何雨韓 梁卓爾 傅禎 郎曉 孫宇欣 KIM Ha-Kyung
自閉癥譜系障礙是一種神經(jīng)發(fā)育障礙,其核心癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的社會溝通和社會交往障礙及重復(fù)刻板的行為模式、活動或興趣[1]。盡管70%~80%的自閉癥群體能發(fā)展出功能性口語,但有一半自閉癥表現(xiàn)出早期非典型聲學(xué)模式,表現(xiàn)為音調(diào)單一、響度過大或過小、語速過快或過慢等[2]。這些非典型聲學(xué)模式導(dǎo)致他人聽不清、聽不懂患者言語,從而限制了自閉癥群體的溝通與社會交往。
自然、舒適的口語離不開聽覺和言語共同作用,目前言語障礙治療方法,如發(fā)聲放松訓(xùn)練、張嘴法、手指按壓法、用力搬椅法等[3]多是從言語角度對康復(fù)對象的異常發(fā)聲模式進(jìn)行康復(fù),較少強調(diào)聽覺的作用。掩蔽法即通過聽覺反饋對言語產(chǎn)生作用,讓康復(fù)對象在背景聲條件下進(jìn)行發(fā)音,通過調(diào)節(jié)背景聲大小,使康復(fù)對象不自覺地提高聲門下壓及聲帶閉合能力,從而增加響度[3]。掩蔽法使基頻增長,元音持續(xù)時間增加,言語清晰度提升[4]。Jiyun[5]將掩蔽法運用于智障兒童,發(fā)現(xiàn)隨著噪聲水平的增加,兒童言語強度和音高增加,語速減緩,言語清晰度也有所提高。Myung-Jin[6]探究25名正常女性在掩蔽法下的發(fā)聲聲學(xué)參數(shù),發(fā)現(xiàn)掩蔽法可以增強言語強度和音調(diào),增加發(fā)聲時間。目前,國外學(xué)者已有探索掩蔽法對自閉癥兒童言語產(chǎn)生的影響研究。自閉癥組和對照組在掩蔽法作用下,發(fā)音持續(xù)時間和聲強均有明顯增加[7];與發(fā)育正常兒童相比,自閉癥兒童對先前經(jīng)驗關(guān)注較少,受掩蔽法影響較小[8]。雖然學(xué)者已對掩蔽法改變的聲學(xué)參數(shù)進(jìn)行了詳細(xì)研究,國外文獻(xiàn)對于掩蔽法作用于自閉癥兒童的研究結(jié)果較少且未達(dá)成一致,國內(nèi)鮮有研究關(guān)注掩蔽法與自閉癥兒童言語產(chǎn)生間的關(guān)系。因此,本文擬通過個案研究,探討掩蔽法作為一種自閉癥兒童言語障礙康復(fù)方法的思路與方向。
馬某,男,2015年5月27日出生,上海桃浦人。因言語可懂度較低,3歲半時于上海某醫(yī)院實行舌系帶切開術(shù),言語可懂度未有明顯變化?!秲和陋毎Y評估量表》[1]評估顯示高于3分項目少于5項,得分31分,符合輕-中度自閉癥評估標(biāo)準(zhǔn)。2021年6月到上海某自閉癥康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù),每周2次。患兒無聽力、視力障礙;相關(guān)發(fā)聲器官無器質(zhì)性結(jié)構(gòu)問題。能夠認(rèn)讀圖卡,聽懂和回答基本問題并按要求完成任務(wù)。
干預(yù)前選擇4名機構(gòu)內(nèi)不知情的助教進(jìn)行響度主觀判斷,患兒言語響度較小,含糊不清;獲取患兒在安靜環(huán)境自然狀態(tài)下的言語聲,平均言語基頻為276.22 Hz,平均語速289.70個/min。音調(diào)在正常范圍偏低水平,語速較快。
2.2.1 測試材料 白噪聲由Audition生成,多人談話噪聲由4名不同的播音員單軌音頻資料混合至多軌。噪聲強度分別為70、80、90 dB SPL,共生成6段噪聲音頻,每段音頻20 s。所有噪聲均由聲級計校準(zhǔn)。閱讀材料為日常生活中常見的動物、水果、物品、五官、交通工具卡通圖片。
2.2.2 測試設(shè)備與環(huán)境 錄音工具為Sound Device,數(shù)據(jù)采用Audition降噪處理后使用Praat分析。在背景噪聲低于45 dB SPL的安靜個訓(xùn)室進(jìn)行測試,噪聲均從患兒好耳(右)側(cè)后45°揚聲器給出。揚聲器與患兒間隔1 m, 錄音設(shè)備與患兒間隔10 cm。
首先主試講解要求,確保患兒理解在噪聲情況下,按順序說出每個圖卡對應(yīng)的名稱。其次,讓患兒按順序說出圖卡對應(yīng)的名稱,確保患兒認(rèn)識每個測試項。再次,進(jìn)行錄音,獲取患兒自然狀態(tài)下的聲學(xué)參數(shù);隨機播放70、80、90 dB SPL的白噪聲和多人談話噪聲音頻。每播放完一段音頻,安排患兒休息1~2分鐘。
采用描述性統(tǒng)計,按噪聲強度從小到大繪制成折線統(tǒng)計圖,顯示其分布特征。使用不同聲學(xué)環(huán)境下響度、音調(diào)、語速等觀測指標(biāo)對研究結(jié)果進(jìn)行解釋,并對比差異和增長、減緩幅度等趨勢走向,以確定不同噪聲強度和類型對患兒聲學(xué)參數(shù)的影響。
在兩種噪聲下,患兒響度均隨掩蔽噪聲強度增大而增大,無拐點。超過70 dB SPL噪聲后患兒響度大于安靜狀態(tài)下水平。白噪聲下患兒言語響度最大增長28%,多人談話噪聲下患兒言語響度最大增長13%。白噪聲對患兒言語響度增大效果更明顯,見圖1。
圖1 不同噪聲類型下患兒響度變化
白噪聲下患兒音調(diào)先隨噪聲響度增大而升高,在70 dB SPL白噪聲后出現(xiàn)拐點,音調(diào)逐漸降低,70、80 dB SPL白噪聲下患兒音調(diào)均高于安靜狀態(tài)下水平,90 dB SPL白噪聲下患兒音調(diào)低于安靜狀態(tài)下水平。音調(diào)最大升高3.6%;多人談話噪聲下患兒音調(diào)先隨噪聲響度增大而升高,在80 dB SPL多人談話噪聲后出現(xiàn)拐點,音調(diào)逐漸降低。70、80 dB SPL和90dB SPL多人談話噪聲下患兒音調(diào)均高于安靜狀態(tài)下水平,音調(diào)最大升高8.6%。多人談話噪聲對患兒言語音調(diào)升高效果更明顯,見圖2。
圖2 不同噪聲類型下患兒音調(diào)變化
白噪聲下患兒語速隨噪聲響度增大而變緩,在80 dB SPL白噪聲后出現(xiàn)拐點,患兒語速隨噪聲響度增大而變快,70、80、90 dB SPL白噪聲下患兒語速均緩于安靜狀態(tài)下水平,語速最大減緩20.4%;多人談話噪聲下患兒語速隨噪聲響度增大而變緩,在80 dB SPL多人談話噪聲后出現(xiàn)拐點,患兒語速隨噪聲響度增大而變快,70、80、90 dB SPL多人談話噪聲下患兒語速緩于安靜狀態(tài)下水平,最大減緩31.3%。多人談話噪聲對患兒語速減緩效果更明顯,見圖3。
圖3 不同噪聲類型下患兒語速變化
本研究中隨著兩種噪聲響度的增加,患兒的言語響度也不斷增加,表明掩蔽法對提高自閉癥兒童言語響度有顯著作用,與國外大部分學(xué)者的研究結(jié)果一致。本研究中患兒的音調(diào)在噪聲掩蔽下升高,語速在噪聲掩蔽下減緩,說明掩蔽法對音調(diào)和語速存在一定影響。掩蔽法在最初主要用于改善響度過小問題,而響度和音調(diào)在一定程度上呈正相關(guān),響度增加會使音調(diào)升高。后續(xù)研究也顯示掩蔽法可使音調(diào)升高,元音持續(xù)時間增長[4],一定程度上解釋了患兒音調(diào)升高、語速減緩的原因。響度過大或過小、音調(diào)過高或過低、語速過快或過慢,都會影響言語可懂度和清晰度,從而影響社會交往。常見的言語治療方法,如咀嚼法、音調(diào)感知法、哼鳴法等需要患者配合度較高、理解能力較好。自閉癥兒童因缺陷認(rèn)知或情緒行為問題等因素可能不能理解或主動配合。掩蔽法通過聽覺反饋作用,是相比于其他言語治療方法,對患者認(rèn)知能力和配合度要求較低,患者會不自覺地調(diào)整言語,從而達(dá)到治療目的。因此,臨床中碰到認(rèn)知能力較差或配合度較低的自閉癥兒童,可根據(jù)實際情況選擇掩蔽法改善言語問題。
本研究中不同類型掩蔽噪聲對患兒言語響度、音調(diào)、語速的影響不同。其中白噪聲對提高患兒言語響度效果更明顯,多人談話噪聲對提高患兒音調(diào)、減緩語速效果更加明顯。Joanne[9]探究70 dB SPL的白噪聲和多人談話噪聲下三音節(jié)詞的變化,發(fā)現(xiàn)不同噪聲類型對語速和基頻影響無顯著差異,但對響度有顯著影響。Park[10]的研究顯示白噪聲和多人談話噪聲對口吃者語速影響無顯著差異。白噪聲和多人談話噪聲的掩蔽機制不同,白噪聲在頻譜變化上的波動較小且為能量掩蔽,用噪聲能量干擾目標(biāo)聲音的能量,僅對外周聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生掩蔽;多人談話噪聲代表日常噪聲環(huán)境,在頻譜變化上波動較大,除了有能量掩蔽外還有語義掩蔽,能夠在中樞和外周層面進(jìn)行掩蔽[11]。本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果不一致,一方面是自閉癥兒童聽覺加工系統(tǒng)在言語信息加工方面與常人存在差異,會使不同掩蔽機制的噪聲類型產(chǎn)生不同影響;另一方面是掩蔽法效果受語料類型、語種、任務(wù)模式等多種因素影響。在采用掩蔽法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時,應(yīng)根據(jù)自閉癥兒童的現(xiàn)狀、言語評估結(jié)果和康復(fù)目標(biāo)有針對性的選擇噪聲類型。
本研究患兒在隨掩蔽噪聲響度增加時,音調(diào)、語速變化出現(xiàn)拐點。在80 dB SPL多人談話噪聲前后,患兒的音調(diào)由升高轉(zhuǎn)為降低;在80 dB SPL白噪聲和多人談話噪聲前后,患兒語速由減緩變?yōu)榧涌?。提示掩蔽噪聲的有效性可能存在閾值,在閾值?nèi)患兒仍認(rèn)為聲音是自己發(fā)出的,會進(jìn)行調(diào)整,超過該閾值后患兒即不會對聲音進(jìn)行調(diào)整,其音調(diào)、語速會向相反趨勢變化,可進(jìn)一步探索掩蔽噪聲是否存在閾值。要將掩蔽法應(yīng)用于臨床康復(fù),需結(jié)合掩蔽效果和兒童接受程度合理考慮掩蔽噪聲的強度。
綜上,對于該自閉癥兒童,掩蔽法有利于改善其響度、音調(diào)和語速,其中不同掩蔽噪聲類型的影響不同。白噪聲下患兒言語響度改善更明顯;相比于白噪聲,多人談話噪聲下患兒音調(diào)、語速改善更加明顯。本研究只關(guān)注掩蔽法的即時效果,未來還可進(jìn)行跟蹤監(jiān)控,以確定掩蔽法對言語改善是否存在延時作用。此外,后續(xù)還需擴大樣本量進(jìn)一步尋找更多自閉癥兒童進(jìn)行驗證,以探索掩蔽法的可推廣性。