陸齊天 周一辰 楊冰祎 曾薇薇 陳欣敏 熊云棋 殷岫綺
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203
多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是常見(jiàn)的婦科生殖內(nèi)分泌代謝疾病,在育齡期女性中,其患病率高達(dá)9%~18%[1-3],嚴(yán)重影響患者的受孕能力。排卵障礙作為PCOS導(dǎo)致不孕的主要原因之一[4-6],已可通過(guò)促排卵甚至體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)的方法治療。行促排卵藥物治療后,患者排卵率雖然可達(dá)60%~85%[7-8],但臨床妊娠率不到50%[9-10]。同時(shí)有研究顯示,在優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)無(wú)差異的情況下,胚胎移植后,PCOS組妊娠率呈降低趨勢(shì)[11]。由此表明,除了排卵障礙以及胚胎質(zhì)量的影響,子宮內(nèi)膜容受性下降是導(dǎo)致PCOS患者不孕的另一重要原因,同時(shí)也是治療難點(diǎn)所在。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力,即允許胚胎黏附直至植入完成的能力;而子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受具有時(shí)效性,一般為排卵后的6~10 d[12-13]。PCOS患者存在高雄激素血癥、胰島素抵抗等復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常,這些因素通過(guò)不同途徑影響子宮內(nèi)膜容受性[14]。在治療方面,西醫(yī)主要采用補(bǔ)充雌、孕激素,應(yīng)用抗凝劑,使用免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制等方法[12,15];在輔助生殖領(lǐng)域,從促排卵方案的改良方面著手[16-18],但以上方案均處于探索階段。
我國(guó)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有與PCOS完全對(duì)應(yīng)的病名,對(duì)于其所導(dǎo)致的不孕及子宮內(nèi)膜容受性下降,可從“不孕癥”的治療中尋找思路。中醫(yī)學(xué)講求辨證論治、審證求因,在治療方面具有一定的特色。殷岫綺教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院名中醫(yī),長(zhǎng)三角婦科流派聯(lián)盟-海派龐氏婦科負(fù)責(zé)人、戴德英上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室負(fù)責(zé)人,師從已故上海名中醫(yī)龐泮池教授及現(xiàn)任上海名中醫(yī)戴德英教授,參師于國(guó)醫(yī)大師朱南孫教授、夏桂成教授,學(xué)術(shù)上博采眾長(zhǎng)、衷中參西、傳承創(chuàng)新,從事中醫(yī)婦科臨床診治30余年,對(duì)于PCOS所致子宮內(nèi)膜容受性下降的治療具有獨(dú)特的見(jiàn)解及豐富的治療經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗讀者。
殷教授認(rèn)為,PCOS所致子宮內(nèi)膜容受性下降因出有二:一為膜失所養(yǎng),子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)以腎精為基礎(chǔ),若腎中精氣虧耗,則內(nèi)膜滋養(yǎng)無(wú)源,無(wú)法為胚胎著床提供肥沃的土壤;二為運(yùn)化失司,子宮內(nèi)膜具有周期性的變化,若陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào),則內(nèi)膜轉(zhuǎn)化遲滯,功能受阻,無(wú)法攝取胚胎。
1.1 物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏,膜失所養(yǎng) 月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)是PCOS患者的主要臨床表現(xiàn)之一,《素問(wèn)·上古天真論》云:“女子二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?!薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云:“月事不來(lái)者,胞脈閉也?!卑}即內(nèi)膜與螺旋動(dòng)脈,將匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮,以維持其生理功能。腎精充盛,天癸方至,沖任通暢,血海滿(mǎn)溢,胞脈充盈,女子方可行經(jīng)懷妊。
殷教授通過(guò)臨床宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn),PCOS患者子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)黃白色砂礫樣改變,缺乏正常子宮內(nèi)膜紅潤(rùn)豐盈之感,沙礫之上,寸草難生;黃白之貌,血脈虛澀。研究發(fā)現(xiàn),PCOS大鼠子宮內(nèi)膜的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表達(dá)較對(duì)照組減弱[19]。VEGF是一種多功能細(xì)胞因子,具有促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖、促進(jìn)血管生成的作用,與胚胎著床發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?!陡登嘀髋啤吩疲骸熬珴M(mǎn)則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物,皆有子之道也。”[20]49《女科經(jīng)綸·嗣育門(mén)》引朱丹溪語(yǔ):“婦人久無(wú)子者,沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足?!盵21]由此,殷教授認(rèn)為PCOS不孕患者腎陰癸水匱乏,血海胞脈不充,故而膜失所養(yǎng),土壤不沃。
1.2 陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào),運(yùn)化失司 “陰陽(yáng)者,天地之道也”。女子經(jīng)行一月一度,準(zhǔn)而有信,月經(jīng)周期內(nèi)蘊(yùn)含著陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化之規(guī)律。PCOS患者月經(jīng)紊亂,陰陽(yáng)節(jié)律失調(diào),內(nèi)膜轉(zhuǎn)化失司,功能受阻,無(wú)法攝取胚胎。對(duì)于改善PCOS不孕患者的子宮內(nèi)膜容受性,眾多醫(yī)家均著眼于“窗口期”,窗口期為排卵后7~9 d,屬于經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)階段,臨床上補(bǔ)腎助陽(yáng)藥物運(yùn)用較多[22-23]。殷教授基于臨床發(fā)現(xiàn),對(duì)此提出了不同的見(jiàn)解。臨床PCOS所致異常子宮出血的患者,診斷性刮宮刮出物病理檢查多提示為增生期子宮內(nèi)膜,PCOS患者與正常育齡期女性?xún)?nèi)膜的差異主要在于難以從增生期轉(zhuǎn)化至分泌期,增生期即對(duì)應(yīng)中醫(yī)的經(jīng)后期。殷教授認(rèn)為,子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)在經(jīng)后期即已開(kāi)始,至經(jīng)前期而長(zhǎng)極。經(jīng)后期為陰長(zhǎng)的階段,奠定了精卵胞脈生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ),陰長(zhǎng)至重而轉(zhuǎn)陽(yáng),順接至陽(yáng)長(zhǎng)陰消的經(jīng)前期。若經(jīng)后期內(nèi)膜的生長(zhǎng)達(dá)不到重陰的階段,則影響血海陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化。由此,殷教授提出,改善PCOS所致子宮內(nèi)膜容受性低下的治療著眼點(diǎn)應(yīng)前移至經(jīng)后期,通過(guò)對(duì)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的調(diào)節(jié),來(lái)促進(jìn)子宮內(nèi)膜的周期性改變,以恢復(fù)其功能。
2.1 動(dòng)靜結(jié)合——靜以滋養(yǎng),動(dòng)助運(yùn)化靜以滋養(yǎng),補(bǔ)充物質(zhì)基礎(chǔ),促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)?!端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?!蹦I藏先天之精,生殖之精涵于其中。子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)以腎精為基礎(chǔ),殷教授由此創(chuàng)制中藥紫萸方,補(bǔ)腎填精、充盈血海。該方由菟絲子、熟地黃、山茱萸、白芍、紫石英及丹皮組成,來(lái)源于錢(qián)乙的六味地黃丸,六味地黃丸一方被后世喻為“補(bǔ)陰方藥之祖”。殷教授認(rèn)為,滋陰必須在“靜”的前提下應(yīng)用,所謂“靜能生水”,不能用滑竅耗陰之品,故而去澤瀉、茯苓;而陰虛則陰不斂陽(yáng)、易生虛火,故留用丹皮以清虛火,防治相火妄動(dòng)、血海不寧,以應(yīng)六味地黃丸“三補(bǔ)三瀉”的理論,瀉而能補(bǔ),腎居下位,清瀉藥物多有下滲之功效,以促補(bǔ)藥之用。在臨床辨治PCOS不孕患者的過(guò)程中,殷教授還發(fā)現(xiàn)較多患者存在多怒易郁的表現(xiàn),“女子以肝為先天”[24],故在滋腎藥中佐以白芍柔肝體、養(yǎng)肝陰。《景岳全書(shū)》中云:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助,而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升,而泉源不竭?!盵25]1290由此,殷教授于方中加入菟絲子、紫石英兩味溫藥,菟絲子亦有補(bǔ)腎之功效,紫石英能暖宮以助胞脈生長(zhǎng),同時(shí)作為礦物藥,具有鎮(zhèn)靜降逆的作用,以防溫藥擾動(dòng)血海。
動(dòng)助運(yùn)化,調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,恢復(fù)內(nèi)膜功能。月經(jīng)周期是腎氣充盛、天癸成熟,作用于胞宮而出現(xiàn)的陰陽(yáng)氣血消則長(zhǎng)、滿(mǎn)則溢、盈則虧的周期性動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,臨床分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和行經(jīng)期。殷教授尤重經(jīng)后期的治療,內(nèi)膜在“陰”的基礎(chǔ)上開(kāi)始生長(zhǎng),該期奠定了精卵胞脈生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ),對(duì)于陰長(zhǎng)不足重者,殷教授會(huì)在紫萸方的基礎(chǔ)上酌加炙鱉甲、牡蠣等血肉有情之品,正如“草木無(wú)情,難生有情,血肉有情,大補(bǔ)奇經(jīng)”[26]。陰陽(yáng)消長(zhǎng)是整體的周期性變化,另外三期亦不容忽視。經(jīng)后期陰長(zhǎng),直至重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)進(jìn)入經(jīng)間期,該期氣血活動(dòng)劇烈,重在通絡(luò)促新,殷教授多加用“動(dòng)”藥,如川芎、黃芪、路路通等。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消,該期陽(yáng)長(zhǎng)能夠溫暖子宮、疏利子宮內(nèi)膜,為受孕服務(wù)。對(duì)于陽(yáng)長(zhǎng)不及,特別是一些基礎(chǔ)體溫高溫相偏低的患者,殷教授多加用鹿角膠溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血。行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,天真氣降血海泄,排出余血濁液,是結(jié)束亦是開(kāi)始,PCOS不孕患者雖以腎精虧虛為本,但多有痰、瘀等標(biāo)實(shí),痰濁瘀血滯于胞宮,有礙于內(nèi)膜的新生,行經(jīng)期的治療以活血調(diào)經(jīng)為主,排盡應(yīng)瀉之經(jīng)血。
2.2 因人制宜——肥瘦之人,痰火之異殷教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)PCOS有“肥胖型”和“瘦型”之分,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有差異,治法有別。
肥胖型PCOS在西醫(yī)學(xué)方面多表現(xiàn)為存在胰島素抵抗,中醫(yī)家多認(rèn)為“肥白人多痰濕”[27],如《傅青主女科》中提出:“婦人有身體肥胖,痰涎甚多,不能受孕者。人以為氣虛之故,誰(shuí)知是濕盛之故乎?!盵20]63可見(jiàn),肥胖、痰濕、不孕有著極為密切的關(guān)系?!兜は姆ā分性疲骸叭羰欠适D人,稟受甚厚,……謂之軀脂滿(mǎn)溢,閉塞子宮?!盵28]《醫(yī)宗金鑒》則謂:“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕。”[29]殷教授認(rèn)為,肥胖型PCOS所致的內(nèi)膜容受性下降,多因痰濁滯于胞宮,阻礙內(nèi)膜運(yùn)化所致。痰濕是臟腑氣化失調(diào)及水谷津液運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物,其中脾腎兩臟與痰濕形成的關(guān)系尤為密切?!毒霸廊珪?shū)·雜證謨》中載曰:“五臟之病,雖俱能生痰,然無(wú)由乎脾腎,蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為疾,故痰之化無(wú)不在脾,而痰之本無(wú)不在腎?!盵25]710因此在治療方面,殷教授認(rèn)為單一化痰法的效果是非常有限的,痰濕內(nèi)蘊(yùn)是肥胖型PCOS病變之標(biāo),腎之虧虛是其病變之本,在紫萸方補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上佐以石菖蒲、石楠葉等祛濕化痰、芳香醒腦,陳皮、茯苓等健脾利濕。對(duì)于痰濁內(nèi)蘊(yùn)甚者,則充分利用行經(jīng)期排盡瘀血濁液的特點(diǎn),加澤蘭、馬鞭草等活血利水,排除子宮血海內(nèi)殘剩的陳舊性物質(zhì),讓位于新生。
瘦型PCOS在西醫(yī)學(xué)方面多表現(xiàn)為存在高雄激素血癥,臨床多表現(xiàn)為痤瘡、口干、多毛、便干等陽(yáng)偏盛的現(xiàn)象。中醫(yī)家多認(rèn)為“瘦人多火”[27],如《傅青主女科》中提出:“瘦人多火,而又泄其精,則水益少而火益熾,水雖制火,而腎精空乏,無(wú)力以濟(jì)。”[20]49殷教授認(rèn)為,瘦型PCOS所致的內(nèi)膜容受性下降多因虛火擾動(dòng)血海,血海不寧所致。陰虛與火旺,既對(duì)立又統(tǒng)一,對(duì)立者,火旺則陰虛,陰虛則火旺;統(tǒng)一者,水火既濟(jì),水者來(lái)源于腎,火者來(lái)源于心肝腎,心者君火也,肝腎者,內(nèi)寄相火也。雖心肝之火偏實(shí),宜清宜降,然其均需得腎水之涵養(yǎng),方不妄動(dòng)。由此,殷教授提出,瘦型PCOS不孕者,陽(yáng)常有余而陰常不足,以補(bǔ)腎滋陰為其治療基礎(chǔ),再根據(jù)其心肝火旺之別分證治之。心火旺者,多表現(xiàn)為心煩、寐差、舌尖紅、脈細(xì)數(shù),常佐以蓮子心、珍珠母等寧心安神,心腎相交,水火互濟(jì),陰陽(yáng)合和,才能推動(dòng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)。肝火旺者,多表現(xiàn)為煩躁易怒、胸脅脹痛、舌暗紅、脈弦數(shù),常佐以鉤藤、柴胡等疏肝降火。肝藏血,腎藏精;肝主疏泄,腎主封藏,肝與腎精血同源、藏泄互用、陰陽(yáng)互資,使陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào),月經(jīng)周期按時(shí)盈虧。
張某,女,27歲,2020年4月11日初診?;颊呶幢茉?年余未孕,平素月經(jīng)后期,量少,稍有血塊,無(wú)痛經(jīng)。2020年初因月經(jīng)淋漓1個(gè)月余,服地屈孕酮片治療。末次月經(jīng):3月25日,再前次月經(jīng):1月29日至2月5日(服用地屈孕酮片后來(lái)潮)?,F(xiàn)為調(diào)理求嗣就診。1月15日曾行超聲檢查示雙側(cè)卵巢多囊樣改變,3月28日測(cè)性激素水平:雌二醇(estradiol,E2) 201 pmol·L-1、促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,F(xiàn)SH) 5.42 U·L-1、促黃體生成素 (luteinizing hormone,LH) 10.85 U·L-1、睪酮(testosterone,T) 2.07 nmol·L-1、催乳素(prolactin,PRL)251.41 mU·L-1、孕酮(progesterone,P)0.6 nmol·L-1。 形體微胖,身高170 cm,體質(zhì)量70 kg,膚白,面部偶有痤瘡,小胡須明顯,經(jīng)前偶有乳脹,平素?zé)o錦絲狀帶下,納可,夜寐欠安,無(wú)口干口苦,二便調(diào),舌淡暗,苔稍白膩,脈細(xì)。男方檢查稍有弱精,目前治療中。西醫(yī)診斷為PCOS,原發(fā)性不孕;中醫(yī)診斷為全不產(chǎn),辨證屬腎精虧虛、痰瘀阻滯證,治擬補(bǔ)腎填精、活血化痰。予紫萸方加減如下:生熟地黃各9 g,山茱萸9 g,赤白芍各9 g,紫石英15 g,菟絲子15 g,牡丹皮9 g,桃核仁12 g,全當(dāng)歸12 g,山鞠窮9 g,酸棗仁15 g,淡子芩12 g,茯苓神各15 g,蒼白術(shù)各9 g。 共7劑,每日1劑,水煎服,并囑監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。后患者于別處續(xù)上方2周。
2020年5月16日二診。訴4月24日月經(jīng)來(lái)潮,9 d方凈,量少色暗,稍有血塊?;A(chǔ)體溫單向,效不更方;囑經(jīng)期改服他藥。
2020年6月23日復(fù)診。5月月經(jīng)未至,末次月經(jīng):6月22日至今,第2日量較多,第1日稍痛經(jīng),經(jīng)前乳脹。6月11日體溫輕度上升,持續(xù)10 d后下降。夜寐欠安,稍有心煩,二便調(diào),納可,口黏膩,舌暗苔黃膩,脈滑。適逢經(jīng)期,治擬活血化瘀、利水祛濁,予桃紅四物湯加減如下:全當(dāng)歸12 g,山鞠窮9 g,生地黃12 g,赤白芍各9 g,桃核仁12 g,西紅花0.5 g,茯苓神各15 g,炒白術(shù)9 g,澤蘭葉12 g,馬鞭草15 g,酸棗仁15 g,焦梔子6 g,蘇葉梗各12 g。共14劑,每日1劑,水煎服,并囑患者下次就診前監(jiān)測(cè)卵泡。
2020年7月7日復(fù)診。月經(jīng)已凈,量較以往增多,當(dāng)日經(jīng)陰道超聲提示:內(nèi)膜7.2 mm,雙側(cè)卵巢內(nèi)各見(jiàn)10個(gè)以上直徑小于10.0 mm的小卵泡,左側(cè)大者約7.0 mm×6.0 mm×7.0 mm,右側(cè)大者約8.0 mm×7.0 mm×7.0 mm?;A(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)提示低溫相。仍以紫萸方加減治療,補(bǔ)腎填精、活血化痰,囑下次就診前監(jiān)測(cè)卵泡并查血糖及胰島素。
2020年7月14日復(fù)診。當(dāng)日經(jīng)陰道超聲提示:內(nèi)膜6.3 mm,雙側(cè)卵巢內(nèi)各見(jiàn)10個(gè)以上直徑小于10.0 mm的小卵泡,左側(cè)大者約7.0 mm×6.0 mm×7.0 mm,右側(cè)大者約9.0 mm×7.0 mm×8.0 mm。空腹及餐后2 h血糖正常。胰島素(空腹)58.64 pmol·L-1,胰島素(餐后2 h)848.3 pmol·L-1?;A(chǔ)體溫呈低溫相。宮頸黏液(cervical mucus,CM)評(píng)分0分。訴天氣轉(zhuǎn)熱,股部后側(cè)瘙癢,濕疹樣變。予原方加白鮮皮、荊芥、澤蘭利濕止癢,同時(shí)予二甲雙胍治療。
其后經(jīng)期予桃紅四物湯加減治療,非經(jīng)期予紫萸方加減治療。月經(jīng)40~45日一行,量較以往增多。9月行超聲輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管通暢。2020年10月29日,月經(jīng)來(lái)潮后第5天予來(lái)曲唑促排卵治療。
2020年11月8日復(fù)診。當(dāng)日經(jīng)陰道超聲提示:內(nèi)膜6.6 mm,左側(cè)卵泡大者約11.0 mm×8.0 mm×11.0 mm,右側(cè)大者約10.0 mm×10.0 mm×10.0 mm,子宮直腸陷窩未見(jiàn)積液。宮頸CM評(píng)分0分。基礎(chǔ)體溫呈低溫相。自覺(jué)口干,心煩,寐欠安,二便調(diào),舌紅苔薄黃,右脈滑,左弦細(xì)。辨證屬陰虛火旺,治擬補(bǔ)腎填精、滋陰降火,予紫萸方加減如下:熟地黃12 g,炒白芍9 g,牡丹皮12 g,菟絲子15 g,山茱萸9 g,紫石英15 g,全當(dāng)歸12 g,懷山藥12 g,桑寄生12 g,茯苓神各15 g,毛鉤藤15 g,焦梔子6 g,鍛龍牡各15 g,天麥冬各12 g,廣陳皮6 g。共7劑,每日1劑,水煎服;另予戊酸雌二醇片塞陰道1 mg/d,囑下次就診前監(jiān)測(cè)卵泡。
2020年11月13日復(fù)診。當(dāng)日經(jīng)陰道超聲提示;內(nèi)膜10.3 mm,左側(cè)卵泡大者約20.0 mm ×20.0 mm×20.0 mm,子宮直腸陷窩未見(jiàn)積液。CM評(píng)分4分。稍心煩,大便干,舌暗尖紅,苔白稍厚,脈弦細(xì)。予紫萸方加減如下:熟地黃12 g,赤白芍各9 g,牡丹皮12 g,山茱萸9 g,紫石英15 g,菟絲子15 g,全當(dāng)歸12 g,山鞠窮9 g,鹿角霜9 g,生黃芪30 g,皂角刺9 g,西紅花0.5 g,石菖蒲9 g,石楠葉9 g,毛鉤藤15 g。 共7劑,每日1劑,水煎服,囑兩日后復(fù)查經(jīng)陰道超聲。11月15日經(jīng)陰道超聲提示:內(nèi)膜11.0 mm,左側(cè)卵泡大者約13.0 mm×12.0 mm×12.0 mm,子宮直腸陷窩積液23.0 mm×15.0 mm。囑停戊酸雌二醇片,改予地屈孕酮片10 mg每日口服。
2020年11月22日復(fù)診?;颊呋A(chǔ)體溫已上升7 d,仍以紫萸方加減治療。
2020年12月2日復(fù)診?;颊呋A(chǔ)體溫已上升17 d,月經(jīng)仍未來(lái)潮,夜間偶有下腹隱痛,乳頭疼痛,無(wú)惡心嘔吐。當(dāng)日血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)476.16 U·mL-1。
按:此患者為PCOS,伴胰島素抵抗及高雄激素血癥,不孕,伴男方弱精。初見(jiàn)月經(jīng)失調(diào),男精壯、女經(jīng)調(diào),方可受孕,故而其治療一為調(diào)經(jīng),二行助孕?!陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》曰:“經(jīng)原非血也,乃天一之水,出自腎中。”[20]46指出了腎之本源的地位,初診時(shí)患者無(wú)錦絲狀帶下,亦為腎精虧虛之表現(xiàn)。膚白形滿(mǎn),苔白膩為濕盛之形;胡須、痤瘡、寐差為有火之狀;舌暗為瘀;脈細(xì)者“若非濕氣侵腰腎,即是傷精汗洩來(lái)”[30]。由上可知其腎虛為本,痰火瘀為標(biāo)。予紫萸方補(bǔ)腎填精,酌加酸棗仁、淡子芩、茯苓神寧心除煩,桃核仁、全當(dāng)歸、山鞠窮行氣活血,蒼白術(shù)健脾化痰。非經(jīng)期以此方加減治療,6月23日就診時(shí)適逢經(jīng)期,行經(jīng)期排出經(jīng)血,除舊祛瘀,加強(qiáng)活血之力,將痰濁、瘀血隨經(jīng)血而瀉,以桃紅四物湯為基礎(chǔ),酌加澤蘭葉、馬鞭草等活血利水。以此結(jié)合二甲雙胍治療數(shù)月,雖月經(jīng)后期,但可自行來(lái)潮,期間監(jiān)測(cè)卵泡,提示生長(zhǎng)障礙,10月末月經(jīng)來(lái)潮后即予來(lái)曲唑促排卵治療。11月8日經(jīng)后期就診時(shí),CM評(píng)分0分,此評(píng)分對(duì)應(yīng)體內(nèi)雌激素水平,雌激素又與陰長(zhǎng)對(duì)應(yīng),同時(shí)舌紅苔薄黃,口干,心煩等均為熱相,陰虛易致火旺,火旺則陰更虛。故治以滋降虛火,予紫萸方加懷山藥、桑寄生、全當(dāng)歸、天麥冬等加強(qiáng)補(bǔ)腎養(yǎng)血滋陰功效,加毛鉤藤、焦梔子、鍛龍牡等清降虛火,另予廣陳皮等理氣。11月13日經(jīng)間期就診時(shí),已有優(yōu)勢(shì)卵泡,CM評(píng)分4分,錦絲狀帶下較少?!兑捉?jīng)》有云:“天地絪缊,萬(wàn)物化醇;男女構(gòu)精,萬(wàn)物化生。”[31]局部沖任、子宮氣血活動(dòng)欠佳,氤氳狀之不足;整體陰陽(yáng)失衡,轉(zhuǎn)化欠利均可致排卵障礙,患者又存在心煩便干、舌尖紅等熱像,脈細(xì)者為精血虧,弦者為肝不舒,卵巢與輸卵管又位于少腹部,少腹部屬于足厥陰肝經(jīng),可酌加入肝經(jīng)血分的藥物,故治擬滋陰助陽(yáng)、活血通絡(luò)。仍以紫萸方為基礎(chǔ),另加鹿角霜、生黃芪、皂角刺、西紅花溫腎助陽(yáng),活血促排卵。11月15日復(fù)查經(jīng)陰道B超時(shí)卵泡已順利排出。11月22日經(jīng)前期復(fù)診,基礎(chǔ)體溫已上升7 d,治以補(bǔ)腎助陽(yáng),溫暖子宮,疏利內(nèi)膜,使堅(jiān)實(shí)板硬的子宮內(nèi)膜變?yōu)樗绍?,為受孕服?wù)。12月2日復(fù)診時(shí)HCG陽(yáng)性,成功受孕。PCOS患者因內(nèi)膜容受性問(wèn)題及常存在高凝狀態(tài),后續(xù)需進(jìn)一步安胎治療。隨訪(fǎng)得知,該患者于2021年8月順利生產(chǎn)一男嬰。
PCOS是育齡期女性常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌及代謝疾病,近年來(lái)該病的發(fā)病率有升高趨勢(shì),不孕是其主要的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康,促排卵及IVF-ET治療已能解決排卵障礙的問(wèn)題,但子宮內(nèi)膜容受性下降仍然是目前PCOS合并不孕癥的治療難點(diǎn)所在?;赑COS患者的臨床表現(xiàn),殷岫綺教授經(jīng)過(guò)多年臨證經(jīng)驗(yàn),總結(jié)其主要病機(jī)為腎陰癸水匱乏,血海胞絡(luò)不充、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化失司,提出PCOS所致子宮內(nèi)膜容受性下降因出有二:一為膜失所養(yǎng),二為運(yùn)化失司。治療時(shí)既以“靜”滋其腎精,助其生長(zhǎng),創(chuàng)制中藥紫萸方,補(bǔ)腎填精、充盈血海;又以“動(dòng)”促其運(yùn)化,復(fù)其功能,將治療著眼點(diǎn)前移至經(jīng)后期,通過(guò)對(duì)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的調(diào)節(jié),促進(jìn)子宮內(nèi)膜的周期性改變,以恢復(fù)其功能。同時(shí)因人制宜,肥瘦分論,結(jié)合“肥人多痰、瘦人多火”[27]理論,分型治之,臨床效果顯著。