徐儷穎 蔡宛如 王會(huì)仍 趙瑋

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

肺間質(zhì)纖維化（pulmonary interstitial fibrosis，PIF）是由各種不同致病因素通過(guò)直接損傷或由免疫系統(tǒng)介入，引起彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致的以肺間質(zhì)纖維化炎癥為主要病理特征的疾病。該病嚴(yán)重影響肺通氣和換氣功能，最終引起呼吸功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡[1]。目前臨床治療該病，多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物等，療效不佳且不良反應(yīng)明顯，容易抑制機(jī)體免疫力，從而繼發(fā)感染[2-3]。

在中醫(yī)學(xué)角度上看，PIF臨床主要以進(jìn)行性加重的呼吸困難、呼吸表淺、憋喘、干咳為表現(xiàn)，屬于“肺痿”和“肺痹”范疇[4]。王會(huì)仍教授系第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)五十載，致力于呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)診治及基礎(chǔ)研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)于PIF的診治經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。筆者有幸跟隨王師侍診，受益匪淺，現(xiàn)通過(guò)案例詳述總結(jié)王師診治PIF的經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

1.1 氣陰不足 PIF病因病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家看法不一，但一致認(rèn)為氣陰虧虛、肺失清肅是肺痿發(fā)病的內(nèi)在因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論及肺痹，認(rèn)為因少陰不足、房勞傷腎、風(fēng)寒濕邪入舍于肺而成?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》詳盡地論述了肺痿的基本病機(jī)，并把產(chǎn)生虛熱的原因歸結(jié)于“重亡津液”，肺胃氣陰兩虛，虛火灼傷肺葉，或肺中虛冷所致。戴思恭在《推求師意》中則指出肺痿的基礎(chǔ)在于氣虛：“虛寒肺痿……惟氣虛不能制約其水道之行也?！盵5]李用粹[6]在《證治匯補(bǔ)·胸膈門(mén)》中指出肺痿病因?yàn)椤敖蛞褐赝觥?。葉天士[7]則究其病因?yàn)椤敖蚩菀涸铩瓰榻蛲龆鴼饨咭病?。因此，外邪侵襲人體，首犯高位之肺，日久不能消散，肺內(nèi)氣陰受損，肺失濡潤(rùn)而痿；或飲食七情、勞損誤治等內(nèi)因傷及肺臟，氣逆氣消氣虛，肺內(nèi)津液虧耗，肺葉痿弱不用，終致肺痿。

1.2 熱毒熏蒸 肺痿雖以本虛為主，在于氣虛、津虧，但在其疾病發(fā)展過(guò)程中，多虛實(shí)夾雜，其中熱毒熏蒸則是氣陰虧耗的重要病機(jī)。肺為華蓋，喜潤(rùn)勿燥，熱為陽(yáng)邪，易耗氣傷津，首先犯肺，正如尤怡[8]《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣》中所言“肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿”；陳平伯曾明確指出“大江以南，病溫多而病寒少”[9]163，且“熱毒內(nèi)壅，絡(luò)氣阻遏”[9]169。正所謂“無(wú)邪不有毒，熱從毒化，變從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”[8]。

1.3 痰瘀互阻 氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血瘀；津?yàn)殛幰?，陰液耗損，陰虛火旺，虛火灼津?yàn)樘?，痰阻血行，痰凝氣滯，氣滯血瘀，血瘀津停，故痰瘀多互結(jié)。因此，肺之氣陰虧虛日久，繼之則生痰瘀互阻之征，故“久病入絡(luò)”“久病多瘀”“久病多痰”。

王師總結(jié)前人所言，并不拘泥于古人“肺痿無(wú)實(shí)證”的觀(guān)點(diǎn)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病由多種致病因素導(dǎo)致氣血津傷，由肺及脾腎二臟是其病機(jī)發(fā)展的必然轉(zhuǎn)歸，因而其病位在肺、脾、腎三臟；病性則有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之分；病理因素為痰、瘀、熱。王師以為該病病初及氣，久則傷及陰血，有一定的發(fā)病規(guī)律：發(fā)病之初致病因素侵襲入內(nèi)，損傷正氣，正虛不運(yùn)，痰瘀內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，灼傷津氣，加之激素等西藥的使用，“壯火食氣”，加重正氣損傷，痰熱瘀結(jié)，蘊(yùn)肺阻絡(luò)，惡性循環(huán)，周而復(fù)始，導(dǎo)致正虛邪實(shí)，故見(jiàn)動(dòng)則喘息，乏力干咳，胸悶低熱，唇甲紫紺，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀等癥狀。綜上，熱毒痰瘀阻滯肺絡(luò)，臟腑經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血津液虧耗是PIF發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 臨證心法

鑒于對(duì)PIF病機(jī)的認(rèn)識(shí)，王師在臨床上將益氣養(yǎng)陰、清肺化痰、祛瘀通腑作為基本治療方法，并取得了一定的臨床療效。

2.1 氣陰同補(bǔ) PIF病程較長(zhǎng)，其病源于肺虛，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，復(fù)加粉塵、煙霧、真菌、曲霉、病毒、毒性氣體、有毒農(nóng)藥、藥物等外邪從口鼻、皮毛而入，留滯于肺內(nèi)，損傷肺臟而致發(fā)病，外邪入里郁而化熱，久則耗氣傷津，津傷則熱，病情愈下，循環(huán)往復(fù)。因此，氣血津液虧耗是該病的發(fā)病根本，而肺為清臟，喜潤(rùn)惡燥，故王師以益氣養(yǎng)陰之法貫穿本病發(fā)展始終，常選黃芪、太子參、紅景天等益氣，麥冬、南北沙參、百合、淮山藥、五味子、石斛等養(yǎng)陰。其中，百合作為一種藥食同用之品，內(nèi)含少量秋水仙堿，能抑制纖維細(xì)胞增殖因子的產(chǎn)生，從而減輕肺泡間質(zhì)水平損害，尤適用于PIF疾病早期。而紅景天藥性平和，既能潤(rùn)肺補(bǔ)腎，又能理氣養(yǎng)血，可明顯緩解患者缺氧狀態(tài)，改善其肺功能，提高免疫力，王師亦慣用之。

2.2 肺腸同清 肺氣虧虛，則肺失宣降，氣機(jī)壅滯，上逆而咳喘，且肺之清氣乃宗氣生成之要素，其氣虧虛，則宗氣不足，各臟腑機(jī)能下降，更易外感受邪；此外，“肺與大腸相表里”，正虛生熱，痰熱蘊(yùn)肺，傳入陽(yáng)明，與腸中糟粕相結(jié)，燥屎內(nèi)停，腑氣不通，濁氣不得下泄而上熏于肺，氣急升而不降，上逆而喘。因此，王師主張肺腸同治，治氣宣肺同時(shí)不忘清熱治腸?！爸畏巍币鏆庵?，尚以麻黃、桔梗、前胡、桑葉等宣發(fā)肺氣，以杏仁、白前、紫菀、款冬花、枇杷葉、蘇子等肅降肺氣，兩者合用，一升一降，肺氣得以宣降而順；“治腸”以通腑降濁為主，選用大黃、虎杖、川樸、桃仁、杏仁等。王師喜用虎杖，該藥微寒，味微苦，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其具有抗感染、抗炎、抗氧化、抗纖維化等廣泛藥理作用，在清肺散瘀、化痰止咳的同時(shí)，亦可瀉熱通便，故擅治PIF。

2.3 氣血同行 心肺同居上焦，心主血，肺主氣，肺氣朝百脈，助心行血；心血載肺氣，維持呼吸。肺病則肺氣虧虛或肺氣壅滯，無(wú)力推動(dòng)血脈，則見(jiàn)心血瘀滯，心肺同病，久病必瘀。因此，PIF患者在咳嗽咳痰、喘息氣急的同時(shí)，常常并見(jiàn)胸悶、唇紺、舌暗有瘀點(diǎn)、脈澀等血瘀癥狀。王師治療該病時(shí)，主張氣血同治，在治肺的同時(shí)，兼顧活血化瘀，多用丹參、全當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、地鱉蟲(chóng)、穿山龍、虎杖、降香、石見(jiàn)穿等。其中，王師對(duì)穿山龍的運(yùn)用見(jiàn)解獨(dú)到，該藥含多種甾體皂苷，其中薯蕷皂苷與甾體激素類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)相近，藥理作用類(lèi)似于糖皮質(zhì)激素，但無(wú)糖皮質(zhì)激素樣不良反應(yīng)，可止咳化痰、活血化瘀，治療PIF療效明顯[10]。

綜上所述，王師認(rèn)為PIF的本質(zhì)為氣陰兩虛，而痰熱、瘀血為該病的重要病理因素，故益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、通腑泄熱均不可少，氣陰得益，熱清痰逐瘀消，病情方可和緩。

3 方藥解析

針對(duì)PIF的病因病機(jī)，王師創(chuàng)立了“芪冬活血飲”用以治療，獲得良效。芪冬活血飲由杏仁10 g，浙貝10 g，桑白皮12 g，百合15 g，太子參20 g，麥冬12 g，黃芪30 g，紅景天6 g，金蟬花6 g，穿山龍15 g，金蕎麥30 g，虎杖15 g，化橘紅6 g，茯苓15 g，五味子6 g，淮山藥15 g，白術(shù)10 g，甘草6 g加減而成。

方中以生脈散合四君子湯（太子參、麥冬、五味子、茯苓、白術(shù)）配合黃芪、百合、山藥益氣養(yǎng)陰，共奏氣陰雙補(bǔ)、扶正固表之功，使正旺而邪去；虎杖清熱解毒、化濕祛瘀、通腑泄下，瘀去則脈通；紅景天、穿山龍活血化瘀、潤(rùn)燥滑腸；結(jié)合杏仁、浙貝、金蟬花、桑白皮、金蕎麥、化橘紅宣肺平喘、化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血行滯、止咳平喘之效。王師主張益氣養(yǎng)陰以扶助正氣，使正旺而邪去；清熱祛瘀可消除體內(nèi)瘀滯，改善肺循環(huán)，使肺血流量增加，從而能夠改善通氣/血流比例，提高肺的通氣、換氣功能；通腑瀉下可降低氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，42歲，因“咳嗽氣急3個(gè)月”于2009年8月5日初診。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽氣急，并逐漸加重，氣急動(dòng)則尤甚，咳嗽尚輕，以早晚陣咳為主，無(wú)咳痰咯血，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸黑矇等。曾在北京某醫(yī)院住院診治，經(jīng)肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描及肺功能等相關(guān)檢查診斷為“PIF，閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎”，予糖皮質(zhì)激素治療，目前仍口服強(qiáng)的松30 mg·d-1，氣急有所減輕，但活動(dòng)后仍明顯，咳嗽如前，尚輕無(wú)痰，以早晚陣咳為主，伴咽喉干燥。病來(lái)神疲體乏，納寐尚可，便干尿暢。聽(tīng)診：兩肺可及捻發(fā)音，以右肺為甚。舌淡苔薄有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：PIF，閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎；中醫(yī)診斷：肺痿，證屬氣陰不足、痰瘀交阻。治擬益氣養(yǎng)陰化瘀、化痰通絡(luò)平喘，擬方芪冬活血飲加減，處方：黃芪30 g，太子參30 g，紅景天15 g，麥冬12 g，五味子6 g，南北沙參（各）15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，杏仁10 g，川樸10 g，桑白皮15 g，炙蘇子12 g，野蕎麥根30 g，虎杖根20 g，三葉青15 g，穿山龍15 g，山藥15 g，甘草6 g。 共7劑，日服1劑，分兩次服用，同時(shí)囑患者避免勞累。

2009年8月12日二診。服藥7劑后，氣急減輕，咳嗽較少，咽干緩解，大便干燥，隨證加減，去桑白皮、川樸，加瓜蔞皮15 g、蓯蓉12 g，增加虎杖根劑量為30 g。繼服7劑，日服1劑，分兩次服用。

治療2個(gè)月后，該患者咳嗽、氣急明顯好轉(zhuǎn)，強(qiáng)的松減至5 mg·d-1。

按：PIF在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“肺痿”范疇，王師破古人“肺痿無(wú)實(shí)證”的觀(guān)點(diǎn)，提出本病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證。多因外邪侵犯，傷及正氣，正虛邪盛，邪氣傷肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，且該類(lèi)患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，易致機(jī)體御邪能力下降，故而形成本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)。本例患者咳嗽日久，肺氣耗傷，宣肺失宜，故氣短不續(xù)、神疲乏力；肺氣虧虛，氣不化津，津虧失潤(rùn)，灼津生痰，故干咳少痰、大便干燥、口干咽燥；痰阻肺絡(luò)，血滯瘀阻，肺痿乃成，舌脈均為氣陰不足、痰瘀交阻之象，治擬益氣養(yǎng)陰化瘀、化痰通絡(luò)平喘。王師立法選藥時(shí)，遵循以下原則：宜清肺不宜燥肺、宜甘寒不宜苦寒、宜滋陰不宜助陰、宜補(bǔ)氣不宜破氣、宜降氣不宜升氣，故擬方芪冬活血飲加減，方中黃芪、太子參、麥冬、五味子、南北沙參、山藥益氣養(yǎng)陰，杏仁、桑白皮、炙蘇子、野蕎麥根、三葉青等清熱潤(rùn)燥，輔以穿山龍、當(dāng)歸、川芎、紅景天等活血化瘀，川樸、虎杖根、瓜蔞皮、蓯蓉理氣潤(rùn)腸通便。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)認(rèn)為，肺為“華蓋”，諸邪來(lái)襲，首先犯肺，而致氣虛，且肺為清虛之體，喜潤(rùn)惡燥，故肺病常有肺陰不足，而見(jiàn)干咳喘促甚有咯血等氣陰兩虛之貌；肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽(yáng)，兩者互為表里，肺氣宣發(fā)肅降、主行水，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)糟粕、主津，大腸之氣下行，亦助肺氣清肅，肺腸失職則見(jiàn)咳嗽氣喘、腸燥便秘等熱毒之象；心主一身之血，肺主一身之氣，心肺相互配合，一榮俱榮，一損俱損，心氣虧虛則行血無(wú)力，心脈痹阻則肺氣壅塞，故可見(jiàn)PIF之胸悶氣短、咳嗽喘促、胸痹心悸等癥。王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合肺的生理特性，總結(jié)認(rèn)為PIF的病機(jī)主要在于氣陰兩虛、熱毒熏蒸、痰瘀互阻，以“虛、熱、瘀”為病理基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)氣陰同治、肺腸同治、氣血同治的治療原則，創(chuàng)立了經(jīng)驗(yàn)方芪冬活血飲。該方以生脈散合四君子湯為基礎(chǔ)方益氣養(yǎng)陰，佐以活血化瘀之紅景天、穿山龍、虎杖，宣肺平喘、化痰止咳之杏仁、浙貝等，全方共奏益氣養(yǎng)陰、清肺化痰、祛瘀通腑之效，療效明顯，具有獨(dú)到之處，值得借鑒學(xué)習(xí)。