全身麻醉氣管插管后寂靜肺緊急處理一例

尹露 王恒 王琦 胡秀英

病人，男性，36歲，身高173 cm，體重58 kg。以肝臟占位入院，擬于2021年2月23日在全身麻醉下行腹腔鏡肝臟占位切除術(shù)。平素體健，無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，自訴10年前診斷為氣管炎，現(xiàn)已痊愈。術(shù)前胸片、心電圖檢查無(wú)異常；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均無(wú)異常；術(shù)前訪視病人氣道評(píng)估Mallampati分級(jí)1級(jí)，張口度、頸椎后仰度和甲頦距離均在正常范圍內(nèi)；ASA分級(jí)2級(jí)。2021年2月23日14:35進(jìn)入手術(shù)室，精神可，常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓123/65 mmHg，脈搏65次/分鐘，呼吸16次/分鐘，未吸氧狀態(tài)下SPO299%。給予面罩吸氧8 L/min，待準(zhǔn)備工作就緒，14:43經(jīng)靜脈通路依次緩慢推注咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)2 mg，鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力斯特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606)0.5 mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)20 μg，注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨12 mg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)，丙泊酚/中長(zhǎng)鏈脂肪乳100 mg(德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160089)，待意識(shí)消失，自主呼吸停止后，雙手托起病人下頜進(jìn)行面罩通氣，麻醉機(jī)轉(zhuǎn)入機(jī)控狀態(tài)控制呼吸，設(shè)置潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率16次/分鐘,吸呼比1∶2，面罩通氣順暢，氣道壓力維持在13～15 cmH2O。14:48在可視喉鏡引導(dǎo)下順利置入7.5號(hào)普通氣管導(dǎo)管，放置導(dǎo)管深度在距門齒24 cm處，手控通氣確定導(dǎo)管位置時(shí)，發(fā)現(xiàn)阻力極大，且監(jiān)護(hù)儀上未出現(xiàn)呼氣末二氧化碳的數(shù)值及波形。懷疑拔管芯時(shí)，速度過(guò)快將導(dǎo)管帶出誤插至食管，遂將氣管導(dǎo)管拔出。14:49繼續(xù)面罩給氧，通氣順暢，分鐘通氣量維持在4～4.5 L/min，氣道壓力維持在20～25 cmH2O。追加30 mg丙泊酚/中長(zhǎng)鏈脂肪乳，更換氣管導(dǎo)管后14:52在可視喉鏡引導(dǎo)下再次進(jìn)行插管，在確認(rèn)氣管導(dǎo)管位于氣道后，擠壓呼吸囊時(shí)仍感阻力巨大，氣道壓力48 cmH2O，潮氣量60 ml，呼氣末二氧化碳的數(shù)值及波形仍未出現(xiàn)，聽(tīng)診雙肺未聞及呼吸音，快速排除氣管導(dǎo)管插入食管，呼吸管路堵塞，插管過(guò)深等因素后，高度懷疑病人發(fā)生了寂靜肺。

針對(duì)此臨床判斷，立即采取急救措施，包括固定氣管導(dǎo)管，迅速手控通氣，增加氧氣吸入流量至10 L/min，使用甲基強(qiáng)的松龍注射液(Pfizer Manufacturing Belgium NV,JX20160069)40 mg和地塞米松注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42020019)10 mg，丙泊酚注射液以6 mg/kg/h的速度持續(xù)靜脈泵注。14:55病人氣道壓力開(kāi)始下降，潮氣量逐漸增大,聽(tīng)診雙肺有哮鳴音，將麻醉機(jī)轉(zhuǎn)至機(jī)控狀態(tài)控制病人呼吸，選用壓力支持容量保證通氣模式，呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量425 ml，呼吸頻率12次/分鐘，吸呼比1∶2，靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣注射液(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32021757)1 g。15：00病人氣道壓力降至20 cmH2O，呼氣末二氧化碳波形逐漸規(guī)則，數(shù)值維持在35～38 mmHg，再次聽(tīng)診病人雙側(cè)呼吸音轉(zhuǎn)強(qiáng)，無(wú)明顯哮鳴音。

處理過(guò)程中病人生命體征平穩(wěn)，脈搏血氧飽和度最低降至98%，心率65～70次/分鐘，血壓維持在入室基礎(chǔ)血壓的±20%之間。15:05外科醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)期間換用維庫(kù)溴銨維持病人肌松，丙泊酚每小時(shí)4～6 mg/kg，每分鐘0.15 μg/kg的瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)維持麻醉，手術(shù)過(guò)程順利，持續(xù)205分鐘。手術(shù)結(jié)束后，充分吸引氣道及口腔分泌物，氣道噴入2%利多卡因3 ml。待病人完全清醒，達(dá)拔管指征后順利拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，安返麻醉蘇醒室。術(shù)后5天，病人順利出院。

討論寂靜肺是支氣管強(qiáng)烈痙攣所引起的呼吸音明顯減弱或消失的一種危重征象，病程急，進(jìn)展快[1]，若處理不及時(shí)，將造成缺氧、二氧化碳潴留，繼而導(dǎo)致心、腦重要臟器發(fā)生缺氧性損傷，嚴(yán)重者將危及病人生命。臨床中我們需及早識(shí)別，正確處理以降低寂靜肺的發(fā)生率[2]。

“寂靜肺”的本質(zhì)是氣道高反應(yīng)性，圍術(shù)期病人的誘發(fā)因素有麻醉藥物、全麻或氣道內(nèi)操作、呼吸道分泌物、誤吸胃內(nèi)容物等[3]。該例病人全身麻醉氣管插管后發(fā)生寂靜肺，結(jié)合病人病史及臨床表現(xiàn)，分析其原因可能為：(1)既往氣管炎病史，提示存在氣道高反應(yīng)性的可能，第一次插管時(shí)，麻醉醫(yī)生可能將氣管導(dǎo)管置入過(guò)深，刺激病人氣管隆突，引起膽堿能神經(jīng)興奮造成病人支氣管平滑肌痙攣，誘發(fā)寂靜肺的發(fā)生[4]；(2)病人使用的肌松藥物為順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，近期相關(guān)報(bào)道稱順苯磺酸阿曲庫(kù)銨有引起組胺釋放的可能[5]。該例病人發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣，單純以氣道高反應(yīng)性為主要表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，與王倩鈺等[6]報(bào)道相似。

病人發(fā)生寂靜肺時(shí)，應(yīng)增大氧氣流量，加深麻醉，使用腎上腺素，β2受體激動(dòng)劑，糖皮質(zhì)激素，硫酸鎂等藥物進(jìn)行緊急處理[7]。在該病例中，當(dāng)診斷為寂靜肺時(shí)，麻醉團(tuán)隊(duì)立即增大氧氣流量至10 L/min，同時(shí)轉(zhuǎn)換成手控通氣以維持病人的氧和。丙泊酚是一種快速、短小、蘇醒快且安全的靜脈麻醉藥，具有擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力的作用[8]，而寒冷干燥的吸入麻醉劑有誘發(fā)氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此在該病例中選用丙泊酚加深病人麻醉。該例病人發(fā)生寂靜肺后，循環(huán)波動(dòng)小，考慮腎上腺素有α受體激動(dòng)作用，使用后有心動(dòng)過(guò)速或高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，換用糖皮質(zhì)激素及葡萄糖酸鈣以擴(kuò)張病人支氣管，緩解氣道水腫。手術(shù)結(jié)束后充分吸引氣道內(nèi)分泌物并向氣道內(nèi)噴入2%利多卡因，以降低拔管后氣道痙攣和喉痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

該例病人發(fā)生寂靜肺后從處理到緩解期間，SPO2未低于98%，血壓波動(dòng)也在術(shù)前血壓值的±20%，未造成缺氧或循環(huán)波動(dòng)等不良后果?；仡櫶幚砹鞒?，可能在于麻醉誘導(dǎo)前充分的面罩預(yù)氧，誘導(dǎo)期間對(duì)病人生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及早期準(zhǔn)確判斷。面罩預(yù)氧通過(guò)提高病人功能殘氣量的氧含量，增加機(jī)體的氧儲(chǔ)備，以維持插管時(shí)窒息狀態(tài)脈搏血氧飽和度的穩(wěn)定[10]。誘導(dǎo)期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人呼吸參數(shù)，在擠壓呼吸球囊時(shí)，感覺(jué)阻力大，呈“鐵肺”手感，及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情，為實(shí)施搶救贏得時(shí)間。

此個(gè)案報(bào)道提示當(dāng)病人術(shù)前存在氣道高反應(yīng)性時(shí)，圍術(shù)期需引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)盡量選用不易誘發(fā)病人氣道痙攣的藥物，氣管插管時(shí)謹(jǐn)慎操作；若病人發(fā)生寂靜肺時(shí)，早期準(zhǔn)確判斷是關(guān)鍵。因此，呼吁麻醉醫(yī)生等臨床醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期寂靜肺的預(yù)防意識(shí)。