體外沖擊波碎石術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)防

祁瑩 谷現(xiàn)恩

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)開(kāi)展40年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)證明，總體是安全有效的。ESWL屬于微創(chuàng)技術(shù)范疇，對(duì)腎和周?chē)M織器官也是有損傷的，加上術(shù)后需要排石等因素，有些并發(fā)癥難以避免，如血尿、疼痛、殘余結(jié)石等，但是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率很低，不足1%。需要緊密隨訪[1]。只要嚴(yán)格掌握ESWL適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適的結(jié)石病人，妥善處理或規(guī)避如高血壓、糖尿病及泌尿系感染等一些高危因素，優(yōu)化治療參數(shù)(低電壓預(yù)擊、慢速?zèng)_擊及限定沖擊數(shù)量與能量)以及密切的隨訪就可提高ESWL的效果，完全可以避免出現(xiàn)如腎周血腫、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。

ESWL并發(fā)癥可分為急性并發(fā)癥、近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥是指ESWL中或術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，包括術(shù)中疼痛、心律失常、胃腸道反應(yīng)、術(shù)后腎絞痛發(fā)作、皮膚損傷與血尿等。近期并發(fā)癥是指ESWL 48小時(shí)后至3個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生的與沖擊波有關(guān)的并發(fā)癥，包括發(fā)熱、輸尿管石街、腎損傷及腎外組織損傷等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指ESWL后3個(gè)月以上，甚至數(shù)年后發(fā)生的與沖擊波相關(guān)的并發(fā)癥，主要集中在高血壓、糖尿病、腎萎縮與結(jié)石復(fù)發(fā)等方面[4]。本文主要討論ESWL常見(jiàn)并發(fā)癥如血尿、疼痛、腎損傷、輸尿管石街及泌尿系感染等。

一、血尿

ESWL后血尿的發(fā)生率幾乎達(dá)100%，多數(shù)是肉眼血尿，也可為鏡下血尿。血尿的嚴(yán)重程度與沖擊波的電壓、沖擊次數(shù)等有關(guān)。電壓越高、沖擊次數(shù)越多，血尿越嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)血塊。

一般在碎石結(jié)束后，第1次排尿時(shí)，血尿較重，排尿1～2次后，肉眼血尿會(huì)消失，不會(huì)留下后遺癥。鼓勵(lì)多飲水，多休息，待血尿明顯減輕后，才能獲準(zhǔn)離開(kāi)醫(yī)院。對(duì)于少數(shù)血尿程度較重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，要高度重視，可即刻行B超或CT檢查腎臟，判斷有無(wú)腎周血腫等損傷表現(xiàn)[5]。

二、疼痛

關(guān)于碎石時(shí)疼痛，可涉及整個(gè)沖擊波作用區(qū)域。沖擊波產(chǎn)生的疼痛有兩種：一是局部皮膚疼痛，二是腰骶部位置的內(nèi)臟疼痛。痛感最明顯的部位是在ESWL焦點(diǎn)處，其次才是沖擊波進(jìn)入皮膚之處。疼痛的程度與碎石機(jī)波源類(lèi)型、沖擊位置、沖擊電壓等有關(guān)。

目前，ESWL前已經(jīng)很少使用鎮(zhèn)痛劑。在行ESWL時(shí)，強(qiáng)調(diào)是無(wú)痛碎石。當(dāng)沖擊波電壓達(dá)到預(yù)定值時(shí)，如果病人感覺(jué)明顯疼痛，就要及時(shí)降低電壓，避免發(fā)生腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

至于排石疼痛，在ESWL后結(jié)石碎片可以導(dǎo)致輸尿管暫時(shí)性梗阻，引起腎絞痛，結(jié)石越大，發(fā)生率越高，10%病人ESWL后出現(xiàn)腎絞痛而需要急診處理。腎絞痛發(fā)作時(shí)可給予止痛治療。2%～8%的病人需要放置輸尿管支架[6]。

三、皮膚損傷

皮膚損傷表現(xiàn)為沖擊波進(jìn)入皮膚的區(qū)域處出現(xiàn)紅點(diǎn)、紅斑及皮損滲血。如果水囊與局部皮膚耦合劑涂抹不勻或殘留氣泡，使沖擊波發(fā)生散射，就會(huì)導(dǎo)致局部皮膚損傷。目前，多尼爾碎石機(jī)，安裝了光耦合控制系統(tǒng)，可以直觀看到局部水囊與皮膚耦合情況，消除氣泡，一般不會(huì)出現(xiàn)皮膚破損[7]。

四、腎損傷

腎損傷最明顯的表現(xiàn)是血尿，一般在幾天內(nèi)消失。腎周、腎包膜下或腎內(nèi)血腫是罕見(jiàn)的，發(fā)生率不足1%，但是，如果病人進(jìn)行了敏感的CT掃描或MRI掃描，血腫的發(fā)現(xiàn)率可上升到25%[8]。大多數(shù)病人表現(xiàn)為腎臟體積增大、皮質(zhì)髓質(zhì)界限消失、腎周脂肪信號(hào)減少，這些征象提示為腎臟內(nèi)和腎臟周?chē)鲅八[。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波帶來(lái)的腎臟損傷表現(xiàn)，在顯微鏡下顯示其特征性證據(jù)：出血性病變主要發(fā)生在皮質(zhì)髓質(zhì)連接處，可能是由于此處組織密度的差異所致；此外，從薄血管壁和腎小球可以直接看到腎損傷的表現(xiàn)，1個(gè)月后在微小的纖維化區(qū)域，明顯看到腎小球萎縮和硬化的征象。不過(guò)，大部分腎實(shí)質(zhì)是正常的?？傊?，ESWL造成的損傷是局灶性的，大部分腎實(shí)質(zhì)完好無(wú)損。短時(shí)間的沖擊波預(yù)處理可能引起反射性局部血管收縮，能夠進(jìn)一步減少腎組織損傷。研究表明，ESWL引起的尿路上皮損傷僅限于黏膜層，未見(jiàn)基底膜或肌層損傷的跡象[9]。

腎臟出血程度與沖擊波能量、沖擊次數(shù)直接相關(guān)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，高能量沖擊、高功率設(shè)置、短期重復(fù)治療，均可能增加腎臟的損傷。ESWL后腎包膜下血腫的發(fā)生與某些危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括高血壓、尿路感染、糖尿病、冠狀動(dòng)脈性疾病、肥胖癥和老年人。高血壓不僅與ESWL后血腫的發(fā)生有關(guān)，而且高血壓的嚴(yán)重程度也與包膜下血腫程度相關(guān)。高血壓控制不佳的病人，ESWL后血腫的發(fā)生率為3.8%，而血壓控制良好的病人則為2.5%。ESWL后血腫的發(fā)生率也與年齡成正比，每增加10歲，腎包膜下血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)就增加1倍[10]。出血素質(zhì)病人是發(fā)生腎出血和腹膜后出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素。如果在治療前適當(dāng)糾正凝血性疾病，則可以安全地進(jìn)行ESWL。如果病人的病情無(wú)法逆轉(zhuǎn)，不能停用抗凝藥物，例如在機(jī)械性心臟瓣膜或安置心臟支架應(yīng)用藥物洗脫期的情況下，則應(yīng)改用輸尿管鏡碎石術(shù)。

ESWL引起腎損傷程度有輕有重。ESWL后出現(xiàn)腎周炎、腎盂炎或輸尿管炎的輕微改變，視為輕度并發(fā)癥，可以臨床隨訪；中度并發(fā)癥為腎周或腎內(nèi)小血腫或血凝塊引起尿路梗阻；大的腹膜后血腫和腎活動(dòng)性出血被歸類(lèi)為嚴(yán)重的并發(fā)癥，并需要立即干預(yù)。多層螺旋CT在尿石癥的診斷和ESWL病人的隨訪中起著至關(guān)重要的作用。CT可以識(shí)別ESWL并發(fā)癥，并根據(jù)檢測(cè)到的并發(fā)癥嚴(yán)重程度提供治療和預(yù)后評(píng)估[11]。

輕中度腎損傷的處理原則同腎挫傷。多數(shù)情況下，沖擊波對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷并不嚴(yán)重，不需特殊處理。腎周積液通常在幾天后消失，但腎被膜下積液吸收則需要6周到6個(gè)月的時(shí)間。

ESWL后較大的腎周血腫由于壓迫正常腎組織而導(dǎo)致高血壓及腎功能喪失。經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺引流及局部應(yīng)用尿激酶后，可以清除血腫，簡(jiǎn)便快捷。有時(shí)，較大的腎包膜下或腎周血腫若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能危及病人生命，需要輸血甚至超選擇腎動(dòng)脈栓塞[12]。

優(yōu)化ESWL參數(shù)，如降低沖擊波頻率、步進(jìn)式能量調(diào)整等，可以降低或預(yù)防腎損傷。措施如下。

1.保護(hù)性預(yù)處理：通過(guò)改變沖擊波的某些特性，可以降低ESWL相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地減少ESWL對(duì)腎臟的創(chuàng)傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校扔玫湍軟_擊波預(yù)處理沖擊目標(biāo)100～200次后，延遲3～4分鐘，再重新啟動(dòng)ESWL，可減輕ESWL對(duì)腎臟的損傷。步進(jìn)式升高碎石能量也可以降低腎損傷程度[13]。

2.降低沖擊波的頻率：沖擊波治療頻率不同，對(duì)腎臟的損傷情況也不同，頻率越快，損傷越大，降低治療頻率可以減輕ESWL對(duì)腎臟的損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，若沖擊波治療頻率為每分鐘120次時(shí)，受損腎功能的體積百分比(%FRV，functional renal volume)可以達(dá)到3.93%，而將頻率調(diào)至每分鐘60次時(shí)，則可將受損FRV降至0.42%。此外，降低沖擊波頻率，也有利于提高碎石成功率[14]。

3.減少?zèng)_擊波數(shù)量：總沖擊波數(shù)量的增加，可以增加ESWL并發(fā)癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，當(dāng)沖擊次數(shù)從1 000增加到2 000時(shí)，腎組織損傷體積占比從1.4%增加到12.8%。因此，建議在ESWL期間，經(jīng)常查看碎石情況，以便及時(shí)停止治療[15]。

五、石街

ESWL主要目的是粉碎結(jié)石并排出結(jié)石。影響ESWL成功的因素是碎石的體積、成分、位置、數(shù)量、皮石距離以及沖擊波的頻率和強(qiáng)度[16]。

石街是指結(jié)石碎片在輸尿管堆積成串，石街的發(fā)生與結(jié)石的大小直接相關(guān)。大結(jié)石碎石后，碎石顆粒容易形成石街，發(fā)生率為1%～4%。如果結(jié)石長(zhǎng)徑>2 cm，石街發(fā)生率增加到5%～10%；鹿角形結(jié)石碎石后，石街發(fā)生率高達(dá)40%。大約70%的石街發(fā)生在輸尿管中下段。石街的最常見(jiàn)癥狀包括腎絞痛、尿路感染和腎功能不全。所以，碎石后4～6周，一定進(jìn)行腹部平片及超聲檢查。長(zhǎng)徑>2 cm結(jié)石，建議實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。如果必須堅(jiān)持ESWL的話(huà)，預(yù)置輸尿管支架也可減少結(jié)石顆粒堆積梗阻的發(fā)生率[17]。

根據(jù)石街的長(zhǎng)度及是否存在感染，將石街分為簡(jiǎn)單性石街與復(fù)雜性石街。簡(jiǎn)單性石街是指石街長(zhǎng)度<5 cm且無(wú)感染、無(wú)明顯腎積水；復(fù)雜性石街是指石街長(zhǎng)度>5 cm，或石街長(zhǎng)度雖然<5 cm但合并感染或明顯腎積水。簡(jiǎn)單性石街，無(wú)癥狀，腎功能良好，且無(wú)感染的高危因素，可以保守治療，觀察2～4周等待排石，也可以服用α-受體阻滯劑等促進(jìn)結(jié)石排出，60%～80%的石街可能會(huì)自發(fā)性排石。但是，對(duì)于復(fù)雜性石街，結(jié)石較大，雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻的病人，以及保守治療失敗的病人，應(yīng)通過(guò)置入輸尿管支架或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)對(duì)尿路進(jìn)行減壓治療，或行輸尿管鏡取石術(shù)。如果石街持續(xù)存在，則需要進(jìn)一步干預(yù)，包括重復(fù)ESWL，逆行或順行輸尿管鏡治療。石街復(fù)碎時(shí)，先從石街下端“龍頭”開(kāi)始沖擊，然后沖擊中部，90%的病例結(jié)石可以排出[18-19]。

六、泌尿系感染

ESWL時(shí)會(huì)對(duì)腎臟小血管造成損害，導(dǎo)致微出血，釋放炎癥細(xì)胞介質(zhì)，并引起炎癥反應(yīng)細(xì)胞的浸潤(rùn)。這些微小損傷導(dǎo)致尿液中或結(jié)石內(nèi)部的細(xì)菌釋放入血，從而發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。研究表明，高達(dá)23.5%的病人存在菌尿，在多發(fā)性或復(fù)雜性感染性結(jié)石病人中更常見(jiàn)尿路感染。菌血癥后發(fā)生膿毒血癥的總體概率很低，不足1%，但在鹿角形結(jié)石病人中發(fā)生率較高，可達(dá)2.7%～56%。尿培養(yǎng)陽(yáng)性或存在尿路梗阻時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)更大。總之，抗生素可用于鹿角形結(jié)石尿培養(yǎng)陽(yáng)性、感染性結(jié)石史、反復(fù)尿路感染及腎造瘺或輸尿管支架置入術(shù)后的病人。結(jié)石合并泌尿系感染主要治療措施是控制感染，必要時(shí)需置入輸尿管支架或行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，保證尿液引流暢通，待感染控制后才可以進(jìn)行ESWL治療[20]。