經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)脾臟損傷一例

梁博 姜明東 劉軍 何躍 奉友剛 何俊

病人 ，男，63歲，因反復(fù)左側(cè)腰部脹痛3個月于2018年1月8日入院。體格檢查：左腰部輕度叩擊痛，余無明顯陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞4.17×1012/L，血紅蛋白136 g/L，紅細(xì)胞壓積41.6%。尿常規(guī)：白細(xì)胞3～5/HP，紅細(xì)胞0～1/HP。肝腎功能均正常。泌尿系統(tǒng)CT檢查提示左側(cè)輸尿管上段高密度影，大小約1.6 cm×1.0 cm，上輸尿管、腎盂擴(kuò)張積液；右腎結(jié)石，大小約0.7 cm×0.7 cm。彩超檢查提示左側(cè)輸尿管上段直徑約1.7 cm的強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，集合系分離暗區(qū)3.6 cm。IVU+KUB提示左側(cè)輸尿管高密度影，直徑約1.6 cm，左腎盞明顯擴(kuò)大，右側(cè)輸尿管未見異常。

2018年1月12日全身麻醉下行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)， 術(shù)前給于抗感染治療，C臂機(jī)輔助定位后，于左側(cè)腋后線第11肋間定點(diǎn)穿刺，擴(kuò)張至F18，置入輸尿管鏡見輸尿管上段結(jié)石及輸尿管導(dǎo)管，同時沖洗液明顯變紅，遂停止手術(shù)，置入雙J管，留置F18腎造瘺管并夾閉。術(shù)后復(fù)查CT顯示造瘺管穿通脾臟經(jīng)上盞進(jìn)入腎盂，左腎周散在條索影，左側(cè)腎周、脾臟及腹腔無明顯血腫形成，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)提示紅細(xì)胞3.5×1012/L、血紅蛋白114 g/L、紅細(xì)胞壓積35.7%。病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱及失血性休克表現(xiàn)，囑其臥床休息，期間觀察左腎造瘺管及尿管無明顯出血。請肝膽外科會診后于術(shù)后10 天拔除左腎造瘺管，未發(fā)生出血、腰痛、胸痛、呼吸困難等情況。與患方溝通后于2018年1月30日改行左側(cè)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，復(fù)查KUB提示左側(cè)輸尿管結(jié)石已清除，恢復(fù)出院，術(shù)后4周返院拔除左側(cè)雙J管，復(fù)查泌尿系彩超提示左腎及脾臟未見血腫。術(shù)后隨訪24個月，病人未訴腹部不適，影像學(xué)檢查提示未見明顯異常，無血尿、輸尿管狹窄、輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)、無腹膜炎等并發(fā)癥。

討論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Invasive percutaneous nephrlithotomy，PCNL)的并發(fā)癥主要包括尿外滲、出血、發(fā)熱、敗血癥以及胸膜損傷，但發(fā)生結(jié)腸、肝臟、肺臟、脾臟等臟器損傷實(shí)屬少見[1]，并發(fā)脾臟損傷的報(bào)道亦屬罕見。劉永達(dá)等[2]2012年報(bào)道1例，術(shù)后2周拔除左腎造瘺管，脾臟成功保守治療。本例病人術(shù)后10 天拔除左腎造瘺管，未發(fā)生遲發(fā)性出血等，亦經(jīng)保守治療保留脾臟。諸如各種生理或是病理性的原因(如肝硬化、血液性疾病、傳染病等)導(dǎo)致病人的脾臟增大，腹部手術(shù)史、先天畸形，體型偏瘦和呼吸運(yùn)動等均可能會增大脾臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而超聲引導(dǎo)穿刺或可降低脾臟損傷的概率[3]。

無臨床表現(xiàn)的脾臟損傷不易早期發(fā)現(xiàn)，腹部CT、彩超有助于診斷。C臂機(jī)無法在術(shù)中顯示腎周組織器官。CT和彩超能了解腎臟與脾臟的相鄰關(guān)系，建議PCNL術(shù)前常規(guī)行CT檢查，同時，術(shù)中可借助超聲定位引導(dǎo)。本組病例術(shù)中借助C臂機(jī)定位，未使用超聲定位，故腎與脾臟關(guān)系術(shù)中無法準(zhǔn)確判斷，因而術(shù)前仔細(xì)的CT讀片評估腎臟與鄰近器官的毗鄰關(guān)系，術(shù)中借助彩超定位引導(dǎo)避開相鄰器官，術(shù)中降低呼吸動度，選擇呼氣末進(jìn)針穿刺，盡量避免如第10肋的高位肋間穿刺[4]，確保目標(biāo)腎盞與穿刺點(diǎn)處于直線最短距離有助于降低脾臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

大多數(shù)的脾損傷病人需急診探查，術(shù)中根據(jù)情況決定脾修補(bǔ)或是脾切除。本例病人因術(shù)后無明顯活動性出血，考慮穿刺通道未傷及脾臟大的分支血管、經(jīng)造瘺管壓迫所致，同時經(jīng)肝膽外科會診后故采用保守治療，囑病人臥床休息、嚴(yán)密觀察生命體征及各引流管顏色變化、定期復(fù)查血常規(guī)、延長拔除腎造瘺管時間成功使病人避免了不必要的脾臟切除手術(shù)。另外，這些損傷較開放手術(shù)而言更具隱蔽性，因此必須引起臨床醫(yī)師的高度重視，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早判斷和早處理。