王 迪，段延龍，張春陽，石秋艷，楊延雯，李冠一

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山 063000）

神經(jīng)型布氏桿菌病是布魯菌感染引起的乙類人畜共患病。臨床特征多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查特征不明顯，腦脊液改變?cè)诎l(fā)病初期類似病毒性腦膜炎，后期酷似結(jié)核性腦膜炎?，F(xiàn)報(bào)道1例我院收治的神經(jīng)型布氏桿菌病患者長達(dá)半年的診療過程（先后8次腰穿），以提醒廣大臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床診治。

1 臨床資料

患者女，54歲，主因頭痛、頭暈10天，加重1天，于2018年12月17日第一次入我院。患者入院前10天受涼后出現(xiàn)頭痛、頭暈，疼痛以枕部及雙顳側(cè)為著，程度中等，呈持續(xù)性，頭暈間斷發(fā)作，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，病程中伴發(fā)熱（波動(dòng)于37.6℃～38.9℃），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“病毒性腦膜炎”，給予抗病毒對(duì)癥治療后癥狀無緩解，遂來我院就診。既往有“高血壓、糖尿病病史、間質(zhì)性肺炎”，否認(rèn)肝炎病史、結(jié)核接觸史，否認(rèn)疫區(qū)居住史。

入院查體：體溫36.4℃，脈率58次/min，呼吸17次/min，血壓145/86mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語利，雙眼球活動(dòng)自如，無眼震，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，深、淺感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見異常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陽性。

輔助檢查及治療：顱腦核磁示雙側(cè)額葉、胼胝體多發(fā)缺血、梗死灶，腦白質(zhì)疏松。2018年12月18日第1次腰穿，腦脊液外觀淡黃色，壓力210mmH2O，細(xì)胞總數(shù)600×106/L，白細(xì)胞總數(shù)210×106/L，單核細(xì)胞88%，多核細(xì)胞14%，糖1.69mmol/L，氯117.7mmol/L，總蛋白2.86g/L，結(jié)核桿菌IgG抗體陰性，墨汁染色陰性，自身免疫性腦炎相關(guān)抗體陰性。考慮結(jié)核性腦膜炎可能性大，給予抗結(jié)核藥物治療。2018年12月22日第2次腰穿，腦脊液外觀淡黃色，壓力320mmH2O，細(xì)胞總數(shù)345×106/L，白細(xì)胞總數(shù)112×106/L，單核細(xì)胞82%，多核細(xì)胞18%，糖1.42mmol/L，氯117.7mmol/L，總蛋白1.28g/L，結(jié)核感染特異細(xì)胞檢測陰性，腦脊液抗酸染色陰性。經(jīng)抗結(jié)核藥物治療患者腦脊液指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗結(jié)核治療。2018年12月22日檢驗(yàn)科報(bào)告危急值：腦脊液培養(yǎng)見革蘭陰性菌，布氏桿菌可能性大。上報(bào)傳染病，患者及家屬要求暫于我院繼續(xù)治療，給予患者多西環(huán)素0.1g口服2次/d。2019年1月2日第3次腰穿并送檢傳染病院，腦脊液外觀無色透明，壓力320mmH2O，細(xì)胞總數(shù)330×106/L，白細(xì)胞總數(shù)26×106/L，單核細(xì)胞82%，多核細(xì)胞18%，糖2.13mmol/L，氯113.5mmol/L，總蛋白0.83g/L，腦脊液壓力仍高，但白細(xì)胞較前呈下降趨勢。2019年1月9日第4次腰穿，腦脊液外觀無色透明，壓力100mmH2O，細(xì)胞總數(shù)251×106/L，白細(xì)胞總數(shù)251×106/L，單核細(xì)胞32.7%，多核細(xì)胞67.3%，糖1.17mmol/L，氯113.3mmol/L，總蛋白1.09g/L，結(jié)合患者病程中發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，患者頭孢曲松鈉皮試陽性，給予美羅培南1.0g靜點(diǎn)3次/d抗感染。2019年1月10日傳染病醫(yī)院回報(bào)布魯菌檢查：腦脊液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，布氏桿菌抗體1虎紅平板凝BS1陽性，布氏桿菌抗體2血清試管凝BS2 1:50（++）。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，建議行腦脊液高通量測序檢查（NGS）以明確診斷。2019年1月13日腦脊液NGS檢查回報(bào)：革蘭陰性桿菌，羊布魯菌。診斷：布魯菌腦膜炎。給予利福平膠囊0.6g1次/早、多西環(huán)素0.1g口服2次/d及美羅培南1.0g靜點(diǎn)3次/d治療。2019年1月26日第5次腰穿，腦脊液外觀無色，壓力100mmH2O，細(xì)胞總數(shù)3500×106/L，白細(xì)胞總數(shù)40×106/L，單核細(xì)胞96%，多核細(xì)胞4%，糖2.22mmol/L，氯117.3mmol/L，總蛋白0.869g/L。2019年1月26日患者自覺病情較前好轉(zhuǎn)，要求出院，囑繼續(xù)口服利福平膠囊0.6g 1次/早、多西環(huán)素0.1g口服 2次/d抗布魯菌，出院后在當(dāng)?shù)胤酪哒纠^續(xù)治療。出院后，患者先后4次因頭痛、頭暈就診。2019年6月17日腰穿，腦脊液外觀無色，壓力120mmH2O，細(xì)胞總數(shù)46×106/L，白細(xì)胞總數(shù)31×106/L，單核細(xì)胞87%，多核細(xì)胞13%，糖3.79mmol/L，氯115mmol/L，總蛋白1.015g/L。2019年6月19日，患者病情好轉(zhuǎn)出院，囑繼續(xù)口服抗布魯菌治療，不適隨診。

2 討論

布魯菌是一種革蘭陰性短小桿菌，通常以家畜或野生動(dòng)物為儲(chǔ)存宿主，通過接觸病畜及其污染物等感染致病，可累及全身各系統(tǒng)，以波浪熱、游走性關(guān)節(jié)痛、全身乏力、肝脾腫大為特征[1,2]，亦可僅表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]，與感染性腦炎、腦膜炎相似，影像學(xué)亦無特異性改變，臨床難以鑒別，且許多患者無明確的牛羊接觸史或牛羊肉食用史，故誤診率高[4]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)型布魯桿菌病以腦膜炎、腦炎常見，顱神經(jīng)損傷以位聽神經(jīng)、展神經(jīng)及面神經(jīng)常見[5]。

2012年《布氏桿菌病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)提出：神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)；腦脊液改變，白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白值升高，葡萄糖降低；血清或腦脊液布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性；針對(duì)布氏桿菌病原治療病情好轉(zhuǎn)。

布魯菌主要在細(xì)胞內(nèi)繁殖生存，一般藥物難以殺死細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，目前推薦以較強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)滲透作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。推薦利福平、多西環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類、三代頭孢或喹諾酮類中的1種，聯(lián)合應(yīng)用抗菌效果良好[6,7]，依據(jù)患者腦脊液調(diào)整抗生素療程[8]。

本病例特點(diǎn)：①無明確的傳染源接觸史；②病程中發(fā)熱呈波浪熱，無關(guān)節(jié)游走性關(guān)節(jié)疼痛史；③腦膜刺激征陽性；④腦脊液壓力高，糖及氯化物低，蛋白質(zhì)明顯增高；⑤布氏桿菌抗體1虎紅平板凝BS1陽性，布氏桿菌抗體2血清試管凝BS2 1:50（++），腦脊液NGS檢查示革蘭陰性桿菌，羊布魯菌。

綜上所述，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以是布魯菌感染的唯一表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不能用其他疾病解釋，腦脊液改變酷似結(jié)核性感染時(shí)，不論患者是否存在傳染源接觸史，應(yīng)考慮神經(jīng)型布氏桿菌病，進(jìn)行布氏桿菌病篩查，早期診斷和治療對(duì)防治神經(jīng)型布氏桿菌病并發(fā)癥具有重要意義。