張磊磊

六安市人民醫(yī)院，安徽 六安 237005

0 引言

癌癥種類多樣，如肝癌、胃癌以及胰腺癌等。腹部腫瘤是臨床中較為常見的腫瘤，而相應(yīng)的病癥會(huì)對(duì)患者的身體產(chǎn)生持續(xù)性、長期性的傷害，在近些年的發(fā)展過程當(dāng)中，由于遺傳因素以及不良生活習(xí)慣等諸多影響，使得腹部腫瘤的發(fā)生概率大幅提升，而目前腹部腫瘤已經(jīng)成為當(dāng)前社會(huì)在發(fā)展過程當(dāng)中對(duì)人民群眾生命安全產(chǎn)生威脅的重大疾病。腫瘤是臨床常見疾病，多發(fā)生于老年患者，因?yàn)槠鋵?duì)化療的耐受能力較差，放射性治療便成為臨床治療的常用方案。目前臨床所推廣的三維適形放射治療技術(shù)可以有效提升靶區(qū)劑量分布的適形度，患者的正常組織可以得到有效的保護(hù)。但是同樣也會(huì)在很大程度上增加腫瘤與正常組織的劑量梯度，這要求對(duì)患者的擺位必須做到準(zhǔn)確有效[1-2]。孫鴻飛等[3]指出，圖像引導(dǎo)技術(shù)對(duì)于提升腫瘤放療精確度至關(guān)重要。為進(jìn)一步明確圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)提高腹部腫瘤放射治療精度的臨床效果，在放射治療的開展過程當(dāng)中，整體治療對(duì)于患者的影響相對(duì)較低。而由此也能夠使實(shí)際的治療效果得以提升，但仍在目前影像定位技術(shù)進(jìn)行應(yīng)用的過程中。在開展放射治療中需要進(jìn)行更為精準(zhǔn)的定位，但實(shí)際定位會(huì)由于諸多原因而存在一定程度的誤差，會(huì)對(duì)實(shí)際的臨床療效產(chǎn)生影響。根據(jù)具體的情況可以分析，精準(zhǔn)度是實(shí)際放射治療在開展過程中的關(guān)鍵性因素，如若照射量由于誤差情況而存在分布不均等諸多問題，在實(shí)際過程中，也有可能使患者的實(shí)際器官受到影響，在嚴(yán)重時(shí)有可能會(huì)存在脫靶問題，由此若想使實(shí)際的放射治療臨床效果得以有效提升，需要進(jìn)一步使定位的準(zhǔn)確性得到提升，進(jìn)一步降低誤差的實(shí)際范圍。圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)在構(gòu)建過程中屬于較為優(yōu)異的療法，在傳統(tǒng)療法過程當(dāng)中，由于定位精準(zhǔn)度相對(duì)較低，以及患者自身所具有的生理活動(dòng)而影響實(shí)際的精準(zhǔn)度。目前，在對(duì)圖像進(jìn)行應(yīng)用的過程中，需要充分對(duì)定位精準(zhǔn)度進(jìn)行提升，而為了對(duì)精準(zhǔn)度進(jìn)行優(yōu)化，在此次研究過程當(dāng)中選取2019年12月-2020年5月在本院放射科接受圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)的18例腹部腫瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例腹部腫瘤患者均是本院放射科2019年12月-2020年5月接診患者，入院簽署治療知情同意書，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。18例患者中男11例，女7例；年齡58～73歲，平均（65.9±5.2）歲；疾病類型：胃癌4例、胰腺癌7例、肝癌7例。

1.2 方法

所有患者借助熱塑體模進(jìn)行固定，且在飛利浦大孔徑之下實(shí)行模擬定位，治療采用Synergy直線加速器進(jìn)行。在每一次開展治療前均借助Synergy錐形束CT進(jìn)行掃描，同時(shí)在獲取錐形束CT影像后合理設(shè)定三維體積，而后借助三維體積與定位CT中的三維體積實(shí)現(xiàn)匹配目的。對(duì)獲得的圖像利用手動(dòng)配準(zhǔn)、骨性配準(zhǔn)和灰度配準(zhǔn)等方式進(jìn)行處理。平移誤差采集指標(biāo)包括x（左右）、y（頭腳）、z（前后），待擺位充分糾正后開展治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用錐形束CT影像技術(shù)獲取患者的x、y、z方向的線性擺位誤差，并分別以x、y、z軸旋轉(zhuǎn)獲取相對(duì)應(yīng)的u、v、w旋轉(zhuǎn)擺位誤差。擺位誤差平均值表示系統(tǒng)誤差，標(biāo)準(zhǔn)差表示隨機(jī)誤差，依據(jù)臨床靶體積（CTV）至計(jì)劃靶體積（PTV）外放公式：擺位外擴(kuò)=2.5×標(biāo)準(zhǔn)差＋0.7隨機(jī)誤差。

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差結(jié)果計(jì)算

x、y、z軸和旋轉(zhuǎn)u、v、w軸上的平均誤差分別為（0.15±0.04）cm、（0.06±0.12）cm、（-0.02±0.10）cm、（0.74±0.21）°、（-0.21±0.24）°、（0.21±0.17）°，見表1。

表1 18 例腹部腫瘤患者不同方向擺位的平移誤差和旋轉(zhuǎn)誤差（）

2.2 總的擺位系統(tǒng)誤差及外擴(kuò)情況分析

通過對(duì)擺位系統(tǒng)誤差分析后發(fā)現(xiàn)，x、y、z的方向誤差分別為0.15cm、0.06cm、-0.02cm，標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.23cm、0.38cm、0.14cm，隨機(jī)誤差分別為0.04cm、0.12cm、0.10cm。按照公式“擺位外擴(kuò)=2.5×標(biāo)準(zhǔn)差＋0.7×隨機(jī)誤差”求得x方向上的擺位外擴(kuò)為0.575＋0.028=0.603cm，y方向上的擺位外擴(kuò)為0.095＋0.084=0.179cm，z方向上的擺位外擴(kuò)為0.35＋0.07=0.42cm。

3 討論

腹部是腫瘤的多發(fā)區(qū)域，在區(qū)域內(nèi)所具有的器官較多，諸多器官均有可能發(fā)生腫瘤。由于相關(guān)器官基本屬于消化系統(tǒng)器官，而患者在日常生活中無法擁有更為優(yōu)異的生活習(xí)慣，致使癌細(xì)胞獲得了可乘之機(jī)。同時(shí)，多數(shù)腹部腫瘤在實(shí)際發(fā)病過程當(dāng)中屬于慢性病，前期對(duì)于患者的身體影響相對(duì)較低，但隨著整體病癥的進(jìn)一步加重，患者臨床中所存在癥狀更為明顯，由此也會(huì)對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生影響。目前，臨床中對(duì)于服務(wù)腫瘤所具有的治療方法主要為化療以及相應(yīng)的放射治療。相比之下，放射性治療所具有的效果更為優(yōu)異，對(duì)實(shí)際的身體傷害較小。在影像技術(shù)實(shí)際定位之后進(jìn)行更加精確的放射治療，能夠提升效果，但在一定程度上也會(huì)產(chǎn)生較大的誤差，會(huì)對(duì)實(shí)際的臨床療效產(chǎn)生影響。依照具體的研究情況進(jìn)行分析，精準(zhǔn)度是整體放射治療在開展過程當(dāng)中較為關(guān)鍵的影響因素，如若照射量由于誤差而存在分布不均的問題，則將導(dǎo)致殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)患者的器官產(chǎn)生傷害，嚴(yán)重時(shí)也可能導(dǎo)致脫靶問題。由此，若想充分使整體治療的臨床療效得以大幅度提升，需要進(jìn)一步在治療過程當(dāng)中提升其定位的準(zhǔn)確性，使得整體誤差的范圍得以有效縮小。

影像技術(shù)的連續(xù)性大大提升了腫瘤疾病放射治療靶區(qū)的精確度，在腫瘤治療中可以取得良好的效果。但因?yàn)槊看沃委熯^程中器官相對(duì)照射視野變化和靶區(qū)位置變化均會(huì)對(duì)放射治療產(chǎn)生一定的影響，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥[4]。圖像引導(dǎo)技術(shù)因?yàn)榫哂卸ㄎ痪_度高、計(jì)劃精準(zhǔn)性高的特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，在開展放射治療前，可以先借助病灶組織方位對(duì)保障救治工作進(jìn)行定位，主要是借助相應(yīng)體位固定設(shè)備，包括對(duì)患者體位誤差進(jìn)行調(diào)整、聯(lián)合CT模擬方案獲取患者病灶組織影像。通過一系列的操作可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶組織的準(zhǔn)確定位，構(gòu)建三維假體，保證定位的精準(zhǔn)性[5]。本次研究所采用的錐形束CT影像技術(shù)不但可以準(zhǔn)確計(jì)算出三維方向上的平移擺位誤差，自動(dòng)移動(dòng)治療床校正擺位誤差，而且還可以對(duì)相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)擺位誤差進(jìn)行計(jì)算，清晰顯示照射區(qū)的所有組織、器官的三維結(jié)構(gòu)變化。

本次研究發(fā)現(xiàn)，18例腫瘤患者通過接受錐形束CT影像技術(shù)掃描后的擺位誤差y＞z＞x，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差x軸最大，最終計(jì)算得到x、y、z的擺位外擴(kuò)分別為0.603cm、0.179cm、0.42cm。上腹部腫瘤患者因?yàn)闃O易受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，因而如何外放CTV一直是臨床重點(diǎn)研究的問題。有學(xué)者指出，上腹部腫瘤患者的外放CTV可以隨著呼吸上下運(yùn)動(dòng)達(dá)到1～3cm[6]。本次研究通過對(duì)x、y、z三個(gè)方向上的線性擺位誤差和相對(duì)應(yīng)的u、v、w旋轉(zhuǎn)擺位誤差進(jìn)行分析后得出，在圖像引導(dǎo)技術(shù)下CTV在x、y、z方向上的外擴(kuò)尺寸分別為0.606cm、0.182cm、0.54cm，以此來提升腫瘤放射治療的精度。就現(xiàn)階段臨床對(duì)PTV的臨床研究成果來看，相關(guān)的理論研究較多，大多數(shù)是按照“擺位外擴(kuò)=2.5×標(biāo)準(zhǔn)差＋0.7×隨機(jī)誤差”來推算PTV與CTV之間的間隙，這種計(jì)算方式通過考慮系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差對(duì)劑量的影響，可以應(yīng)用最小的CTV累積劑量作為標(biāo)尺，通常情況下計(jì)算所得到的CTV與PTV可以保證90%群體患者最小CTV累積劑量至少達(dá)到95%的處方劑量，應(yīng)用效果顯著。但就本次研究來說，雖然獲得的PTV外放大小可以為腫瘤患者放射治療精度控制提供依據(jù)，但考慮到上、下腹部腫瘤極易受到呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)的影響，需要進(jìn)一步分析探討，以掌握更多圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)提高腹部腫瘤放射治療精度的要點(diǎn)及措施。