體外沖擊波碎石術(shù)的操作技巧

席啟林

近年來(lái)，由于輸尿管軟鏡技術(shù)的迅速發(fā)展以及高清晰度的電子輸尿管軟鏡的應(yīng)用，使得先前適合體外沖擊波碎石(ESWL)治療的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石病例，相當(dāng)一部分被輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)替代。但是，相對(duì)于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，ESWL仍然具有較高的結(jié)石清除率、并發(fā)癥少和治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。因此，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)2020版泌尿系結(jié)石指南以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)(CUA)2019版泌尿系結(jié)石診斷與治療指南均推薦，ESWL作為直徑<2.0 cm腎結(jié)石和直徑<1.0 cm輸尿管結(jié)石的首選治療方案。

當(dāng)前，我國(guó)ESWL仍然面臨適應(yīng)證掌握不夠嚴(yán)謹(jǐn)、從業(yè)者素質(zhì)參差不齊和缺乏規(guī)范化培訓(xùn)等問(wèn)題，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。本文從病人的選擇、結(jié)石定位與病人體位選擇、最佳的耦合、沖擊波的能量方案及頻率的選擇、碎石過(guò)程中結(jié)石移位和術(shù)后輔助治療6個(gè)方面對(duì)ESWL的操作技巧進(jìn)行闡述。

一、病人的選擇

正確病人的選擇是取得滿(mǎn)意療效的關(guān)鍵，主要涉及病人本身及結(jié)石相關(guān)影響因素。前者包括腎下盞解剖參數(shù)(腎下盞與腎盂夾角小、腎盞盞頸窄和腎盞盞頸長(zhǎng))和肥胖體型(結(jié)石距皮膚的距離，skin-to-stone distance，SSD)等；后者包括結(jié)石成分(一水草酸鈣、磷酸氫鈣和胱氨酸結(jié)石對(duì)ESWL抵抗)、結(jié)石大小、結(jié)石位置和結(jié)石硬度等。Snicorius等[1]研究109例接受單一ESWL治療腎結(jié)石的病人發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的大小是預(yù)測(cè)治療成功與否的最重要因素。來(lái)自美國(guó)和土耳其兩國(guó)高容量碎石中心的報(bào)告顯示，接受ESWL治療的431例病人中，腎盂、腎上盞、腎中盞、腎下盞結(jié)石的清除率分別為86%～89%、71%～83%、73%～84%和37%～68%[2]。而Al-Zubi等[3]通過(guò)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石在腎臟或者輸尿管的位置對(duì)ESWL碎石的療效并沒(méi)有顯著差異。目前大多數(shù)學(xué)者用結(jié)石CT值在815～1 000 HU作為預(yù)測(cè)碎石成功與否的臨界值[1]。Shinde等[4]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石CT值>1 000 HU的病人結(jié)石排凈率為56.2%，而結(jié)石CT值≤1 000 HU的病人結(jié)石排凈率為87.7%；另外成功組的平均SSD為(103.9±21.3)mm，而失敗組的平均SSD為(111.6±22.4)mm。而CT值不能完全反映結(jié)石整體內(nèi)部結(jié)構(gòu)，Lee等[5]建立了結(jié)石異質(zhì)指數(shù)(結(jié)石區(qū)域CT值的標(biāo)準(zhǔn)差，SHI)來(lái)反應(yīng)結(jié)石內(nèi)部成分的均一性，CT值相同，但SHI可以不同。SHI越高，結(jié)石成分越不均一，ESWL的成功率也越高；反之亦然。另外一個(gè)參數(shù)結(jié)石CT紋理分析(CTTA)最近也被用來(lái)預(yù)測(cè)ESWL的療效。Devlies等[6]通過(guò)CTTA指標(biāo)反映結(jié)石的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及成分，其研究表明,CTTA指標(biāo)可以預(yù)測(cè)92%的結(jié)石碎裂時(shí)所需要的沖擊波次數(shù)。傳統(tǒng)的2D-紋理分析(2D-TA)僅獲取結(jié)石CT圖像上最大截面來(lái)提取紋理參數(shù)，不能代表整個(gè)結(jié)石的全貌，相較于2D-TA，3D-紋理分析(3D-TA)可以提供更加豐富的結(jié)石特征信息。Mannil等[7]通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)提供的結(jié)石3D-紋理分析提高了預(yù)測(cè)ESWL成功率的準(zhǔn)確性。此外，體重指數(shù)(BMI)是預(yù)測(cè)ESWL療效的獨(dú)立因素，Waqas等[8]發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)<30 kg/m2的病人ESWL成功率高于體重指數(shù)>30 kg/m2的病人。

二、結(jié)石的定位與病人體位選擇

結(jié)石的定位、聚焦的準(zhǔn)確性是獲得良好碎石效果的重要基礎(chǔ)。X線透視是最常用的定位方式,B超定位可以作為X線陰性結(jié)石(尿酸結(jié)石)的重要補(bǔ)充，目前最新的碎石機(jī)多采用超聲和X線聯(lián)合定位。Abid等[9]報(bào)告采用X線聯(lián)合超聲定位相較單獨(dú)使用X線定位能明顯提高碎石的成功率和減少病人術(shù)中所受的輻射量。

對(duì)于腎結(jié)石和輸尿管近段結(jié)石，由于呼吸運(yùn)動(dòng)的存在，沖擊波的命中率會(huì)降低，限制呼吸偏移的簡(jiǎn)單措施是使用腹帶將上腹部固定住；另一種方法是在人的呼氣相定位結(jié)石并激發(fā)沖擊波，這可以使結(jié)石位于沖擊波焦點(diǎn)內(nèi)的時(shí)間最長(zhǎng)。碎石時(shí)，術(shù)者定位好結(jié)石之后，一定要注意沖擊波途徑中有無(wú)脊柱的橫突、肋骨、骶骨和骨盆骨骼，這些骨骼可以吸收沖擊波中大部分的能量。大多數(shù)情況下，術(shù)者可以通過(guò)改變體位來(lái)解決。對(duì)于輸尿管中段甚至遠(yuǎn)段結(jié)石，可以采用經(jīng)腹路徑來(lái)施行沖擊波碎石治療。經(jīng)腹路徑的一大問(wèn)題是會(huì)受到腸道氣體的干擾，一旦發(fā)現(xiàn)路徑中有氣體存在，應(yīng)停止治療，術(shù)者可通過(guò)術(shù)前灌腸來(lái)消除腸道中的氣體，行腹部按摩有時(shí)也可以消除腸道中的氣體。經(jīng)臀沖擊波治療輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石可以取得很好的效果，Qian等[10]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臀入路可以顯著提高首次ESWL治療輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石的排凈率，而且并發(fā)癥相對(duì)更少。

三、最佳的耦合

沖擊波以最小的能量損失進(jìn)入人體并擊中結(jié)石是ESWL成功的關(guān)鍵。碎石機(jī)治療頭和病人皮膚之間有一層縫隙，這層縫隙必須使用合適的耦合劑來(lái)耦合以降低沖擊波在空氣中傳播的損失，得到最佳的能量傳遞。此外，耦合劑中的空氣夾雜物也會(huì)造成能量的損失。因此，在涂抹耦合劑時(shí)一定要足量，且盡量不要使用泵送裝置或含有空氣的涂抹器，耦合劑覆蓋區(qū)域的毛發(fā)必須剔除，這樣才能最大程度上減少?zèng)_擊波能量的損失。僅占耦合面積2%的氣泡就可以減少20%～40%的結(jié)石粉碎，Bohris等[11]通過(guò)使用攝影機(jī)來(lái)監(jiān)測(cè)耦聯(lián)凝膠中是否有氣泡，氣泡的存在會(huì)增加碎石所需的沖擊波次數(shù)，一些安裝此種攝像裝置的碎石機(jī)已經(jīng)顯示出明顯的碎石優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)對(duì)五種不同耦合劑的研究發(fā)現(xiàn)，水溶性耦合劑碎石所需的沖擊波次數(shù)最少，而局部麻醉劑(EMLA)和凡士林所需的沖擊波次數(shù)最多。

四、沖擊波的能量方案及頻率選擇

沖擊波引起組織損傷的具體機(jī)制目前尚不清楚，但是Michael等[12]提出沖擊波產(chǎn)生的空化氣泡的劇烈破裂是細(xì)胞損傷的主要原因。臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都已經(jīng)表明，通過(guò)遞進(jìn)式增加沖擊波的能量可以明顯減少組織損傷以及隨之帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，并且遞進(jìn)式增加能量可以降低病人皮膚敏感性，使病人更加耐受整個(gè)治療過(guò)程。其次，遞進(jìn)式增加能量可以得出結(jié)石開(kāi)始崩解的能量水平，使病人免于接受高能量沖擊波治療帶來(lái)的組織損傷。一項(xiàng)前瞻性臨床研究表明，遞進(jìn)式能量方案和單一高能量治療方案在碎石成功率和結(jié)石排凈率方面都沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是腎周血腫的發(fā)生率，遞進(jìn)式能量方案明顯低于單一高能量方案，分別為23.8%和43.8%[15]。然而，能量必須達(dá)到一定的閾值，高能量可使結(jié)石崩解成較大的碎塊，低能量則崩解成較小的碎塊。

一次碎石過(guò)程中過(guò)量使用沖擊波會(huì)導(dǎo)致組織的損傷。要謹(jǐn)記不要在沖擊波的次數(shù)和能量上對(duì)病人進(jìn)行過(guò)度的治療。隨著結(jié)石的崩解，脫落的小塊碎石會(huì)覆蓋在大塊結(jié)石周?chē)?，這些小塊碎石會(huì)降低施加的沖擊波的影響，這種影響一直持續(xù)到結(jié)石周?chē)乃槭耆撀湎聛?lái)為止。操作者碎石時(shí)應(yīng)該密切觀察結(jié)石的崩解狀況，一旦結(jié)石崩解到足夠碎的水平，應(yīng)立即終止沖擊波治療。對(duì)于患有高血壓、糖尿病、腎功能不全和心血管疾病的結(jié)石病人以及兒童病人，應(yīng)盡量使用較小的能量和較少的沖擊波次數(shù)。

迄今為止，對(duì)沖擊波的總次數(shù)還沒(méi)有嚴(yán)格的要求，因?yàn)榻Y(jié)石的硬度、結(jié)石的大小和病人的體型是重要的決定因素[16]。對(duì)于單次碎石，沖擊波次數(shù)3 000～4 000次仍然沒(méi)有達(dá)到完全崩解的結(jié)石，復(fù)震的治療效果比過(guò)度治療的效果要好。Kang等[17]的一項(xiàng)薈萃分析比較了低頻(1 Hz)、中頻(1.5 Hz)、高頻(2 Hz)碎石頻率下治療的成功率，結(jié)果顯示，低頻、中頻的成功率明顯高于高頻的成功率，低頻和中頻兩者間的成功率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于兒童或者有危險(xiǎn)因素的病人建議始終使用1 Hz頻率的沖擊波治療。Choi等[18]認(rèn)為，在更高的頻率下，氣泡在石頭表面形成障礙，阻礙沖擊波能量的傳遞，從而從隨后的沖擊波中吸收能量，導(dǎo)致碎石效率降低。顯然，較低的沖擊波頻率意味著病人每次治療時(shí)間的延長(zhǎng)。

五、碎石過(guò)程中結(jié)石移位

沖擊波碎石過(guò)程中，病人所感受到的不適與沖擊波穿過(guò)皮膚時(shí)的能量密度和焦點(diǎn)的大小直接相關(guān)。碎石過(guò)程中，無(wú)論是病人由于身體不適造成的移動(dòng)，還是由于呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腎臟或者結(jié)石的移位，都會(huì)減少實(shí)際傳遞到結(jié)石上沖擊波的次數(shù)，從而對(duì)碎石效果產(chǎn)生不利影響。Sorensen等[19]通過(guò)回顧碎石過(guò)程中的超聲視頻，發(fā)現(xiàn)只有60%的沖擊波被傳遞到結(jié)石上，平均結(jié)石移動(dòng)為15 mm。Bohris等[20]通過(guò)腹部加壓鋼板來(lái)減少呼吸導(dǎo)致的腎臟移位。此外，術(shù)者還可以選擇在全麻下進(jìn)行沖擊波碎石操作，這樣可以有效控制呼吸。另一項(xiàng)臨床研究表明，全麻狀態(tài)下行高頻噴射通氣時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)最少，病人只需接受更少的沖擊波次數(shù)和更低的沖擊波能量便能使結(jié)石崩解[21]。Yayik等[22]通過(guò)超聲引導(dǎo)對(duì)行ESWL的病人進(jìn)行腰方肌阻滯麻醉以減少病人術(shù)中的不適，行腰方肌阻滯麻醉的病人視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)明顯低于對(duì)照組，且碎石成功率高于對(duì)照組。

六、術(shù)后輔助治療

合適的病人選擇和正確的機(jī)器操作是取得良好碎石效果的關(guān)鍵，但ESWL術(shù)后采取一些輔助治療措施可以改善病人術(shù)后的排石不適以及預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。Ouyang等[23]通過(guò)一項(xiàng)薈萃分析得出ESWL術(shù)后口服坦索羅辛能縮短腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的排出時(shí)間，并且可以減少排石過(guò)程中的疼痛強(qiáng)度。此外,ESWL術(shù)后大量飲水和身體倒置后機(jī)械敲擊可以加速腎結(jié)石的排出,Tao等[24]通過(guò)一項(xiàng)包括271例的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，ESWL術(shù)后配合物理震動(dòng)治療組在第1、2、4周的排石率均顯著高于對(duì)照組。

ESWL仍然是當(dāng)今治療腎臟和輸尿管結(jié)石的一種重要的微創(chuàng)方法。應(yīng)用更好的預(yù)測(cè)工具，嚴(yán)格選擇最佳適應(yīng)證，優(yōu)化操作技術(shù)以及術(shù)后采取適當(dāng)?shù)妮o助排石措施，ESWL可以獲得滿(mǎn)意的結(jié)石清除效果，相比其他微創(chuàng)治療方法，并發(fā)癥發(fā)生率更低。