓道和天棚吊頂內取風；②保證排風系統正常運行；③新風系統宜全天運行。 對于大進深房間，應當采取措施保證內部區(qū)域的通風換氣。當空調通風系統為無新風的風機盤管系統（類似于家庭分體式空調）時，應當對室外開門或開窗，加強空氣流通[6]。

2. 避免接觸傳播：采用單人房間、餐食分類打包、單人用餐，手機、微波爐、電腦、門把手等頻繁接觸物品表面采用75%乙醇或次氯酸鈉消毒濕巾擦拭。注意個人手衛(wèi)生，遵循洗手原則，有條件時應采用流動水下使用洗手液，無條件時采用快速手消毒劑，嚴格按七步洗手法洗手，每步驟不少于15 s[7]。

3. 避免潛在的氣溶膠傳播：確保房間（衛(wèi)生間）地漏水封符合要求。 駐地污水排放具有獨立化糞池，進入市政排水管網前需進行消毒處理。 定期投加含氯消毒劑， 需確保消毒1.5 h 后， 總余氯量達6.5～10 mg/L（可以使用試紙條測試）,方可排放[8]。 養(yǎng)成個人衛(wèi)浴習慣，如廁后蓋上蓋板沖洗，避免排泄物飛濺。

三、駐地空間區(qū)域管理

1. 區(qū)域設置：根據隔離技術規(guī)范，根據駐地格局，將大堂設置為污染區(qū)，電梯及走廊為半污染區(qū)，隊員房間為清潔區(qū)。根據駐地房間格局將隊員房間內空間設置為清潔區(qū)、 衛(wèi)生間及玄關為半污染區(qū)、房門外公共區(qū)域為潛在污染區(qū)。根據衣物使用場所將衣物分類放置，醫(yī)院外出服應放置于有蓋整理箱內，存放于大堂指定區(qū)域，普通外出服存放于半污染區(qū)，進房間衣物存放于清潔區(qū)。 隊員自行負責清潔區(qū)，駐地酒店工作人員負責半污染區(qū)及污染區(qū)衛(wèi)生清潔工作，院感小組負責半污染區(qū)及污染區(qū)消毒工作。

2. 駐地公關區(qū)域消毒：根據新冠肺炎公共場所衛(wèi)生防護指南[9]對公共區(qū)域進行消毒。 公共區(qū)域如大堂、 電梯門口及電梯內放置手消毒用品及紙巾，電梯按鍵覆蓋一次性保鮮膜并每日更換。設置專人崗位每日3 次對公共區(qū)域進行擦拭消毒及空氣噴灑消毒，擦拭消毒選用1 000 mg/L 含氯消毒液或季胺鹽表面消毒濕巾，空氣噴灑消毒選用1 000 mg/L含氯消毒液或苯扎氯銨溶液[10]。

四、醫(yī)院-駐地往返流程

1. 駐地至醫(yī)院：隊員于指定區(qū)域更換醫(yī)院外出服和外出鞋，戴一次性醫(yī)用外科口罩，乘坐指定班車到達醫(yī)院，根據新冠肺炎防控指南[11]，隊員更換清潔手術衫褲，穿戴好新的一次性圓帽、一次性醫(yī)用外科口罩進入新冠肺炎隔離病區(qū)的清潔區(qū)。

2. 醫(yī)院至駐地：根據新冠肺炎防控指南[11]，隊員更換醫(yī)院外出服，戴好一次性醫(yī)用外科口罩和一次性圓帽，乘坐指定班車回到駐地。在駐地門口前，使用2 000 mg/L 含氯消毒液浸泡鞋底，1 000 mg/L含氯消毒液噴灑外套、鞋面、個人隨身物品后棄去一次性醫(yī)用外科口罩及圓帽，使用快速手消毒劑進行手衛(wèi)生消毒后更換新的一次性醫(yī)用外科口罩，將醫(yī)院外出服和外出鞋放置于有蓋整理箱內，在衣物領取點領取清潔手術衫褲后進入駐地房間。在流動水下洗手、沐浴，注意頭發(fā)、耳后的清洗。 換下衣物放置于大堂指定區(qū)域， 院感小組人員使用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑后放入黃色垃圾袋，鵝頸結封口后再次使用1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑外層，送消毒洗滌中心清洗。無消毒洗滌中心時由隊員自行使用500 mg/L 含氯消毒液浸泡30 min 后流動水清洗。

五、駐地后勤保障工作人員培訓

加強駐地后勤工作保障人員的防護培訓，工作人員均戴一次性醫(yī)用外科口罩，工作期間著一級防護，一次性圓帽及N95 口罩、一次性防護面屏、一次性隔離服、一次性防護手套、一次性長鞋套。指定班車車身、地面及車內空間每日2 次采用1 000 mg/L含氯消毒液或3%過氧化氫溶液噴灑消毒， 上下車扶手及座椅扶手、方向盤、儀表盤等車內物體表面用1 000 mg/L 含氯消毒液或季胺鹽物體表面消毒濕巾擦拭消毒。 班車上備快速手消毒液。

隔離區(qū)（上海某新冠定點醫(yī)院）管理

一、防護用品的穿脫（二級防護）

1. 穿戴防護用品：穿戴防護服前應先更換清潔手術衫褲，剪短指甲，不得佩戴任何飾品，做好手衛(wèi)生后穿戴。

可選戴一次性防護面屏或護目鏡。護目鏡應檢查透氣孔完好性并做護目鏡除霧處理（用皂液或者碘伏涂勻后待干）。

N95 醫(yī)用防護口罩做氣密性檢查，一次性圓帽應完全包裹住頭發(fā)。

使用護目鏡應注意上緣壓住帽子，下緣壓住口罩，鼻部應貼合口罩，避免產生空隙。

在身體前方或側面進行隔離衣的系帶固定，方便脫卸時為視野所在區(qū)域。

選擇自己合適的手套，且手套應完全包裹住隔離服及防護服袖口， 如手套有松脫可采用膠布固定，避免滑脫。

2. 脫卸防護用品：一次性防護面屏、護目鏡、一次性圓帽、N95 口罩脫卸時均從耳后方或頭后側進行，不可接觸正面。

解開隔離服系帶及防護服膠條和拉鏈應從上而下進行操作，由內而外翻轉包裹脫下隔離服及防護服, 如遇系帶無法解開時，可使用剪刀剪斷，不可暴力拉扯。

脫手套時污染的手套不可接觸清潔手套的內面，清潔手套的內面不可接觸污染手套的外面。

所有防護用品丟棄均須輕放， 所有容器應加蓋，醫(yī)療廢棄垃圾應及時清理，不可暴露在空氣中，所有動作應輕柔、緩慢，減少潛在的氣溶膠飛揚的風險。

在脫離過程中如有或疑似污染， 應立即停止，進行手衛(wèi)生消毒后方可繼續(xù)。

進入防護用品脫卸污染區(qū)、半污染區(qū)均應控制人數，一面鏡子僅供一人脫防護服，避免多人聚集，行走時應沿右側進出。

二、艙內活動注意點

穿戴好防護服后，頭部不可快速旋轉，做大幅度轉頭等動作； 應采用連同轉身的動作一起移動，以減少大幅運動后的防護服松脫、暴露風險。

艙內工作如有不適， 應及時向隊友說明情況，停止活動，進行休息，視個人緩解情況決定是否出艙，不可強行支撐，盡可能避免艙內摘脫口罩及其他防護用品。

不可在防護服上大面積涂鴉，以免防護服破損產生微氣孔，降低防護效果。

如有防護服破損，應立即離開污染區(qū)，按要求逐步脫卸防護用品。

三、職業(yè)暴露處置預案

在污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)及應急隔離點均設置職業(yè)暴露處置箱，箱內物品包括：N95 口罩2 個、一次性醫(yī)用外科口罩2 個、一次性圓帽2 個、一次性防護面屏 2 個、75%乙醇 （500 mL）1 瓶、 0.5%碘伏（500 mL）1 瓶、3%過氧化氫（500 mL）1 瓶、0.9%氯化鈉注射液（500 mL）2 瓶、一次性滅菌紗布片若干、一次性消毒棉棒若干、醫(yī)用酒精消毒棉球2 罐、一次性隔離衣 2 件、一次性注射器（50 mL）2 個、一次性注射器(5 mL)4 個、清潔剪刀1 把、外科手套（6.5#）2 副、外科手套（7#）2 副、外科手套（7.5#）2 副。

1. 皮膚污染處置：立即就地清除污染物，采用0.5%碘伏或3%過氧化氫擦拭消毒3 min， 流動水沖洗干凈后按流程脫卸防護用品，逐級上報。

2. 眼結膜污染處置：在防護服脫卸污染區(qū)采用大量生理鹽水或0.05%碘伏沖洗消毒，按流程脫卸防護用品，逐級上報。

3. 針刺傷處置：摘除雙層手套，離心擠壓，采用皂液和流動水沖洗，75%乙醇或0.5%碘伏消毒后無菌紗布包扎傷口，更換新的雙層清潔手套后按流程脫卸防護用品，逐級上報。

4. 呼吸道暴露： 在防護服脫卸半污染區(qū)摘除N95 醫(yī)用防護口罩， 采用大量生理鹽水或3%過氧化氫漱口，0.5%碘伏擦拭鼻腔后按流程脫卸防護用品，至應急隔離點單獨隔離。 同伴同步進行逐級上報，外圍院感小組成員做好接應，啟動風險研判流程，按呼吸道職業(yè)暴露進行安置。

5. 惡心、嘔吐處置：未嘔吐時應立即離開污染區(qū)，按流程脫卸防護用品，至清潔區(qū)休息。

嘔吐時未在污染區(qū)內摘除口罩時， 應立即出艙，按流程脫卸防護用品，，做顏面部及口鼻清潔處置后逐級上報，院感小組進行風險評估。

嘔吐時在污染區(qū)內摘除口罩，應立即進行手衛(wèi)生消毒后更換清潔一次性外科口罩出艙，按流程脫卸防護用品，至防護服脫卸半污染區(qū)做顏面部及口鼻清潔處置后進入應急隔離點單獨隔離，同伴同步做好逐級上報， 院感小組成員做好外圍接應和監(jiān)督， 啟動風險研判流程， 按呼吸道職業(yè)暴露進行處置。

6. 清潔區(qū)清潔、消毒制度：醫(yī)護休息區(qū)、工勤休息區(qū)等區(qū)域門口均設置2 000 mg/L 含氯消毒液鞋底浸泡設備， 進入清潔區(qū)域均需做好手衛(wèi)生消毒。清潔區(qū)房間若有條件通風，首選通風。 無通風條件下，公共清潔區(qū)域處置采用二氧化氯消毒液霧化噴灑消毒或1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑消毒，每日2 次。 有人房間（醫(yī)師辦公室、醫(yī)護及工勤休息室、穿戴室等） 有條件的情況下可采用24 h 空氣消毒機（循環(huán)風紫外線空氣消毒機或靜電吸附等離子空氣消毒機）進行空氣消毒，如無上述條件則每日2 次紫外線照射，每次1 h。 無人房間（庫房、應急隔離區(qū)）每日紫外線照射2 次，每次1 h；環(huán)境物體表面（包括鼠標鍵盤）采用1 000 mg/L 含氯消毒液或苯扎氯銨消毒液或季胺鹽物體表面消毒巾擦拭消毒，每日2 次。 制定清潔區(qū)清潔、消毒和院感制度，規(guī)范清潔區(qū)防護用品使用， 統一著手術衫褲服，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩和一次性圓帽。隊員就餐應分批次， 每張長條就餐桌不超過3 人同時就餐、小型就餐臺為一人一坐、背向而坐，面向墻面，交談時保持1 m 以上距離，規(guī)避暴露風險。

7. 環(huán)境樣本采集： 每周2 次對醫(yī)護休息區(qū)、工勤休息區(qū)、醫(yī)師辦公室、穿戴區(qū)、防護服脫卸半污染區(qū)做環(huán)境樣本采樣。與患者核酸標本一同送往PCR實驗室完成檢測，采樣方法同前。

小 結

新冠肺炎疫情背景下，必須不斷加強應急管理體系建設， 以應對各類突發(fā)應急事件醫(yī)療救治工作，如方艙醫(yī)院建設、帳篷醫(yī)院建設、核酸檢測、整建制接管醫(yī)院、普通醫(yī)院改建為傳染病定點醫(yī)院等任務。需要注意的是本文所列舉消毒劑種類僅為推薦， 所有符合消毒效果要求的有效消毒劑均可選用，具體可參閱《消毒劑使用指南》（國衛(wèi)辦監(jiān)督函〔2020〕147 號）[10]。環(huán)境物體表面的清潔消毒首選消毒濕巾或經消毒液規(guī)范浸泡后的抹布擦拭，不宜采取噴灑消毒方式。消毒濕巾應選擇對新冠病毒有殺滅作用的一次性消毒濕巾。本院通過構建普通醫(yī)院轉定點醫(yī)院閉環(huán)工作人員管理模式，其運行成效明顯，取得良好效果。