李姣，黃委委，陶林，張磊，楊鋒,2

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)屬中醫(yī)“腰腿痛”、“痹癥”的范疇，主要是因腰椎間盤退行性改變，導致纖維環(huán)韌度降低，繼而引起部分或全部纖維環(huán)斷裂，髓核自破裂的纖維環(huán)中突出，對神經(jīng)根或馬尾造成刺激、壓迫等，臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢坐骨神經(jīng)痛，以及彎腰、背伸、翻身等功能受限，甚者站立困難，臥床不起。根據(jù)流行病學研究顯示，本病可發(fā)于多個年齡階段，尤以青壯年和老年人居多，不僅增加了社會經(jīng)濟負擔，同時嚴重影響著人們的日常生活。目前中醫(yī)針對本病治療方法多樣、費用低、療效好，且具有較高的安全性。本文主要以國醫(yī)大師、各省市名中醫(yī)為研究對象，從病因病機、臨床辨證分型、治法方藥等方面對文獻進行梳理研究，旨在傳承名老中醫(yī)學術思想、辨證及用藥特點，從而提高中醫(yī)藥治療LDH的臨床療效。

1 謹守因機，痹為關鍵

關于LDH病因病機的闡述，“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，是各名老中醫(yī)的共識，因此本病之病機主要責之于“痹”，而肝脾腎虧虛、跌撲損傷致腰部經(jīng)絡瘀痹，進而引發(fā)腰部疼痛是本病發(fā)作的又一重要因素。而部分名老中醫(yī)認為，內(nèi)因與外因的共同作用才是本病發(fā)作的關鍵。如上海施杞教授[1]根據(jù)中醫(yī)對骨病的演變發(fā)展認識，明確提出該病發(fā)作之本為肝脾腎臟腑功能失調(diào)，正虛血瘀致督脈不通失固護之功，進而外邪侵入、痰瘀互結導致經(jīng)脈閉阻，內(nèi)外因合遂成痹。南京許建安教授[2]認為，肝腎虧虛是該病發(fā)病的根本原因，也即是內(nèi)因，該病的誘發(fā)因素多屬外傷勞損或風寒濕熱等外邪所致，即外因。甘肅楊建新教授[3]認為，“久病入絡，新病在絡”，三陰為本、邪實為標，而虧虛之肝脾腎分屬于足三陰之脈，韌帶、纖維環(huán)等屬筋之范疇，認為足三陰經(jīng)筋維系腰椎關節(jié)功能與結構的穩(wěn)定性，從這一角度出發(fā)，本病的發(fā)病與三陰經(jīng)筋之為病有關，故筋痹是關鍵。湖南劉忠明教授[4]則認為，足三陰雖分屬足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，但其本在腎，腎精腎氣不足，無以濡養(yǎng)筋骨筋肉，腰府不固而外邪入侵，成內(nèi)因發(fā)病的重要條件。湖南劉忠明教授[4]亦強調(diào)，腎之精氣不足、固護失職，必致外邪侵襲而發(fā)病。

在因瘀致“痹”方面，名老中醫(yī)強調(diào)痰濁、瘀血合風、寒、濕邪瘀阻經(jīng)絡為痹，并認為痰濁多由脾陽耗傷而運化無力，或久涉濕地或冒雨而行，久之則聚濕成痰化生濁邪；跌撲損傷脈絡或寒邪阻滯血脈，血脈不暢而凝聚成瘀。例如，江蘇姜宏教授[5]、遼寧劉元祿教授[6]、河南洪素蘭教授[7]一致認為，痰濁與瘀血互結為標；成都朱明雙教授[8]依據(jù)“肥人多痰濕”，認為體質、地理以及生活習慣是導致痰濕邪氣內(nèi)生的主要原因，痰瘀粘滯重濁，隨氣流行，無處不到，阻礙氣血流通而形成腰痛。河南郭維淮教授[9]、黑龍江滕義和教授[10]、浙江潘子毅教授[11]、遼寧劉海起教授[12]、江蘇李宇衛(wèi)教授[13]皆言明“跌撲損傷致瘀痹”的又一關鍵因素；廣東鄧晉豐教授[14]另有“虛瘀互結”之說。

2 嚴格辨證，尤重分期

2.1 辨證分型

對于治療LDH的辯證方面，多數(shù)名老中醫(yī)遵循“臟腑”辯證、“經(jīng)絡”辯證和“氣血”辯證理論，審慎求因，嚴明病機。其中，臟腑以肝脾腎三陰經(jīng)臟腑為首，部分名老中醫(yī)求本重腎，如陜西李彥民教授[15]、天津王金貴教授[16]、黑龍江滕義和教授[10]、安徽項昌盛教授[17]、遼寧劉元祿教授[6]則根據(jù)表里寒熱虛實，將本病分為寒濕阻滯、濕熱蘊結、氣滯血瘀、肝腎虧虛四型。遼寧劉海起教授[12]則認為，肝腎虧虛為內(nèi)在發(fā)病關鍵，兼感風寒濕邪及跌撲損傷等外因，將本病分肝腎虧虛、氣血不足、氣滯血瘀、風寒濕痹、風濕熱痹五個證型。四川伍光輝教授[18]根據(jù)因機病史等，將本病分為氣滯血瘀、風寒濕、腎虛型三種癥候。

2.2 分期論治

多數(shù)名老中醫(yī)指出，本病發(fā)作多分為急性期和緩解期，但部分認為本病呈階段性進展。浙江李義芳[19]按發(fā)病特點將其分為三個階段：第一階段為腰部氣郁的氣機紊亂階段，第二階段為腰部血瘀的穩(wěn)態(tài)重建階段，第三階段則是腰部腎虛的穩(wěn)態(tài)破壞階段、也即是本病的終末階段。天津王金貴教授[16]運用時相性辯證結合疾病的癥狀變化規(guī)律，提出了三期動態(tài)演變癥候：分別是“瘀血阻滯證”即早期發(fā)病，“經(jīng)絡瘀阻證”即緩解期，“筋脈攣急證”即恢復期。甘肅謝興文[20]憑借多年臨證經(jīng)驗，將本病的發(fā)病過程概括為功能障礙期、疼痛期、恢復期三個階段。

3 理法方藥，必循根本

3.1 治病求本，兼顧其標

中醫(yī)在治療LDH方面有著獨特的理論體系，首先，名老中醫(yī)皆是在嚴謹辯證的前提下，辨之有理，理之有據(jù)，法隨證立，方隨法出，藥隨方遣，特色鮮明，獨具療效；并在內(nèi)服中藥的基礎上佐以外用之法，內(nèi)外兼治明顯提高了對本病治療效果，且側重點不同，各具風格。如上海施杞教授[1]所創(chuàng)立的“以氣為主，以血為先，痰瘀兼顧，肝脾腎同治”的理論，并確立以“化瘀、益氣補腎”的治法。陜西李彥民教授[15]認為，診治的靈魂即是辯證與辨病，依據(jù)肝腎虧虛，寒濕邪氣入侵機體而痹阻督脈，創(chuàng)立了“益氣通陽，補益肝腎，通絡止痛”之法。浙江李義芳教授[19]依據(jù)腎虧體虛致氣機紊亂及勞損外傷致結構失穩(wěn)，在治療過程中始終圍繞腰部穩(wěn)定狀態(tài)的重建為重點進行論治。江蘇姜宏教授[5]認為，氣血失調(diào)為發(fā)病之根本，痰、濕、瘀相互搏結腰府致病，創(chuàng)立以“益氣利水、逐瘀通絡”的治療大法。河南郭維淮教授[9]將治氣、瘀、痰三者結合，主張氣血辯證和從痰而治，并強調(diào)溫脾強腎為治痰之源。河南洪素蘭教授[7]強調(diào)個體差異，靈活辯證、同病異治，將個體化治療與綜合調(diào)理有機結合，主張以“益氣溫陽、化瘀祛痰通絡”之法施治。

3.2 因證立方，隨方遣藥

廣東鄧晉豐教授[14]根據(jù)嶺南特殊的地域環(huán)境、氣候因素以及嶺南人脾虛夾濕熱體質特點，強調(diào)因時、因地、因人制宜的靈活用藥特點，補益肝腎、益氣扶正多甘平之藥，以治病求本；慣用茯苓滲濕利水、健脾安神，并佐以祛除風寒濕、通絡化瘀之藥，濕邪去而正不損，體現(xiàn)其學術思想的科學性與中醫(yī)藥治療骨傷科疾病的高度契合。浙江李義芳教授、甘肅楊建新教授非常依據(jù)病位經(jīng)絡循行，極其重視引經(jīng)藥物的應用。如善入陽明經(jīng)之白芷、葛根，善入少陽經(jīng)之柴胡、川芎，引經(jīng)藥可直接作用于病邪所犯經(jīng)脈，使其直達病灶，從而起到治療目的。江蘇姜宏教授[5]依據(jù)“益氣利水、逐瘀通絡”治法創(chuàng)消髓化核湯，方中重用生黃芪行血旺氣，化瘀兼固護正氣；防己、當歸、白芥子等同用，共奏健脾利水濕、活血化痰瘀之功。遼寧劉海起教授[12]重視辯證選方，靈活用藥，慣用乳香、沒藥等活血化瘀藥物，疾病早起即開始啟用，貫穿整個病程；且病情分寒熱，用藥亦當辨別，對癥用藥尤為重要。湖南劉忠明教授[4]用藥靈活，不拘一格，活用活血藥、善用藤類藥、慎用蟲類藥。浙江潘子毅教授[11]臨床辯證治療，創(chuàng)立腰突1號方治療氣滯血瘀型，腰突2號方治療肝腎虧虛型。

3.3 佐以外治，效如桴鼓

早在《素問·異法方宜論》中，已有“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”之說，即明確提出了合治之法[21]。上海施杞教授[1]、陜西李彥民教授[15]強調(diào)在內(nèi)服中藥的基礎上，主張采用內(nèi)服藥的藥渣裝袋籠蒸或加陳醋后籠蒸，使療效得以進一步提高。黑龍江滕義和[10]教授、遼寧劉元祿教授[6]、四川伍光輝教授[18]、河南洪素蘭教授[7]也一致認為，在內(nèi)服中藥的同時配合中藥或熏洗或熱敷，對疾病的治療有很好的輔助作用。名老中醫(yī)強調(diào)，病人的自我調(diào)養(yǎng)也極為重要，應根據(jù)病情堅持腰背部肌肉鍛煉，從而增強肌肉機能，但應適度。另外，臥床休息以硬板床最佳，且應嚴格注意腰部保暖，避免負重勞累，以免加重病情。

4 小結

綜上所述，名老中醫(yī)運用中醫(yī)藥治療LDH多從肝脾腎三臟論治，并認為風寒濕邪侵襲機體為“痹”是發(fā)病的關鍵。正如《諸病源候論·腰腳疼痛候》指出：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛?！逼湔撟C、治療總體圍繞肝腎、氣血、經(jīng)絡等方面進行。具體而言，各家大多認為本病普遍見于青壯年和老年人，或素體肝腎虧虛、或跌撲損傷，兼感受風寒濕邪，亦與痰濕密切相關。名老中醫(yī)運用中醫(yī)藥治療LDH，多以內(nèi)服藥物為主，而其中又以補益肝腎、祛風散寒、活血化瘀、化痰利濕類藥物為主，同時以外敷中藥以及適當?shù)倪\動療法為輔，臨床療效確切。

目前，關于名老中醫(yī)治療LDH的研究多以經(jīng)驗總結為主，亦有部分涉及臨床觀察方面，各家治療該病的辨證施治規(guī)律大致相同，但又各有側重，如論治分型、分期、用藥特點等，在一定程度上豐富和完善了中醫(yī)藥治療該病的論治體系，不僅有利于名老中醫(yī)學術思想的傳承，并使得中醫(yī)學學術內(nèi)涵得以豐富，更推動了中醫(yī)骨傷科學的進一步發(fā)展。