王銀蘭 金萌 趙婷 范永升（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

白塞綜合征又名貝赫切特病，是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的痛性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚病變，可累及血管、神經(jīng)、消化道等多個(gè)系統(tǒng)[1]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)。目前，臨床治療主要采用沙利度胺、秋水仙堿、激素及免疫抑制劑等，短期療效尚可，但存在停藥后易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)較多的問(wèn)題[2]。白塞綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“狐惑病”的范疇，最早記載于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》中“狐惑之為病，狀如傷寒……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……”以及“初得之三四日，目赤如鳩眼，目四眥黑……”，與白塞綜合征“口-眼-生殖器三聯(lián)征”的表現(xiàn)頗為相似。范永升教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，從事臨床和科研工作40余年，致力于中醫(yī)藥防治風(fēng)濕免疫性疾病的臨床和基礎(chǔ)研究。現(xiàn)將范永升教授治療白塞綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 基本病機(jī)——濕熱內(nèi)壅

范永升教授認(rèn)為，白塞綜合征多為濕熱內(nèi)壅所致。濕性重濁黏滯，易阻氣機(jī)，氣不行則濕難化，膠著難解；火熱之性燔灼、升騰，易生風(fēng)動(dòng)血，熱盛肉腐，導(dǎo)致瘡癰，濕熱相合，熱蒸濕動(dòng)，內(nèi)至臟腑，外達(dá)四肢九竅，往往病程纏綿。如薛雪所言：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速?！盵3]濕熱相搏，導(dǎo)致白塞綜合征癥狀繁多，病位廣泛。濕熱彌漫于外，表現(xiàn)為口-眼-生殖器三聯(lián)征、紅斑結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫痛等；濕熱壅滯于內(nèi)，阻滯氣機(jī)，耗傷陰液，可波及各個(gè)臟腑，造成臟腑功能失調(diào)，進(jìn)一步加重濕熱。

2 治療大法——利濕清熱

范永升教授認(rèn)為，治療白塞綜合征應(yīng)緊抓濕熱內(nèi)壅這一基本病機(jī)，以利濕清熱為治療大法。濕熱相合，“徒清熱則濕不退，徒去濕則熱愈熾”[4]，治療時(shí)往往利濕與清熱并舉，根據(jù)濕熱的偏盛，或燥濕清熱，或淡滲利濕，或芳香化濕。如熱邪偏盛者，主要表現(xiàn)為潰瘍疼痛明顯，目脹目赤，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等，常用黃芩、黃連、黃柏、龍膽草、苦參等苦寒藥清熱燥濕、瀉火解毒；濕偏盛而熱不顯者，主要表現(xiàn)為潰瘍纏綿難愈，便溏，舌淡胖，有齒痕，苔滑等，常用茯苓、薏苡仁、滑石等甘淡之品淡滲利濕，使?jié)駸釓男”愣ィ会槍?duì)濕濁引起的口腔潰瘍、口中黏膩、口臭、脘痞納呆，舌苔白膩等，常用藿香、佩蘭、厚樸花等芳香藥，醒脾開(kāi)胃、宣化濕濁。

3 具體治法——分病位精準(zhǔn)施治

濕熱為患，病及三焦，變幻多端，在治療過(guò)程中還需進(jìn)一步分清濕熱所在的位置，精確治之。內(nèi)外相襲，有諸內(nèi)，必形于外，白塞綜合征的外在表現(xiàn)往往能提示病位所在，具體分述如下。

3.1 脾胃濕熱上犯 口腔潰瘍是白塞綜合征最常見(jiàn)的癥狀之一，92%～100%的白塞綜合征患者會(huì)出現(xiàn)口腔潰瘍[5]?？谇粷兂Ｅc脾胃濕熱有關(guān)，脾開(kāi)竅于口，濕熱困阻中焦脾胃，上熏于口，則發(fā)為口腔潰瘍。脾胃同屬中州，二者燥濕相濟(jì)，升降相因，若濕熱困阻脾胃，中焦斡旋失司，法當(dāng)清脾胃濕熱。范永升教授治療時(shí)常以甘草瀉心湯為主方，臨證多重用生甘草為君，清熱解毒、益氣和中；再以黃連、黃芩配伍干姜、半夏，辛開(kāi)苦降、燥濕清熱；最后，以黨參、大棗健脾胃、補(bǔ)中州。脾喜燥惡濕，濕熱困阻中焦日久，易致脾胃運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失調(diào)。若出現(xiàn)脾虛濕困引起的肢體困重、便溏等癥，則予薏苡仁、茯苓、白術(shù)、山藥等健脾化濕；若脾虛氣弱明顯，出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、久瀉等，予黃芪、升麻等益氣升陽(yáng)；若氣機(jī)壅塞，出現(xiàn)噯氣、腹脹等，可配合佛手、木香等調(diào)氣和中；若濕熱釀腐成膿，潰瘍久而不愈，可加赤小豆當(dāng)歸散、皂角刺等利濕清熱、托毒排膿。

3.2 肝膽濕熱化火 眼炎是本病致殘的主要原因[1]，致盲率約25%。眼球各部位均可受累，最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的病變是色素膜炎。中醫(yī)理論認(rèn)為，這與肝膽濕熱循經(jīng)上擾目部有關(guān)，肝經(jīng)上連目系，肝膽濕郁化火，循肝膽經(jīng)絡(luò)乘襲頭目，則出現(xiàn)目脹目赤、畏光流淚、頭痛等火熱偏盛的癥狀。范永升教授常從清肝膽濕熱論治，以龍膽瀉肝湯為主方，龍膽草瀉肝膽實(shí)火，配合梔子、黃芩清熱燥濕，澤瀉、車前草滲濕泄熱，佐以當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)肝體而調(diào)肝用，柴胡引藥入肝經(jīng)，直達(dá)病所；此外，加用夏枯草、谷精草、蒲公英等藥，清肝明目，對(duì)癥治療。若濕熱郁于血分，出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)等，予丹皮、赤芍、青黛等涼血活血化瘀、清熱利濕；若肝火橫逆犯胃，出現(xiàn)胃脘不適、反酸等，予以金鈴子散疏肝泄熱，海螵蛸制酸止痛。

3.3 下焦?jié)駸崃鬟B 濕性趨下，易襲陰位，濕熱流連下焦，常以二陰潰瘍?yōu)橹靼Y，伴有下肢關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紅斑結(jié)節(jié)等。腎處下焦，濕熱下注，與腎經(jīng)也有一定關(guān)系。范教授多以苦參湯、四妙丸等清利下焦?jié)駸帷！督饏T要略》以苦參湯外洗治療外陰潰瘍，臨證應(yīng)用時(shí)也可以水煎服用，發(fā)揮清熱燥濕的作用。研究發(fā)現(xiàn)，苦參的有效成分苦參堿與氧化苦參堿具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)各種皮膚免疫性炎癥有抗炎作用[6-7]。四妙丸以黃柏與蒼術(shù)相使為用，黃柏長(zhǎng)于清下焦?jié)駸幔n術(shù)長(zhǎng)于燥濕健脾；川牛膝活血通經(jīng)，亦能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，尤其適合白塞綜合征伴有下肢關(guān)節(jié)疼痛者；薏苡仁淡滲利濕，使?jié)駸釓男”愣?，諸藥合用，共清下焦?jié)駸?。若關(guān)節(jié)腫痛腫痛明顯，加用土茯苓，既可清熱除濕，又可通利關(guān)節(jié)；若長(zhǎng)期服用激素等藥物損傷陰液，加之濕熱傷陰，出現(xiàn)腰膝酸軟、五心煩熱、失眠等腎陰虧虛癥狀，范永升教授常用生地黃、麥冬、知母等養(yǎng)陰清熱滋腎。

4 醫(yī)案舉例

4.1 驗(yàn)案一 患者，男，62歲，2019年11月28日初診?；颊叻磸?fù)口腔、外陰及肛周潰瘍10年。3年前診斷為“白塞綜合征”，腸鏡提示有慢性結(jié)腸炎，口服沙利度胺2片/次，1次/d治療，服藥后癥狀有所緩解，但仍反復(fù)發(fā)生口腔潰瘍，停藥后易復(fù)發(fā)?；颊咦栽V口腔潰瘍每月2～3次，潰瘍疼痛可影響進(jìn)食，伴有全身散發(fā)紅色皮疹，略有瘙癢，因口服沙利度胺出現(xiàn)腳趾麻木癥狀，目前配合甲鈷胺片口服。平素感乏力疲勞，胃納尚可，大便稀溏，3～4次/d，夜寐不安，易早醒，舌質(zhì)暗紅，質(zhì)中裂，苔薄膩，脈細(xì)。四診合參，辨為“脾胃濕熱證”，治以清胃化濕熱和中，處方以甘草瀉心湯加減：生甘草12 g，姜半夏9 g，干姜3 g，黃連5 g，黃芩9 g，蒲公英30 g，皂角刺9 g，苦參10 g，牡丹皮9 g，赤芍12 g，木香9 g，佩蘭9 g，佛手9 g，首烏藤30 g。 共14劑，水煎服，每日一劑，分溫再服，同時(shí)停用沙利度胺及甲鈷胺片。

2019年12月12日二診。患者口腔潰瘍愈合，皮疹改善，仍有便溏，夜眠尚可，舌質(zhì)紅，苔膩，脈細(xì)。續(xù)用原方，去首烏藤，加薏苡仁15 g。共14劑，服法同前。

2019年12月26日三診?；颊叽蟊阆′纾溆嘀T癥均緩解，一月來(lái)無(wú)新發(fā)潰瘍及皮疹，停用沙利度胺后腳趾麻木消失，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈細(xì)，予二診方去赤芍，加炒白術(shù)15 g、黃精15 g。共14劑，服法同前。

按：患者反復(fù)口腔、外陰及肛周潰瘍，疼痛難忍，皮疹，舌苔薄膩等，均為中焦脾胃濕熱所致。濕性黏滯，病情反復(fù)，熱腐成膿，易發(fā)潰瘍，濕熱熏蒸于上，則口腔潰瘍；濕熱流注于下，則外陰、肛周潰瘍；濕熱外溢，則有皮疹，故辨證為“脾胃濕熱證”。以甘草瀉心湯加減治療，生甘草清熱和中，半夏、干姜、黃連、黃芩辛開(kāi)苦降；加苦參清熱燥濕，兼顧下焦；蒲公英清胃熱；木香、佛手、佩蘭行氣化濕；皂角刺托毒排膿，促進(jìn)潰瘍愈合；首烏藤養(yǎng)血安神。因患者久病，濕熱阻滯氣血運(yùn)行，表現(xiàn)為肢麻、舌質(zhì)暗紅等，合用牡丹皮、赤芍涼血活血。脾為濕困，久而脾虛不運(yùn)，則有乏力、便溏、脈細(xì)等，二、三診加用薏苡仁、炒白術(shù)、黃精，調(diào)補(bǔ)脾胃，鞏固治療。諸藥合用，收效甚佳。

4.2 驗(yàn)案二 患者，女，56歲，2019年7月18日初診。患者反復(fù)口腔、外陰潰瘍半年余，伴有下肢紅斑結(jié)節(jié)，診斷為 “白塞綜合征”，予甲潑尼龍1片/次，1次/d治療，癥狀反復(fù)，近來(lái)潰瘍加重，眼部異物感明顯，眼科對(duì)癥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，建議配合中藥治療，遂來(lái)門診就診。癥見(jiàn)口腔數(shù)枚潰瘍，疼痛難忍，雙目異物感，下肢有紅斑結(jié)節(jié)，伴有頭脹頭痛，輔助檢查示血沉、C反應(yīng)蛋白升高，舌質(zhì)紅，苔膩，脈沉弦。四診合參，辨證為“肝膽濕熱化火證”，擬清肝膽濕熱為治，處方以龍膽瀉肝湯加減：龍膽草9 g，焦梔子9 g，黃芩12 g，柴胡9 g，生地黃12 g，車前草9 g，澤瀉10 g，甘草9 g，當(dāng)歸9 g，川芎12 g，蒲公英30 g，皂角刺9 g，僵蠶9 g，佩蘭12 g，青黛9 g。共14劑，水煎服，每日一劑，分溫再服。

2019年8月1日二診。藥后口腔潰瘍改善，但仍有頭痛，目有異物感，舌質(zhì)暗紅，質(zhì)中裂，苔膩。原方去龍膽草，加天麻6 g、藁本9 g，再進(jìn)14劑，服法同前。

2019年8月15日三診?；颊哳^痛及眼部異物感改善，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。二診方去皂角刺、藁本，加薏苡仁，繼服14劑，服法同前，以鞏固療效。隨訪1年，患者甲潑尼龍減至0.5片/次，2次/周，病情穩(wěn)定。

按：患者以頭部脹痛、目有異物感為主癥，為肝膽濕熱，木郁不達(dá)，濕熱化火而上攻于頭目所致，辨為“肝膽濕熱化火證”?；馃彷^盛則潰瘍疼痛難忍，而舌質(zhì)紅、苔膩、脈沉弦等皆為肝經(jīng)濕熱之象?；颊甙兹C合征累及雙目，病情較重，急需清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱，故以龍膽瀉肝湯為主方。該方苦寒直折，效專力宏，兼能顧護(hù)肝陰肝血；并加蒲公英、青黛清肝經(jīng)實(shí)熱，皂角刺去腐排膿，佩蘭芳香化濕，川芎行氣止痛，僵蠶平肝息風(fēng)。二診患者仍有頭痛，加天麻、藁本增強(qiáng)祛風(fēng)止痛之效，又因龍膽草大苦大寒，當(dāng)中病即止，以免損傷脾胃。三診時(shí)患者諸癥緩解，故去藁本、皂角刺；觀其舌苔脈象仍有濕熱之象，加薏苡仁化濕健脾，鞏固療效。

5 結(jié)語(yǔ)

白塞綜合征是一種慢性全身性血管炎性疾病，中醫(yī)治療白塞綜合征有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。范永升教授認(rèn)為，本病可分為脾胃濕熱上犯、肝膽濕熱化火及下焦?jié)駸崃鬟B三種證型；基本病機(jī)為濕熱內(nèi)壅，濕熱相合，上攻口眼，下注外陰，無(wú)所不到，難以速去；辨證時(shí)可司外揣內(nèi)，根據(jù)外在癥狀推測(cè)臟腑病位；治療時(shí)當(dāng)重視濕熱之邪在發(fā)病過(guò)程中的關(guān)鍵作用，以祛邪為務(wù)，靈活選擇利濕清熱方藥。濕熱有偏盛，病位有不同，具體治療時(shí)當(dāng)有所區(qū)分，使藥物直達(dá)病所；同時(shí)合理配伍藥物調(diào)暢氣機(jī)，扶助正氣，祛邪而不傷正。范永升教授以利濕清熱法治療白塞綜合征，療效顯著，其經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)借鑒。