肝癌免疫治療4.0

袁童 黃志勇

全球每年肝細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱肝癌)新發(fā)病例約84萬(wàn)例，死亡病例約78萬(wàn)例，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。我國(guó)是肝癌大國(guó)，每年新發(fā)和死亡肝癌的人數(shù)幾乎占全球總數(shù)的一半。在我國(guó)，近70%～80%病人就診時(shí)已處于肝癌晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)放療、化療、分子靶向治療，包括以免疫增強(qiáng)療法為主的傳統(tǒng)免疫治療對(duì)晚期肝癌病人療效往往不能令人滿意。直到以抗PD-1/PD-L1治療為代表的免疫正?；煼ǖ某霈F(xiàn)，打破了肝癌免疫治療僵局?；诳筆D-1/PD-L1治療的免疫治療策略經(jīng)歷了單藥應(yīng)用(1.0)、聯(lián)合用藥(2.0)、以及2.0基礎(chǔ)上聯(lián)合局部治療(3.0)三個(gè)發(fā)展階段，對(duì)肝癌的治療效果也逐步提高。在免疫治療3.0的基礎(chǔ)上，隨著腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor-infiltrating lymphocytes,TIL)過(guò)繼細(xì)胞療法(adoptive cell therapy,ACT)的應(yīng)用，肝癌免疫治療4.0時(shí)代的來(lái)臨，有望進(jìn)一步提高免疫治療的效果。

一、腫瘤抗PD-1/PD-L1免疫治療

傳統(tǒng)的肝癌免疫治療是通過(guò)增強(qiáng)或激活對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而提高抗腫瘤免疫反應(yīng)，稱之為免疫增強(qiáng)療法。然而，免疫系統(tǒng)的廣泛激活導(dǎo)致的比客觀抗腫瘤反應(yīng)更加頻繁的免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events,irAEs)一直是困擾臨床醫(yī)生的難題[2]。而針對(duì)腫瘤誘導(dǎo)的免疫逃避機(jī)制，選擇性調(diào)整與重塑腫瘤微環(huán)境中的免疫反應(yīng)，使機(jī)體T細(xì)胞能夠識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞，則稱為免疫正?；煼?，目前免疫正常化療法以抗PD-1/PD-L1治療研究得最為深入。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞通過(guò)表達(dá)程序性死亡受體-配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)與細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞表面程序性死亡受體1(programmed cell death-1,PD-1)結(jié)合，誘導(dǎo)T細(xì)胞衰竭，介導(dǎo)了腫瘤逃逸，而通過(guò)抗PD-1/PD-L1單抗可以有效阻斷這一過(guò)程，恢復(fù)T細(xì)胞活性與腫瘤殺傷能力[3]。1992年，Ishida等[4]首次克隆出PD-1；1999年，Dong等[5]發(fā)現(xiàn)B7家族新成員B7-H1(即PD-L1)； 2002年，Iwai等[6]驗(yàn)證PD-1與PD-L1的相互作用以及PD-1/PD-L1通路對(duì)于腫瘤免疫的抑制作用；2006年，開(kāi)始在難治性實(shí)體瘤中開(kāi)展PD-1單抗納武利尤(nivolumab)的臨床試驗(yàn)[7]；2014年，全球第一款抗PD-1藥物O藥獲批上市；目前PD-1/PD-L1單抗在超過(guò)25種實(shí)體瘤以及數(shù)種血液性腫瘤取得較既往免疫增強(qiáng)療法更高的客觀緩解率(objective response rate,ORR)和更低irAEs[8]。抗PD-1/PD-L1治療將實(shí)體瘤免疫治療推向一個(gè)新的高度，開(kāi)辟了肝癌免疫治療新時(shí)代。

二、免疫治療1.0

應(yīng)用PD-1/PD-L1單抗單藥治療肝癌的初級(jí)階段被稱為免疫治療1.0。具有代表性的CheckMate-040 、KeyNote-224等Ⅰ/Ⅱ期研究顯示，PD-1/PD-L1單抗在晚期肝癌治療中ORR可達(dá)到15%以上[9-10]。

隨后Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究CheckMate-459研究結(jié)果公布，相比于索拉非尼，納武利尤單抗治療組擁有更高的ORR(15% vs 7%)，但中位總體生存期(overall survival,OS)和中位無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。KeyNote-240也公布了帕博利珠單抗(pembrolizumab)作為二線治療藥物在既往接受過(guò)索拉非尼治療的晚期HCC病人中的療效，相比于安慰劑組，ORR更高(18.3% vs 4.4%)且安全可控，但對(duì)于OS和PFS的延長(zhǎng)也未達(dá)到預(yù)期[12]。其他一些PD-1/PD-L1單抗在晚期肝癌病人中也顯示出相近的療效，應(yīng)用卡瑞麗珠單抗(camrelizumab)后，病人ORR達(dá)到14.7%[13]，而應(yīng)用阿替利珠單抗(atezolizumab)后，ORR能達(dá)到17%[14]。縱觀免疫治療1.0時(shí)代，PD-1/PD-L1單抗較傳統(tǒng)的索拉非尼靶向治療在一定程度上提高了ORR，大部分肝癌病人仍無(wú)法受益，且獲益人群的OS和PFS并無(wú)明顯改善。

三、免疫治療2.0

由于單獨(dú)抗PD-1/PD-L1治療并不能很好地發(fā)揮理想療效，與酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor ，TKI)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)抑制劑等抗血管生成藥物或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)單抗聯(lián)合用藥的臨床試驗(yàn)逐漸開(kāi)展，進(jìn)一步提高抗PD-1/PD-L1治療的效果，這種靶免藥物或雙免疫藥物的聯(lián)合應(yīng)用階段被稱為免疫治療2.0。

在2018年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)年會(huì)首次公布了帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼(“可樂(lè)組合”)一線治療不可切除肝癌的Ib期研究結(jié)果，總體ORR為36.0%，中位OS可達(dá)22個(gè)月，67%的病人伴發(fā)3級(jí)以上不良反應(yīng)事件，但毒性安全可控[15]。納武利尤單抗聯(lián)合侖伐替尼、卡瑞麗珠單抗聯(lián)合阿帕替尼等其他PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合TKI方案也有不俗表現(xiàn)，其中卡瑞麗珠單抗聯(lián)合阿帕替尼一線治療不可切除肝癌,ORR可達(dá)到34.3%[16-17]。PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合VEGF抑制劑療效顯著，Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)IMbrave-150研究結(jié)果顯示，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐單抗(“T+A”方案)治療不可切除肝癌的ORR為 30%，中位OS及中位PFS較索拉非尼治療組顯著延長(zhǎng)[18]，該聯(lián)合療法目前已獲FDA批準(zhǔn)，用于晚期肝癌一線治療。國(guó)產(chǎn)PD-1信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗生物類似物(“雙達(dá)組合”)治療方案實(shí)力追趕“可樂(lè)組合”、“T+A”方案，也已在國(guó)內(nèi)上市，成為晚期肝癌新的治療選擇[19]。PD-1/PD-L1單抗與CTLA-4單抗聯(lián)合治療也在開(kāi)展，在CheckMate-040的亞組隊(duì)列研究中，對(duì)148例既往接受索拉非尼治療的晚期肝癌病人進(jìn)行了納武利尤單抗和伊匹木單抗(ipilimumab)聯(lián)合用藥治療，中位隨訪30.7個(gè)月，3組不同劑量搭配病人的ORR均在30%左右[20]。在另一項(xiàng)研究中，度伐利由單抗(durvalumab)聯(lián)合替西木單抗(tremelimumab)，ORR可達(dá) 24.0%，中位OS為18.7個(gè)月,可作為晚期肝癌病人二線治療方案[21]。免疫治療2.0方案使更多肝癌病人獲益，ORR 得到進(jìn)一步提高，OS與PFS也得到改善。

四、免疫治療3.0

腫瘤內(nèi)部異常血管限制了靶免藥物在瘤內(nèi)的分布，藥物難以進(jìn)入腫瘤深部發(fā)揮功效。與此同時(shí)，腫瘤的藥物獲得性抵抗降低了免疫治療的效果。在免疫治療2.0基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)、肝動(dòng)脈灌注化療(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC)、放療等局部治療手段降低腫瘤負(fù)荷，破壞腫瘤生長(zhǎng)的“土壤”，可減少腫瘤耐藥，并將免疫原性低、免疫細(xì)胞浸潤(rùn)少的“冷”腫瘤轉(zhuǎn)化為免疫原性高、免疫細(xì)胞浸潤(rùn)多的“熱”腫瘤[22-23]，進(jìn)一步提高肝癌免疫治療效果。目前靶免藥物聯(lián)合局部治療已經(jīng)在多項(xiàng)臨床研究中觀察到臨床療效獲得了進(jìn)一步提高，這標(biāo)志著靶免聯(lián)合局部治療的肝癌免疫治療3.0走向成熟。

一項(xiàng)納入51例中晚期TACE難治的HCC病人的回顧性研究顯示，相比于TACE聯(lián)合索拉非尼治療組(29例)，TACE+索拉非尼+PD-1單抗三聯(lián)方案組(22例)有更高的ORR(54.6 % vs 34.5%,P=0.015 2)，更長(zhǎng)的中位OS(23.3個(gè)月 vs 13.8個(gè)月，P=0.012)和中位PFS(16.26個(gè)月 vs 7.30個(gè)月，P<0.001)[24]。在2020年歐洲腫瘤學(xué)會(huì)亞洲大會(huì)(ESMO-ASIA)上，公布了靶免藥物聯(lián)合HAIC的一項(xiàng)回顧性研究，該研究共納入157例晚期HCC病人，分別接受侖伐替尼+PD-1單抗特瑞普利(toripalimab)+HAIC三聯(lián)方案(71例)侖伐替尼單藥(86例)治療。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組有更長(zhǎng)的中位OS(未達(dá)到 vs 11個(gè)月，P<0.001)和中位PFS(11.1個(gè)月 vs 5.1個(gè)月，P<0.001)，更高的ORR。在另一項(xiàng)小樣本(6例) 研究中，阿帕替尼、特瑞普利單抗、HAIC三聯(lián)方案治療伴有大血管侵犯的肝癌也有很好的療效[25]。目前尚未有靶免藥物聯(lián)合放療三聯(lián)方案在晚期肝癌應(yīng)用的報(bào)道，放療單獨(dú)聯(lián)合免疫治療二聯(lián)方案開(kāi)展廣泛，并有不錯(cuò)表現(xiàn)。Chiang等[26]報(bào)道，5例不可切除的大HCC的病人在進(jìn)行了立體定向放療后續(xù)使用納武利尤單抗免疫治療有著100%的ORR。其中2例完全緩解，3例部分緩解。中位PFS為14.9個(gè)月，1年局部控制率和總體生存率均為100%。另有研究表明，對(duì)于接受納武利尤單抗治療的晚期HCC病人，治療前或治療過(guò)程中同時(shí)接受放療比未接受放療的病人能夠獲得更好的生存[27]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)靶免藥物聯(lián)合局部治療的臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行。

在免疫治療3.0時(shí)代，靶免藥物聯(lián)合局部治療減少了腫瘤耐藥性問(wèn)題，同時(shí)使一部分病人腫瘤轉(zhuǎn)化降期，獲得根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，讓更多病人達(dá)到完全緩解的治療目標(biāo)，進(jìn)一步延長(zhǎng)OS和PFS。

五、免疫治療4.0

在臨床實(shí)踐中，由于體內(nèi)缺乏識(shí)別腫瘤特異性抗原的T細(xì)胞，部分病人在應(yīng)用基于抗PD-1/PD-L1治療的免疫正?；煼ê笕詿o(wú)法依靠自身T細(xì)胞完全消滅腫瘤。在這種情況下，有人提出腫瘤免疫治療4.0模式，即在免疫治療3.0的基礎(chǔ)上，通過(guò) ACT增加病人體內(nèi)特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的T細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，與此同時(shí)，免疫正?；煼◤浹a(bǔ)抑制微環(huán)境誘導(dǎo)的免疫細(xì)胞衰竭，維持T細(xì)胞的活力與長(zhǎng)效免疫殺傷作用。

目前ACT以嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor,CAR)T細(xì)胞、T細(xì)胞抗原受體(T cell receptor，TCR)T細(xì)胞、TIL發(fā)展最為迅猛，而針對(duì)以肝癌為代表的實(shí)體瘤，對(duì)比CAR-T、TCR-T等從外周血來(lái)源的免疫細(xì)胞，來(lái)源于病人腫瘤組織的TIL具有更強(qiáng)的腫瘤細(xì)胞靶向能力和瘤內(nèi)浸潤(rùn)能力[28]。在2021年癌癥免疫治療年會(huì)(SITC)上，公布了TIL聯(lián)合PD-1單抗作為一線治療在宮頸癌、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、頭頸鱗狀細(xì)胞癌的三項(xiàng)最新臨床數(shù)據(jù),三項(xiàng)研究ORR分別高達(dá)50.0%、87.5%、42.9%。在一項(xiàng)單臂開(kāi)放標(biāo)簽I期臨床試驗(yàn)中[29]，Benjamin等證明了TIL聯(lián)合納武利尤單抗對(duì)最初使用納武利尤單抗治療后進(jìn)展的非小細(xì)胞肺癌病人的有效性。在13例可評(píng)估的病人中，3例證實(shí)有緩解，11例腫瘤負(fù)荷減輕， 其中2例病人完全緩解達(dá)18個(gè)月。目前一些Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)也正在非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤等實(shí)體瘤中進(jìn)行。在肝癌領(lǐng)域，我們率先開(kāi)展了自體TIL體外擴(kuò)增后回輸聯(lián)合PD-1單抗治療晚期肝癌的臨床研究[30]。該研究納入4例不可切除或并伴肝外轉(zhuǎn)移的肝癌病人，目前中位隨訪7.5個(gè)月，2例病人存活。其中1例病人肺轉(zhuǎn)移灶消失，達(dá)到完全緩解狀態(tài)；另1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病人在應(yīng)用免疫治療3.0方案治療10個(gè)月后病情進(jìn)展，出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移，后改用TIL聯(lián)合PD-1單抗治療，腎上腺轉(zhuǎn)移灶持續(xù)壞死，達(dá)到部分緩解狀態(tài)。治療過(guò)程中，僅1例病人出現(xiàn)主要表現(xiàn)為流感樣癥狀的I級(jí)不良反應(yīng)，證明了TIL聯(lián)合PD-1單抗治療肝癌的有效性與安全性。免疫治療4.0是一種全新的治療模式，但其臨床價(jià)值還需要在更多大樣本臨床試驗(yàn)中深入研究。

利用免疫治療4.0，可以實(shí)現(xiàn)免疫正常化療法與增強(qiáng)療法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為應(yīng)用免疫治療3.0效果不佳的病人提供新的治療方法，提高晚期肝癌病人的生存。

六、小結(jié)

基于抗PD-1/PD-L1的免疫治療1.0、2.0、3.0時(shí)代已經(jīng)取得了令人欣喜的研究成果。在靶免藥物聯(lián)合局部治療的基礎(chǔ)上，增加ACT的免疫治療模式展示出重要臨床價(jià)值及應(yīng)用前景，免疫治療4.0時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。未來(lái)免疫治療的發(fā)展，還需更加系統(tǒng)全面地研究肝癌免疫逃逸的分子機(jī)制，深入研究腫瘤免疫應(yīng)答及治療前后微環(huán)境的動(dòng)態(tài)演化過(guò)程，尋找更多的特異性免疫靶點(diǎn)和治療預(yù)測(cè)標(biāo)志物，以實(shí)現(xiàn)病人的個(gè)性化精準(zhǔn)治療，進(jìn)一步提高肝癌的治療效果。