頸動脈體瘤的診斷及治療研究進展

牛 奔，羅 軍

頸動脈體瘤(CBT)是一種罕見的化學感受器腫瘤，由神經(jīng)嵴外胚層細胞等發(fā)展而來，占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)的60%～70%[1]。CBT為極少見的具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤，其可分泌一種或多種兒茶酚胺類激素(腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺)，而兒茶酚胺類激素蓄積可引起陣發(fā)性高血壓、頭痛、臉紅和心動過速等癥狀[2-3]。大多數(shù)CBT為良性，只有6%為惡性。其惡性的判定標準為是否存在非神經(jīng)內(nèi)分泌組織的轉(zhuǎn)移(淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移)[3]。手術切除已成為CBT的首選治療方案，但由于其鄰近頸部重要血管和顱神經(jīng)，手術治療具有挑戰(zhàn)性、手術難度也更高[4]。2020年一項關于中國人CBT的觀察性研究中，納入1810例患者，其中女性占60.22%，高峰年齡40～60歲，多為散發(fā)性(98.51%)，術后并發(fā)癥以顱神經(jīng)損傷多見，發(fā)生率為23.1%，常見表現(xiàn)為舌斜(7%)和聲音嘶啞(6.1%)[5]。提示CBT好發(fā)于女性，手術并發(fā)癥以顱神經(jīng)損傷為主。雖然近年手術療效已得到明顯提升，但術后并發(fā)癥、手術難度仍較高。本文就CBT的病因、診斷、治療等方面作一綜述，從而為臨床治療提供參考。

1 CBT的分型及病因

1.1分型 1971年，SHAMBLIN等[6]學者根據(jù)腫瘤與血管的關系將CBT分為三型，Ⅰ型：腫瘤直徑相對較小，與頸內(nèi)及頸外動脈輕度粘連的局限性腫瘤，手術切除難度較低，易于切除；Ⅱ型：腫瘤相對較大，與頸內(nèi)及頸外動脈呈中度粘連，手術切除難度較Ⅰ型高，但可通過精細的手術切除；Ⅲ型：腫瘤直徑通常很大，與頸內(nèi)及頸外動脈呈重度粘連，甚至包繞頸動脈，手術切除時必須謹慎，必要時可考慮行血管重建或自體靜脈移植。該分型對于預測CBT切除術中出血量及手術難度已被證明[7]，但對神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預測效果欠佳[8-9]。2006年，LUNA-ORTIZ等[10]學者發(fā)現(xiàn)Shamblin分型僅能預測血管相關發(fā)病率，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率并未能反映，故提出對Shamblin分型進行修改，但修改后的分型仍無法很好的預測神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。2017年，BAHAROON等[11]在切除一個巨大CBT時(腫瘤最大直徑>7 cm)，發(fā)現(xiàn)腫瘤已突入顱底，手術切除難度極高，故建議在Shamblin分型中增加Ⅳ型。近期GU等[12]學者根據(jù)腫瘤與頸動脈及腫瘤上極的關系提出PUMCH分型，Ⅰ型：類似于Shamblin Ⅰ型，腫瘤上緣低于下頜角，可選擇暫不手術，密切隨訪；Ⅱ型:類似于Shamblin Ⅰ型及部分Ⅱ型，腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤未包裹頸動脈，與周圍組織輕度粘連，分離難度低，易切除，手術通常無須行頸外動脈結扎或頸內(nèi)動脈重建，神經(jīng)損傷發(fā)生率低；Ⅲ型:類似于大部分Shamblin Ⅱ型，腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤部分包裹頸動脈，手術切除難度較Ⅱ型高，大多數(shù)腫瘤可通過精細的手術切除,部分腫瘤可能需結扎頸外動脈或行頸內(nèi)動脈重建，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較Ⅱ型稍高；Ⅳ型:類似于Shamblin Ⅲ型，腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤完全包裹頸內(nèi)動脈或頸外動脈，可能無法將腫瘤與動脈分離，手術切除難度極高，術中失血、神經(jīng)損傷、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分患者術中需行頸內(nèi)動脈重建，重建時頸動脈的轉(zhuǎn)流可幫助維持大腦血供，降低腦梗死發(fā)生率，術前應做好圍術期準備、血管重建及移植方案，以減少出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；V型:此型腫瘤體積巨大，位置極高，腫瘤上緣可高于乳突下緣，甚至可能侵犯側顱底，同時此型密切包繞頸動脈，手術難度和風險極大，術中出血量、頸動脈重建率和神經(jīng)損傷發(fā)生率均極高。手術切口通常需向上延伸至耳后，若腫瘤侵犯側顱底，需切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，便于切除腫瘤和動脈重建，但此術式可能損傷面神經(jīng)，術中需仔細分離。PUMCH分型與術中失血量、是否需要頸動脈轉(zhuǎn)流、需要移植的部位和顱神經(jīng)的損傷與手術并發(fā)癥顯著相關。PUMCH分型較Shamblin分型能更好地指導手術和預測手術并發(fā)癥發(fā)生風險[13]。MEHANNA等[14]也提出了一個新分型，此分型是以腫瘤上緣延伸至顱底最高解剖標志為基礎，Ⅰ型：腫瘤延伸至低于舌骨體的上緣；Ⅱ型：延伸至不超過下頜角的下緣；Ⅲ型：延伸至低于C2椎體的最上端；Ⅳ型：延伸至超過C2椎體最上端，該分型對術后神經(jīng)血管并發(fā)癥的發(fā)生風險具有更好的預測能力。

1.2病因 CBT為PGL的一種常見表現(xiàn)形式，其病因尚不完全明確，但大部分學者認為其發(fā)生、發(fā)展與長期慢性低氧血癥和琥珀酸脫氫酶復合物(SDHX)和編碼SDHX亞基(包括:SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2)的基因突變有關[15]。CBT可分為三種類型：家族型、散發(fā)型和增生型，臨床以增生型最常見，常見于患有慢性阻塞性肺疾病、先天性發(fā)紺性心臟病或長期生活于高海拔地區(qū)的患者[16-17]。此類疾病導致的持續(xù)或間斷的缺氧會導致頸動脈體的增生、肥大，最終導致腫瘤的發(fā)生及進展[18]。家族型CBT常見于SDHX的亞基突變患者，SDHAF2突變會導致CBT[17]，呈現(xiàn)親本遺傳特征，家族發(fā)生率高；SDHD和SDHAF2突變會導致多灶性腫瘤發(fā)生、發(fā)展；SDHB突變會明顯增加患惡性PGL、嗜鉻細胞瘤的風險；SDHC和SDHA突變相對少見，與腫瘤發(fā)展的低外顯率有關[19]。對家族型CBT患者，建議對其家屬進行基因篩查，以早期發(fā)現(xiàn)和治療[20]。另外，對SDHD和SDHAF2突變基因攜帶者的早期監(jiān)測能盡早發(fā)現(xiàn)CBT。

2 CBT的診斷

CBT的診斷過程中，影像學檢查是基礎。常用的檢查手段為彩色多普勒超聲、計算機斷層攝影動脈造影術(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)等檢查。彩色多普勒超聲無創(chuàng)、簡便，是CBT確診、隨訪的首選方法[21]，其可對腫瘤的位置、性質(zhì)、大小等方面進行描述，但檢查時會受到下頜骨阻擋，應用范圍有限，另外經(jīng)顱多普勒超聲可以用來評估顱內(nèi)循環(huán)及wills環(huán)通暢情況，利于手術方案的制訂[22]。CTA則可彌補彩色多普勒超聲的不足，且能更直觀顯示病變大小、與鄰近解剖結構的關系。CTA示：CBT是位于頸外動脈和頸內(nèi)動脈之間的軟組織腫塊，由于其包繞動脈、血管豐富，早期呈現(xiàn)劇烈的、不均勻強化。頸外動脈和頸內(nèi)動脈呈杯口狀擴大是CBT的標志[23]。CTA主要缺點為輻射和造影劑過敏[24]。近期JASPER等[23]學者根據(jù)CT影像中腫瘤與頸內(nèi)動脈接觸的角度、腫瘤體積、腫瘤周圍靜脈叢的存在、腫瘤外膜界面的缺失以及距顱底的距離提出一項新的評分系統(tǒng)，分數(shù)為2～8分，合計分值越高則越傾向于Shamblin等級越高的腫瘤，總分≥6分傾向于Shamblin Ⅲ級CBT，此簡便的評分系統(tǒng)有助于術前評估、手術方案的制訂和預測CBT等級，利于識別有較高手術并發(fā)癥風險的患者。DSA是診斷CBT的金標準[25]，其造影表現(xiàn)為腫瘤血供豐富，可清晰顯示腫瘤與頸動脈關系、腫瘤供血血管、主要血管移位情況等。造影過程中需注意頸靜脈的通暢性及是否缺失，體積較大的CBT易壓迫頸靜脈造成血管狹窄及血栓形成，手術后腦梗死發(fā)生率高[26-27]。MRI有其獨特的優(yōu)越性，較CT能更準確地反映腫瘤血管侵犯情況，也可以提供更詳細的血管形態(tài)測量[28]。MRI較CT無輻射，且可顯示直徑<5 mm的病變，CT則僅能顯示直徑>8 mm的病變[29]。CBT在MRI上顯示為頸總動脈分叉受壓、向周圍擴大，甚至呈特征性的高腳杯形表現(xiàn)，在T1和T2加權圖像可顯示出點狀區(qū)域，呈現(xiàn)出低信號的空隙和出血的高信號灶[27,30]。對于腫瘤體積巨大、存在血管侵犯、有惡性可能的CBT，建議完善正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)以排除腫瘤轉(zhuǎn)移[21,31]。

3 CBT的治療

CBT通常采用手術切除、立體定向放射治療[32]，此外還有栓塞治療和手術切除聯(lián)合栓塞治療等方案。

3.1手術治療 對于腫瘤體積小，與周圍組織粘連不嚴重的Shamblin Ⅰ型腫瘤，多數(shù)可采用鈍性剝離切除治療；腫瘤體積相對較大，與頸動脈粘連緊密的Shamblin Ⅱ型腫瘤，鈍性剝離困難，必要時可結扎頸外動脈，以縮短手術時間及減少出血量，術中需注意保護頸內(nèi)動脈，避免損傷導致腦梗死等并發(fā)癥，若頸內(nèi)動脈損傷較輕，可適當行頸內(nèi)動脈修補術或人工補片成形術[22]；腫瘤體積巨大，與頸動脈無法分離或包繞頸動脈的Shamblin Ⅲ型腫瘤，需將頸內(nèi)動脈連同腫瘤或頸內(nèi)、外動脈及腫瘤一并切除，同時行頸總動脈-頸內(nèi)動脈人工血管重建[33]，也可選用自體靜脈移植[34]。若腫瘤突入顱底，手術采用顳下窩入路，切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，便于切除腫瘤和動脈重建，但此術式可能損傷面神經(jīng)，術中需仔細分離[12]。對于ShamblinⅢ型患者往往需要行動脈重建，方案可采用手術切除聯(lián)合頸內(nèi)動脈單純修補術、頸內(nèi)動脈重建、頸動脈內(nèi)膜切除術、補片移植血管成形術或大隱靜脈移植術，且血管重建的類型不會導致手術時間存在明顯差異，也不會增加并發(fā)癥發(fā)生率[35]。在切除Shamblin Ⅲ型腫瘤時，應盡可能暴露頸總動脈的近端、頸外和頸內(nèi)動脈的遠端，以此來減少出血和便于行血管重建[36]。在血管重建過程或動脈夾閉時應注意全身肝素化，降低血栓形成風險，另外在切除腫瘤前可先行頸內(nèi)動脈重建，此方案可縮短重建時間及加強腦保護[37]。此外，惡性CBT的侵襲性強，切除時血管重建、修補的可能性增加，同時神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率也會增加[38]。CBT切除術聯(lián)合腫瘤周圍淋巴結清掃術有利于在不損傷神經(jīng)的前提下提高惡性CBT的確診率和改善預后[39]。此術式不會增加手術難度，也不會提高患者長期生存率，但有助于制訂下一步的治療方案[36]。

3.2栓塞治療 術前栓塞的手術價值存在爭議。栓塞治療主要適用于不能切除的腫瘤，如直徑>5 cm的腫瘤，或Shamblin Ⅲ型突入顱底的腫瘤，多數(shù)學者認為栓塞治療可延緩或阻止腫瘤發(fā)展[40]。對于Shamblin Ⅱ、Ⅲ型CBT及腫瘤體積較大的患者，接受術前栓塞治療的患者手術時間延長，手術效果差，術中出血量與行單純切除術的患者無差異，因此，應根據(jù)腫瘤特征等因素決定是否行術前栓塞治療[41]。然而其他學者則強烈建議行術前栓塞治療，因為栓塞治療被證明可以有效減少平均失血量縮短總手術時長，改善手術效果[42]。此外栓塞治療后并不會出現(xiàn)血管并發(fā)癥、顱神經(jīng)受累或運動感覺障礙，較安全[43]。有文獻報道，栓塞治療可能會導致局部的暴發(fā)性炎癥反應，需縮短栓塞和手術切除的時間間隔[44]。有學者認為，栓塞與手術切除的最佳間隔時間為1 d，可有效降低栓塞后的局部炎癥反應、減少出血量、縮短手術時長[45]。也有學者認為,栓塞治療后當日行手術切除更安全，手術效果更好[46]。覆膜支架置入頸外動脈可作為栓塞治療的替代方案，其可阻斷腫瘤的主要血供和降低線圈栓塞導致的腦梗死風險[47]。

3.3放射治療 PGL采用分段式立體定向放射治療效果較好，并發(fā)癥少，對腫瘤的控制效果好，對于癥狀性非功能性頭頸部PGL也有不錯的控制效果，另外放射治療可保證其有良好的功能[48-51]。

3.4手術并發(fā)癥 CBT切除可能導致大量出血、血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，而術后假性動脈瘤的形成臨床極少見，GARG等[52]報道了1例CBT切除術后形成頸外動脈假性動脈瘤、頸動脈殘端綜合征及持續(xù)性低血壓，故術中對于動脈斷端的處理需謹慎。

綜上所述，CBT是臨床上罕見的腫瘤，DSA是診斷的金標準[25]。CBT的發(fā)生與長期慢性低氧血癥和SDHX、編碼SDHX的亞基突變有關[15]；基因突變的CBT有潛在的親本遺傳性，故術后的隨訪觀察和對其家屬的基因檢測非常有必要，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。不斷的優(yōu)化CBT分型和提高影像學技術可更好的指導手術方案制訂。術前栓塞治療應根據(jù)腫瘤特征、是否能切除等因素實施放射治療對CBT的控制效果好，并發(fā)癥少。目前，手術切除治療仍為CBT最主要的治療方式，但術中出血量大，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多，嚴重的腦梗死并發(fā)癥等問題仍困擾外科醫(yī)師，故應根據(jù)患者的具體情況制訂最佳的手術方案，必要時可采取多種治療方案結合以改善患者預后，同時醫(yī)師需熟練掌握頸部解剖和提高手術技巧以減少手術并發(fā)癥，提高手術療效。