周子濡 李琦 尚婉媛

0～7歲是兒童語言功能形成及發(fā)展的關鍵期，在這一時期對聽力受損兒童及時植入人工耳蝸，可盡早重建其聽覺語言系統(tǒng)。人工耳蝸將環(huán)境中接收的聲音轉換為電信號傳入耳蝸，以刺激聽覺神經，重建或恢復其聽覺功能[1]。聽障兒童術后及時實施康復訓練對患兒言語功能的康復有重要作用，科學的康復訓練可幫助患兒恢復聽覺及言語能力[2]。加強聽覺語言訓練對重建患兒言語功能、提高人際交往能力至關重要。但由于患兒年齡小，表達能力及聽覺能力欠佳，且訓練依從性差，常規(guī)的聽覺語訓練難以達到理想效果。鑒于此，本研究針對人工耳蝸植入兒童實施個性化康復訓練，探討其在提升患兒訓練依從性、聽覺功能和語言功能方面的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例為2020年1月～2021年12月在本院行聽覺言語康復訓練的76例人工耳蝸植入兒童，按隨機數(shù)字表法分為干預組與對照組各38例。干預組，男23例，女15例，年齡6～12歲，人工耳蝸植入時間1～6年；對照組，男21例，女17例，年齡6～11歲，人工耳蝸植入時間1～5年。兩組性別、年齡、人工耳蝸植入時間無顯著差異（P＞0.05）。研究獲院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入條件：①經臨床診斷為重度感音神經性語前聾；②行人工耳蝸植入術；③年齡6～12歲；④患兒監(jiān)護人對研究知情并積極配合。排除標準：①存在認知功能和行為障礙者；②有癲癇病、精神異?；純?；③中途退出本研究者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)聽覺言語康復訓練，訓練內容包括聲母、韻母、單音節(jié)、聲調、短句、自然環(huán)境音、音節(jié)數(shù)字連貫詞等，訓練過程遵循從簡至難的原則。訓練時間6個月。

1.3.2 干預組 實施個性化訓練，具體如下：（1）沙盤游戲訓練：訓練前給患兒提供所需材料，并指導患兒操作方式，使患兒充分了解該游戲，在患兒進行個性創(chuàng)作時，護理人員只需陪伴左右，關注患兒操作過程，必要時可幫助其完成沙盤創(chuàng)作。在完成沙盤創(chuàng)作后，護理人員應鼓勵患兒勇敢表述所創(chuàng)作沙盤的意義、構思及用途等，并通過問答的形式了解患兒內心所想，訓練時間為60 min/次，1次/周。（2）旋律語調訓練：根據患兒情況及個人愛好等制定適宜、個性化的訓練計劃，訓練內容可分為表達、復述及理解3項；護理人員以不同頻率的樂器進行演奏，使患兒養(yǎng)成良好聆聽的習慣，幫助其分辨并識別不同樂器、不同頻率演奏時的節(jié)奏及音長等；對演奏樂器的節(jié)奏及音調進行不定時調整，通過視覺提醒使其充分認識目標語音及詞匯；引導并鼓勵患兒輕聲哼唱，待患兒熟悉旋律后鼓勵其根據演奏節(jié)拍自主哼唱剩余語音或詞匯，并逐漸延長哼唱時間，在隨機變化音調及旋律的同時引導患兒跟唱，并對患兒哼唱內容進行糾正，使其正確、清晰發(fā)音。訓練時間為30 min/次，2次/周。(3)多人言語聲語音訓練：語音訓練以語料的高變化性為主要特征，表現(xiàn)為以下2方面：①多位發(fā)音人的多次發(fā)音；②多個聲調負載音節(jié)。錄制10位普通話母語發(fā)音者/a、i、u/及普通話元音的4個聲調，各元音聲調均朗讀5次，取得600個語音錄制樣本。以個訓為主，受訓患兒根據自身情況進行語音樣本聲調訓練，時間為120min；以指認圖片分辨聲調，其中一聲為騎車于平直道路行駛；二聲為汽車于上坡路行駛；三聲為汽車于先下坡后下坡道路行駛；四聲為汽車于下坡路行駛。訓練前指導患兒將圖片與聲調準確對應，訓練過程中，為患兒逐一播放樣本語音，指導患兒選擇圖片以判斷聽到的聲調；干預人員對患兒選擇進行反饋，若患兒判斷正確時應及時給予鼓勵與肯定，并播放下一語音樣本；當患兒判斷錯誤時，應為其指出正確圖片并講解，同時重復播放該語言樣本以促使患兒加深印象。訓練時間30～50 min/次，1次/周。（4）家庭語訓：為患兒創(chuàng)建安靜的家庭語訓環(huán)境，實施一對一聽覺訓練，以減少噪音，提高患兒專注力。訓練初期根據患兒感興趣的事物進行訓練，鼓勵患兒自我表達，同時反復強化訓練；訓練時注重患兒行為習慣及學習興趣的培養(yǎng)，以提高其感受聲音的自覺性與主動性，建立良好的聆聽意識；可利用水龍頭放水聲、炒菜聲、電視聲、寵物叫聲等開放式環(huán)境聲音使患兒充分感知自然環(huán)境的聲音；引導患兒分辨家庭不同成員聲音，通過簡單詞匯以進行閉合式聽覺訓練，通過音樂及錄音等方式刺激患兒聽覺功能以強化聽力訓練，以增強患兒聽覺反應能力；進餐時可指導患兒大口咀嚼，以鍛煉喉、下頜等構音器官，促使其自然發(fā)聲；家庭成員日常交流時可通過唱兒歌、講故事等形式為患兒實施聽覺訓練；定期與干預人員溝通，以了解患兒康復情況，同時根據干預人員的建議調整訓練方案。（5）林氏六音訓練：干預人員手拿嵌板或其他物品，將其置于患兒耳邊，提醒患兒注意聽，同時干預人員發(fā)出六音中某個聲音之后說出“我聽見啦”，之后將嵌板放入，如果患兒不能進行獨立訓練，需要輔助師范，在患兒聽到聲音后做出放玩具或抬起眼睛的動作，予以鼓勵。在察覺訓練基礎上讓患兒聽某個音后尋找對應圖片，或干預人員發(fā)音讓患兒模仿后給予玩具。兩組訓練時間為6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 依從率 采用本院自擬人工耳蝸植入康復訓練依從性問卷評估患兒依從性情況，包括遵醫(yī)囑訓練、定期復查等，總分100分，完全依從＞90分；基本依從60～90分；不依從＜60分。總依從率=完全依從率+基本依從率。

1.4.2 聽覺能力 參照《語前聾患兒人工耳蝸植入術后早期聽覺言語能力評估》[3]對兩組患兒訓練前后聽覺能力進行評估，評估時與患兒相距0.5 m并排坐，以復述或聽聲識圖方式，評估內容包括聲母、韻母、聲調、環(huán)境音、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)、數(shù)字、連貫詞、短句10項，各項目評分為0～100分，評分超過90分為聽覺能力佳。

1.4.3 聽覺反應能力 應用聽覺能力分級標準（CAP）[4]評估兩組患兒訓練前、訓練3個月及6個月后聽覺反應能力，包含8個等級：1級無法感知周圍環(huán)境音；2級可感知周圍環(huán)境音；3級可對“坐、走”等簡單語音做出反應；4級可辨識周圍環(huán)境音；5級可辨識周圍言語音；6級可理解常見短語；7級可與人簡單言語交談；8級可與人自主、流暢交流。

1.4.4 言語可懂度 應用言語可懂度分級評估標準（SIR）[5]評估兩組患兒訓練前、訓練后3個月及6個月言語理解能力，包含5個等級：1級交流以手勢或手語為主，與干預前對比，可懂的口語無變化；2級表述的連貫語句經唇語或詞境提醒可被聽懂；3級表述的連貫語句集中注意力或經唇語可被聽懂；4級多數(shù)存在聽力障礙言語經驗的可理解連貫語句；5級正常語境下的兒童均可全部理解連貫語句。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據，計量資料以χˉ±s表示和t檢驗；計數(shù)資料以率表示和χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組訓練依從率比較

干預組訓練依從率為94.74%，顯著高于對照組73.68%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組訓練依從率比較[n(%)]

2.2 兩組干預前后聽覺能力比較

兩組訓練6個月后聽覺能力評分顯著高于訓練前（P＜0.05），與對照組相比，干預組聽覺能力評分提高更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后聽覺能力比較（χˉ±s，分）

2.3 兩組訓練前、訓練后3個月及6個月CAP分級比較

兩組訓練后3個月、6個月CAP分級較訓練前逐漸提高（P＜0.05），與對照組相比，干預組CAP提高更顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組訓練前后CAP分級比較（χˉ±s，分）

2.4 兩組訓練前、訓練后3個月及6個月SIR分級比較

兩組訓練后3個月、6個月SIR分級較訓練前逐漸提高（P＜0.05），與對照組相比，干預組SIR分級提高更顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組訓練前后SIR分級比較（χˉ±s，分）

3 討論

人工耳蝸植入術為重度聽障患兒重建聽力的主要方式。人工耳蝸植入后康復效果與手術成功與否、患兒自身情況、人工耳蝸性能及聽覺言語康復情況等存在一定關系，術后康復的關鍵在于聽覺言語康復訓練。為提高康復效果，盡早實施言語康復訓練對改善患兒聽覺能力至關重要。

3.1 個性化訓練可提高人工耳蝸植入兒童訓練依從性

本研究結果顯示，干預組訓練依從率（94.74%）高于對照組（73.68%）?？梢妼θ斯ざ佒踩雰和瘜嵤﹤€性化訓練后依從率優(yōu)于常規(guī)康復訓練。分析原因在于常規(guī)康復訓練雖能幫助聽障兒童提高聽辨能力，但患兒尚無完整的表達能力，易使其對外界缺乏信任感與安全感，進而產生抵抗心理，導致訓練依從性差，嚴重影響術后康復效果[6～9]。本研究通過對人工耳蝸植入兒童實施個性化訓練，沙盤游戲訓練可提高患兒對康復訓練的樂趣，有效調動患兒進行語言表達的積極性，使其能夠展開自我想象，改善內心的自卑感[10]；在旋律語調訓練中，通過哼唱緩解患兒焦慮情緒，在放松心情的情況下能更好地配合訓練，從而提高患兒訓練依從性[11]。

3.2 個性化訓練可提高人工耳蝸植入兒童聽覺能力

個性化訓練既注重患兒聽覺意識、聽覺功能培養(yǎng)，亦重視患兒語言、認知能力及口語交流的培養(yǎng)，使聽障兒童言語及聽覺能力自然、全面且均衡的發(fā)展，還可幫助患兒更好地融入社會群體[12，13]。本研究對人工耳蝸植入兒童實施沙盤游戲訓練、旋律語調訓練、“多人言語聲”語音訓練及家庭語訓等訓練方式，通過聽覺能力評估可見，干預組6個月后聽覺能力（聲母、韻母、聲調、環(huán)境音、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)、數(shù)字、連貫詞、短句）評分均高于對照組?？梢妼嵤﹤€性化訓練有利于提升患兒聽覺言語能力。究其原因在于，在本研究沙盤游戲訓練中可充分調動患兒言語表達的積極性與主動性，幫助患兒用自己的語言描述游戲思路、細節(jié)，提高其交際能力[14]；旋律語調訓練中指導患兒參與節(jié)奏訓練，促進右側大腦半球感覺運動網絡的激活，配合口顏面部感覺運動網絡，為患兒提供口語產生的神經沖動，改善患兒的言語表達，幫助患兒細致分辨言語信息，分辨并識別不同樂器、不同頻率演奏時的節(jié)奏及音長，通過哼唱充分認識目標語音及詞匯，并在“多人言語聲”語音訓練過程中根據語音樣本進行聲調訓練，可提高患兒聽覺能力[15，16]。

3.3 個性化訓練可提高人工耳蝸植入患兒聽覺反應能力

因聽障兒童有較強的視覺補償習慣，由此減弱了人工耳蝸植入術后聽覺能力的康復，一定程度上影響聽覺能力發(fā)展。本研究以CAP分級反映患兒聽覺反應能力，用于評估患兒訓練后聽力康復情況。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒訓練3個月、6個月后CAP分級較干預前均提高，干預組訓練3個月、6個月后CAP分級高于對照組。分析原因在于在多人言語聲語音訓練中，通過聲調錄制指導患兒將圖片與聲調準確對應，并以圖片判斷所聽到的聲調，對患兒聽覺反應具有刺激作用[17，18]；在家庭語訓中通過利用水龍頭放水聲、炒菜聲、電視聲、寵物叫聲等使患兒充分感知和分辨自然環(huán)境聲音，通過音樂及錄音等方式刺激患兒聽覺功能強化訓練，能提高其感受聲音的自覺性與主動性，并通過唱兒歌、講故事等形式為患兒進行聽覺訓練，進而增強其聽覺反應能力[19]。

3.4 個性化訓練可提高人工耳蝸植入兒童言語可懂度

因聽障患兒缺乏完整的語言感受及交流能力，故其言語能力發(fā)展受限[20，21]。SIR分級可反映他人對患兒言語的理解能力，主要用于評估患兒語言清晰度。本研究出現(xiàn)，兩組患兒訓練3個月、6個月后SIR分級較干預前逐漸提高，干預組訓練3個月、6個月后SIR分級高于對照組且在訓練6個月后提升最快。提示長期的個性化康復訓練是提高康復效果的有效途徑。分析原因在于長時間的家庭語訓中實施一對一聽覺訓練，家庭成員日常交流時可通過唱兒歌、講故事等形式為患兒實施聽覺訓練，鼓勵患兒勇于表達，并進行反復強化訓練，可增強患兒語言表達及理解力[22]；通過音樂的旋律性、節(jié)奏型加強患兒對聲音的感知能力，促進左腦語言相關大腦皮層的興奮性；通過大口咀嚼鍛煉患兒喉、下頜等構音器官，促使能自然發(fā)聲，有助于提高患兒發(fā)音清晰度，有效提升言語可懂度。