繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的良性陣發(fā)性位置性眩暈漏誤診原因分析

張玉潔，郭冰艷，張景華，董淑萍，李長(zhǎng)青

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是一類(lèi)由于頭部位置改變誘發(fā)的臨床常見(jiàn)眩暈類(lèi)型，大多數(shù)患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈及眼震，占周?chē)匝灥?0%～30%，給患者帶來(lái)很大的身心危害[1]。根據(jù)BPPV不同的發(fā)病特性，可分為特發(fā)性和繼發(fā)性BPPV兩種類(lèi)型，耳源性疾病是其重要的致病因素之一[2-3]。BPPV發(fā)病機(jī)制明確，治療方式多樣且效果顯著，屬于門(mén)診比較容易治愈的疾病之一。但如果對(duì)BPPV的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不足，臨床上常造成漏誤診，易與頸椎病和梅尼埃病等混淆，耽誤患者治療，影響療效[4]。本研究選取2017年1月—2021年1月我院收治的32例突發(fā)性耳聾繼發(fā)BPPV，其中19例就診于我院耳鼻咽喉科門(mén)診及病房，13例在其他醫(yī)院首診，均出現(xiàn)漏誤診?；仡櫺允占陨匣颊叩南嚓P(guān)臨床診治資料，分析發(fā)生漏誤診原因，以期降低該病的漏誤診率，提高臨床診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究共納入32例，其中男11例，女21例；年齡31～76(55.2±7.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合繼發(fā)性BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱和內(nèi)耳影像學(xué)檢查及電生理檢查資料完整；③無(wú)心、肝、腎或其他系統(tǒng)重大疾病者；④無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病者；⑤3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)耳毒性藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)臨床確診的患者。本組中17例伴基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病5例、高血壓病7例、偏頭痛2例、上呼吸道感染3例；其余15例無(wú)其他疾病。本組病程為5 d～1.3年。13例在外院首診，19例在我院首診，且均在近期出現(xiàn)突發(fā)性耳聾。納入患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 突發(fā)性耳聾的診斷參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[5]：①突發(fā)耳聾，時(shí)間<72 h，檢測(cè)2個(gè)或以上相鄰頻率，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，聽(tīng)力下降≥20 dB；②無(wú)臨床證據(jù)證實(shí)為其他病因?qū)е碌亩@；③可伴不同程度的眩暈、嘔吐、惡心、耳鳴、耳悶脹感等癥狀。BPPV的確診參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[6]：①由于頭位改變的重力作用所導(dǎo)致，以眩暈或頭暈為典型癥狀，具有反復(fù)、短暫發(fā)作的特點(diǎn)；②排除偏頭痛、心源性眩暈、后循環(huán)缺血等其他疾病；③在對(duì)患者進(jìn)行變位試驗(yàn)時(shí)，有眩暈和特征性眼震癥狀出現(xiàn)。

1.3臨床表現(xiàn) 本組32例均為72 h內(nèi)突然起病，表現(xiàn)為神經(jīng)性聽(tīng)力減退，多為單側(cè)，雙側(cè)患者可同時(shí)或先后發(fā)病，伴有明顯的耳悶脹感、耳鳴和嘔吐癥狀。本組中29例的臨床癥狀為短暫性眩暈和聽(tīng)力減退，二者同時(shí)出現(xiàn)；3例的眩暈癥狀誘發(fā)于頭位改變，出現(xiàn)在聽(tīng)力減退后1～6個(gè)月，伴數(shù)秒至數(shù)十秒的視物旋轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作。本組中突發(fā)性耳聾累及雙耳6例，左耳17例，右耳9例。本組32例均進(jìn)行變位試驗(yàn)，包括滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)和Dix-Hallpike試驗(yàn)[5-6]，出現(xiàn)左側(cè)向地性眼震27例、右側(cè)5例，出現(xiàn)左側(cè)旋轉(zhuǎn)性眼震14例、右側(cè)18例。顱腦CT和MRI檢查未見(jiàn)明顯異常。

2 結(jié)果

2.1漏誤診情況 本組32例中，有13例首診于外院，其中5例有突發(fā)性耳聾伴眩暈癥狀，在外院漏診BPPV；其余8例誤診為梅尼埃病4例，頸椎病和后循環(huán)缺血各2例。19例在我院進(jìn)行診治，誤診為前庭神經(jīng)元炎7例，梅尼埃病10例，后循環(huán)缺血2例。臨床上給予改善循環(huán)、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等針對(duì)各疾病的相關(guān)治療，癥狀無(wú)緩解。本組27例BPPV的誤診情況為：前庭神經(jīng)元炎7例(25.93%)、梅尼埃病14例(51.85%)、頸椎病2例(7.41%)、后循環(huán)缺血4例(14.81%)?？傮w漏誤診時(shí)間為1～5 d。

2.2確診方法 本組32例在入院后，通過(guò)了解病史，突發(fā)性耳聾持續(xù)的時(shí)間和出現(xiàn)的癥狀，患者全部進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)檢查，如有其他神經(jīng)病變的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查；對(duì)患者眩暈出現(xiàn)的時(shí)間和伴隨癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，行前庭功能檢查及變位試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn))。經(jīng)綜合分析最終診斷結(jié)果為前半規(guī)管BPPV 2例(6.25%)，后半規(guī)管 BPPV 21例(65.62%)，水平半規(guī)管BPPV 8例(25.00%)，混合型BPPV 1例(3.12%)。

2.3治療及預(yù)后 根據(jù)患者病情采用對(duì)癥治療手段，BPPV的治療方法主要是手法復(fù)位、靜脈滴注糖皮質(zhì)激素聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及擴(kuò)血管藥物。患者晨起頓服潑尼松(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020636)1 mg/kg，連用3 d出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)服用2 d，停藥加用前列地爾(哈藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084565)10 μg靜脈滴注，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子[舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060023]30 μg和維生素B1(哈藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021664)100 mg靜脈滴注，同時(shí)給予腺苷鈷胺(華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13020514)1.5 mg肌內(nèi)注射，連用14 d。BPPV手法復(fù)位方法：①采用Epley復(fù)位法或李氏復(fù)位法治療后半規(guī)管BPPV[7-8]；②Barbecue復(fù)位法治療水平半規(guī)管BPPV[9]。手法復(fù)位治療1周后，21例未再出現(xiàn)眩暈癥狀；另有8例癥狀減輕，3例未發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療3周后，該11例的眩暈癥狀全部消失。

3 討論

3.1發(fā)病機(jī)制 突發(fā)性耳聾主要表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)聽(tīng)力驟減，與患者的自身免疫性疾病、病毒感染、腫瘤等因素相關(guān)，僅有少部分患者在發(fā)病期間可以明確病因，占總數(shù)的10%～15%[10]。導(dǎo)致眩暈癥狀最常見(jiàn)的疾病為BPPV，若患者首先出現(xiàn)耳部病變，同側(cè)后期有15%的概率出現(xiàn)BPPV。目前，研究表明耳部橢圓囊內(nèi)耳石器上的耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管常引發(fā)BPPV，也與患者自身耳部疾病和全身系統(tǒng)疾病相關(guān)[11]。突發(fā)性耳聾常于患病早期繼發(fā)BPPV，發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，考慮原因?yàn)槎伵c前庭相距較近，疾病易對(duì)耳蝸及前庭同時(shí)產(chǎn)生影響，故而突發(fā)性耳聾容易誘發(fā)BPPV。

3.2鑒別診斷

3.2.1梅尼埃病[12]：①患者出現(xiàn)眩暈20 min～12 h，且次數(shù)≥2次；②患者在進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)≥1次神經(jīng)性聽(tīng)力下降；③患者發(fā)病側(cè)耳出現(xiàn)波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴、耳脹；④患者出現(xiàn)的眩暈非其他疾病導(dǎo)致。

3.2.2前庭神經(jīng)炎[13]:①患者屬于急性或亞急性發(fā)病，且有惡心、嘔吐等相應(yīng)癥狀；②有振動(dòng)幻視現(xiàn)象；③患者會(huì)發(fā)生水平扭轉(zhuǎn)伴自發(fā)眼震；④患者行前庭雙溫試驗(yàn)后，檢查結(jié)果顯示為異常；⑤患者行視頻頭脈沖試驗(yàn)時(shí)，可觀察到患側(cè)受累半規(guī)管增益值明顯下降；⑥患者會(huì)出現(xiàn)偏患側(cè)傾倒趨勢(shì)；⑦排除其他疾病導(dǎo)致的相似癥狀。

3.2.3后循環(huán)缺血[14]：①只有極少數(shù)患者僅以單純性頭暈、眩暈為典型癥狀，該病經(jīng)常有其他伴隨癥狀，如頭痛、肢體麻木、視物不全等；②以上癥狀容易反復(fù)發(fā)生，且發(fā)生時(shí)間和維持時(shí)間存在差異；③對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT、MRI檢查時(shí)，可觀察到顱腦內(nèi)的缺血病灶和血管病變。

3.2.4迷路炎[15]：①多數(shù)患者出現(xiàn)迷路炎是由化膿性中耳炎導(dǎo)致，是中耳炎侵及內(nèi)耳引起的并發(fā)癥；②常發(fā)生于兒童患者，并且伴有耳部疼痛、發(fā)熱等多種臨床癥狀；③患者行聽(tīng)力檢查發(fā)現(xiàn)，大部分為傳導(dǎo)性耳聾，少部分為混合性或感音神經(jīng)性耳聾；④在患者發(fā)生眩暈時(shí)，眼震出現(xiàn)在患側(cè)，如果出現(xiàn)眼震轉(zhuǎn)變則表明可能會(huì)有顱內(nèi)并發(fā)癥。

3.3漏誤診原因分析 出現(xiàn)眩暈最常見(jiàn)的疾病是BPPV，在臨床中會(huì)有患者表述不清楚或部分臨床醫(yī)師未深入了解病情的情況，因此易誤診誤治，而誤診誤治會(huì)給患者的身心造成極大傷害且需承擔(dān)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-17]。

3.3.1伴發(fā)癥狀的掩蓋：聽(tīng)力減退是突發(fā)性耳聾患者的主要臨床表現(xiàn)，少部分患者會(huì)出現(xiàn)眩暈或頭暈，導(dǎo)致BPPV的漏診[18]。

3.3.2急性期癥狀不典型：患者未能準(zhǔn)確的表述自身出現(xiàn)的癥狀及感受，如耳聾、眩暈、聽(tīng)覺(jué)異常等。BPPV在一定條件下可以自然痊愈，且急性期癥狀復(fù)雜，易誤診[19-20]。

3.3.3對(duì)繼發(fā)性BPPV認(rèn)識(shí)不充分：部分臨床醫(yī)師未充分了解繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV，在治療過(guò)程中只對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，并未充分考慮到是否存在BPPV，從而發(fā)生漏誤診[21]。

3.4防范漏誤診措施 臨床醫(yī)師需要全方位了解患者的病史，特別是了解患者由于眩暈出現(xiàn)的聽(tīng)力變化及持續(xù)時(shí)間，并判斷是否存在其他誘因，同時(shí)聽(tīng)力檢查過(guò)程中應(yīng)采用純音測(cè)聽(tīng)法記錄[22]。在臨床中鑒別診斷突發(fā)性耳聾伴隨急性眩暈癥狀患者時(shí)，行MRI動(dòng)脈造影、螺旋CT動(dòng)脈造影及前庭功能檢查可避免出現(xiàn)漏診情況[23-24]。在臨床上突發(fā)性耳聾的表現(xiàn)較為復(fù)雜，常出現(xiàn)頭暈和眩暈癥狀，而B(niǎo)PPV又可繼發(fā)于內(nèi)耳病變，所以容易出現(xiàn)漏診和誤診[25]。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)注、完善各項(xiàng)醫(yī)技檢查，并提升對(duì)該類(lèi)BPPV的認(rèn)知，從而提高診治能力。