龐建會，趙學敏，張海峰，潘 靜，張小紅，張學軍

（承德醫(yī)學院臨床技能教學中心，河北承德 067000）

手術(shù)是治療外科疾病的主要手段，是以團隊為基礎、多專業(yè)協(xié)作，以修復、切除或替換目標組織、臟器為目的的治療過程，需要熟練的手術(shù)操作技能、良好的團隊配合以及扎實的專業(yè)知識。教師在外科手術(shù)技能教學過程中不僅要培養(yǎng)學生的無菌觀念，還要培養(yǎng)學生的外科手術(shù)操作技能、團隊協(xié)作能力以及手術(shù)中的應急處變能力，以團隊為基礎的教學模式（team based learning, TBL）恰恰能幫助教師更好地完成這項任務。TBL是2002年美國教育學家Michaelsen在問題為導向的學習模式（problem based learning, PBL）基礎上改革創(chuàng)新后逐漸興起的，是一種有助于促進學習者團隊協(xié)作精神、注重人的創(chuàng)造性、靈活性和實踐特點的新型的成人教學模式[1]。我們自2017年至2021經(jīng)過多次教學嘗試發(fā)現(xiàn)，TBL在外科手術(shù)技能實踐教學中值得推廣。

1 傳統(tǒng)外科手術(shù)技能實踐教學模式及不足

傳統(tǒng)外科手術(shù)技能的授課過程中，第一步，教師進行課堂演示并講解注意事項后，學生反復練習；第二步，教師組成手術(shù)組進行示范教學[2]；第三步，學生組成手術(shù)組后進行手術(shù)操作實踐。手術(shù)組即為一個小團隊，手術(shù)組一般為3人，即術(shù)者、第一助手和器械護士。手術(shù)實踐操作前要求每位學生預習手術(shù)步驟、觀看手術(shù)視頻，為手術(shù)操作做好準備。課上在教師的指導下以實驗動物為手術(shù)對象進行手術(shù)操作，如家兔闌尾切除術(shù)、家兔腸切除吻合術(shù)等。這種傳統(tǒng)的教學模式在教學過程中存在很多不足，主要表現(xiàn)為由于手術(shù)組成員課前重視程度不夠，對于術(shù)前預習和討論不足，結(jié)果，一方面影響整個手術(shù)組手術(shù)操作進程順利開展，延長手術(shù)時間；另一方面導致手術(shù)組在術(shù)中意外情況出現(xiàn)后組內(nèi)成員不知所措，甚至互相埋怨，不利于團隊協(xié)作意識的培養(yǎng)和手術(shù)團隊的團結(jié)。

2 外科手術(shù)技能教學中實施TBL的可行性

外科手術(shù)技能實踐教學是以手術(shù)組為基礎開展，每個手術(shù)組即為一個團隊。在團隊基礎上開展課前預習、課前討論、課上討論有利于學生進行團隊式學習，并且相互激勵。在團隊學習過程中可以術(shù)者為組長、其他成員為組員進行分工合作，完成手術(shù)前的預習和手術(shù)方案的討論、制定，培養(yǎng)學生的分工協(xié)作能力、思考問題和解決問題能力以及團隊協(xié)作意識。

3 實施的具體方法及策略

3.1 TBL教學法

經(jīng)典的TBL一般由3個階段組成[3]，在外科手術(shù)操作組織實施過程可分為課前（手術(shù)組建立及分工、課前組內(nèi)預習及討論）、課中（課前小測、手術(shù)方案介紹、提問-解答、實踐操作）、課后小測與總結(jié)3個階段。

3.1.1 手術(shù)組建立及分工 以承德醫(yī)學院2016級麻醉學專業(yè)為例，在進行團隊式教學過程中，將某班39人以自愿結(jié)組的方式分為13個手術(shù)組，每組3人，同時設組長1名，負責組織組員學習并完成學習記錄。為了便于學習組之間相互學習和討論，又將2～3個小組分為1個大組，設大組長1名，負責組織組內(nèi)成員學習討論,并記錄學習討論情況。

3.1.2 課前預習及討論 手術(shù)操作3天前將手術(shù)相關資料發(fā)送至學習平臺上，如學習通、雨課堂等，由小組長組織組內(nèi)成員共同學習、討論，制定手術(shù)方案；然后大組內(nèi)開展討論并完善各自手術(shù)方案,解決遇到的問題，不能解決的問題及討論結(jié)果帶至課堂。

3.1.3 課前小測 課上為了檢測預習、討論的成效，以預習內(nèi)容為基礎進行基礎知識的測試，測試以雨課堂發(fā)放試卷的方式發(fā)到每個人手機上，教師通過對測試結(jié)果的分析了解每位學生的學習情況，先不點評。

3.1.4 手術(shù)方案介紹 課上利用“翻轉(zhuǎn)課堂”的方法進行手術(shù)方案介紹。首先隨機抽取1名同學代表本組作為本次課的“講解組”講師介紹本次手術(shù)的重點、難點及手術(shù)方案，由同組的其他成員進行補充。

3.1.5 提問—解答 介紹完手術(shù)方案后進入提問環(huán)節(jié)，班內(nèi)的其他組同學可以對本次手術(shù)內(nèi)容及手術(shù)方案進行提問，講解組講師對提問進行解答，同組或大組成員補充回答，然后教師組織其他組進行補充，最后由教師進行補充、點評。

3.1.6 手術(shù)實踐操作 各組在問題—解答環(huán)節(jié)后開始在教師指導下進行手術(shù)操作。通過家兔闌尾切除術(shù)或家兔腸切除、吻合術(shù)實踐操作，培養(yǎng)學生的無菌觀念和手術(shù)基本操作能力，同時鍛煉團隊的協(xié)作能力和術(shù)中應急處變能力。

3.1.7 課后小測與總結(jié) 手術(shù)實踐操作結(jié)束后，同樣以“雨課堂”發(fā)放試卷的方式對學生的基礎知識和基本技能進行測試，了解學生通過實踐操作對知識和技能的理解、掌握情況。結(jié)合學生課前預習、小組討論情況、課堂互動情況、實踐操作情況、課堂測試情況給學生作出積極評價，鼓勵學生積極投入團隊學習，不斷提升自我能力。

3.2 實施策略

相較傳統(tǒng)的授課模式，TBL在實施過程中學生投入的自主學習時間和精力較多，為了提高學生的自主學習、討論的積極性和參與度，可以以小組線上學習情況、課前討論情況設置一個基礎分值，在課堂討論環(huán)節(jié)，對于回答提問較好的組和同學給與附加分值。教師在整個教學實施過程中主要是引導而不是講課[4]，一方面要充分準備課程相關內(nèi)容，另一方面應合理掌控課堂提問—解答環(huán)節(jié)，掌握公平、合理的尺度，同時多鼓勵、適當激勵學生。

4 TBL教學法在外科手術(shù)技能實踐教學中的優(yōu)勢

外科手術(shù)是一項由團隊協(xié)作完成的工作，需要手術(shù)人員既有精湛的外科手術(shù)操作技術(shù)，又要有良好團隊協(xié)作意識和能力。采用TBL教學后，不僅能夠提升學生自主學習和思考問題的能力，同時可以利用組內(nèi)討論、手術(shù)方案制定提升學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和團隊協(xié)作意識，綜合提升學生自主學習、團隊學習能力和團隊協(xié)助意識、能力。

5 TBL教學法在外科手術(shù)學教學中的困難

TBL教學在外科手術(shù)中能夠很好地提升學生自主學習能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，以及團隊協(xié)作能力，但是在教學組織過程中也遇到了一些問題，需要在今后的教學工作中進一步完善和改進。第一、學生在課上討論的參與程度不均衡，影響學生的積極性；第二、學生在整個教學組織過程中需要投入比較多的時間和精力，加重學生學習負擔，需要合理安排教學計劃；第三、TBL教學需要教師投入較多的時間和精力、不斷更新教學理念。

6 討論

醫(yī)學是以問題為基礎、以團隊協(xié)作為主要形式的TBL教學方法將“填鴨式”知識傳遞轉(zhuǎn)變?yōu)樗刭|(zhì)、能力的培養(yǎng)，更加符合“以學生為中心”的教學理念。特別是在外科手術(shù)操作中，通過運用TBL教學法能夠有效地提升醫(yī)學生的自主學習能力和團隊協(xié)作能力，提升學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，增強醫(yī)學生的團隊協(xié)作意識、能力。鑒于TBL教學過程中教師和學生都要投入比較多的時間和精力，因此，教師合理設置TBL授課計劃將讓學生更樂于接受這種授課方式，同時發(fā)揮主觀能動性。教師在教學實施過程中應發(fā)揮引領作用，積極促進學生之間、學生與教師之間的探討，最終將教學的重心由教師“辛苦的教”轉(zhuǎn)向?qū)W生“主動的學”，不斷提升學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力、團隊協(xié)作意識。

以實驗動物為對象開展外科手術(shù)技能教學過程中，既要重視知識和技術(shù)，又要注重“敬佑生命”的醫(yī)者情懷的培育。我國醫(yī)者歷來重視醫(yī)德，唐代醫(yī)家孫思邈《備急千金要方·序》：“人命至重,有貴千金,一方濟之”；明代醫(yī)家張介賓《景岳全書卷之三傳中錄京師水火說》：“醫(yī)雖小道，而性命攸關，敢不知慎”。因此，在外科手術(shù)技能實踐教學過程中，教師應該關愛學生，同時將醫(yī)學倫理、人文素養(yǎng)的培養(yǎng)貫穿始終，將關愛生命、敬佑生命的醫(yī)者情懷貫穿始終。

總之，與傳統(tǒng)教學模式相比，TBL教學不僅利于學生團隊協(xié)作的精神培養(yǎng)，而且能培養(yǎng)學生自主學習能力和發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，值得推廣。