周亨德治療胃癌癌前病變經(jīng)驗

晉麗君

胃癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一。目前國內(nèi)外公認(rèn)的胃癌演變模式是由Correa[1]提出的“正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”模式。胃癌癌前病變即胃癌形成之前、容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化，主要包括腸上皮化生和異型增生兩大類[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏阻斷或逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的有效藥物和治療方法[3]，而中醫(yī)學(xué)可以通過修復(fù)胃黏膜損傷，在一定程度上逆轉(zhuǎn)胃癌癌前病變[4-5]。周亨德教授為浙江省名中醫(yī)、主任中醫(yī)師，從醫(yī)60 余載，擅長脾胃病的中醫(yī)治療。周老師認(rèn)為，胃癌癌前病變的發(fā)生與飲食、情志、先天稟賦等關(guān)系密切，臨證時當(dāng)藥食共用，情志共調(diào)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將周老師經(jīng)驗整理成文，以饗同道。

1 病因有異 虛實有別

胃癌癌前病變無特定的中醫(yī)病名，也無特異性癥狀，一般表現(xiàn)為胃脘部疼痛、痞滿、嘈雜、噯氣、納呆等，可歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇。周老師認(rèn)為，胃癌癌前病變的病因與外邪侵襲、飲食所傷、情志失調(diào)、先天稟賦不足等密切相關(guān)，以上病因均可導(dǎo)致胃黏膜損傷，尤以飲食所傷和情志失調(diào)為重。

1.1 將養(yǎng)失當(dāng) 脾胃自傷 《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄毒霸廊珪し次浮吩唬骸耙钥犸嫙o度，傷于酒濕，或以縱食生冷，敗其真陽……損胃氣而然?！薄鹅`樞·五味》曰：“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣?！笨梢姡嬍巢还?jié)、恣食生冷酒醴肥甘、饑飽失常，皆會損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，納運失司，易出現(xiàn)胃癌癌前病變的諸多癥狀。因此，飲食失當(dāng)是胃癌癌前病變發(fā)生的重要原因。周老師在臨診實踐中，或見患者減肥無度，不進(jìn)米面水谷，終日營養(yǎng)素、水果充饑，終致噯酸痞滿；亦有喜夜宵燒烤，酒醴無度，而致胃痛納呆者，此皆飲食所傷。

飲食之外，將養(yǎng)情志同樣重要。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！逼咔檫^極，多可致病。尤其是思則傷脾，久思憂慮，則脾胃氣虛，飲食不下。而《脾胃論》又曰：“內(nèi)傷之病皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行”，由此周老師認(rèn)為七情皆可傷脾，非獨思也。情志可以影響脾胃，調(diào)情志可以健脾胃，健脾胃也可以暢情志。

1.2 脾虛胃弱 諸癥如芒 先天稟賦不足，加之后天或飲食所傷，或情志所傷，或者勞倦體虛，久病未復(fù)，皆能引起脾胃虛弱。經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，脾虛胃弱主要還在于脾胃氣虛，而胃癌癌前病變病的關(guān)鍵病機(jī)正是正氣不足，脾胃虛弱。周老師認(rèn)為脾胃虛弱，尤其是氣虛不足，導(dǎo)致胃黏膜抵抗力下降，胃黏膜充血、糜爛，久則修復(fù)不及而生萎縮腸化之變。脾胃虧虛，氣血生化亦可乏源，營血不能滋養(yǎng)胃膜，胃膜變薄，腺體萎縮，則黏膜色澤灰暗，進(jìn)而發(fā)展為異型增生等癌前病變。

《脾胃論》曰：“若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”脾健胃和，可受納腐熟水谷，化生氣血精華以濡養(yǎng)全身。若脾胃受損則運化無權(quán)，脾失升運，升清不及，胃失通降，胃氣上逆，脾胃失和，氣機(jī)升降無常，氣血生化無源，故出現(xiàn)胃癌癌前病變的諸多臨床表現(xiàn)，比如胃脘疼痛、痞滿、嘈雜、泛酸、噯氣、納呆等。周老師強調(diào)，脾胃虛弱是胃癌癌前病變發(fā)病之本，是病機(jī)之關(guān)鍵，貫穿疾病始終。

1.3 本虛標(biāo)實 氣滯濕阻 胃癌癌前病變表現(xiàn)往往虛實夾雜，脾胃虛弱為本為虛，氣滯濕濁為標(biāo)為實。氣滯者，多源于情志失調(diào)導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)。胃癌癌前病變患者因畏癌心理，多有情志不舒，憂思郁怒。情志不舒則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，橫逆犯脾克胃，土虛木乘，胃氣受損，受納失司，脾升胃降失常而有胃痛、痞滿、嘈雜、泛酸、噯氣等胃癌癌前病變癥狀。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！睗癫蛔陨⒉《?。脾虛運化水液無權(quán)，聚而為濕，內(nèi)濕又困脾胃為病，體現(xiàn)了中醫(yī)因虛致實、虛實夾雜的病理變化。且濕性黏滯，疾病多纏綿難愈，故胃癌癌前病變患者常可見濕阻之象。氣滯、濕阻日久，津液無法正常輸布以滋養(yǎng)臟腑，以致胃絡(luò)失養(yǎng)，胃黏膜發(fā)生糜爛、萎縮、腸化等胃癌前病變。

2 虛實分治 情食同調(diào)

周老師認(rèn)為，胃癌癌前病變的病理性質(zhì)為虛實夾雜，虛則補之，實則瀉之，濕阻當(dāng)先化濕，氣滯當(dāng)先理氣，傷食更需消食健胃，最后以心藥一劑而收全功。

2.1 虛則補之 守法為要 胃癌癌前病變的病機(jī)以脾胃虧虛為本，“治病必求其本”，從本“虛”論治，補益脾胃為治療之本。周老師認(rèn)為，治療胃癌癌前病變的關(guān)鍵在于修復(fù)受損胃黏膜，而補益脾胃可以達(dá)到修復(fù)胃黏膜的作用。脾以健運為常，胃腑以通為貴，選藥宜性味平和，以顧護(hù)胃氣。凡味厚膩、性辛溫燥烈，有礙胃氣之品，皆不宜用。周老師常選用炒黃芪、炒黨參、炒白術(shù)、云茯苓、懷山藥等性味平和之品補益脾胃，仿四君子湯、參苓白術(shù)散意。黃芪、黨參益氣健脾，為補氣要藥，補脾最佳；白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，山藥補脾益氣，三藥均可加強芪、參益氣助運之功。周老師認(rèn)為，黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓補脾胃之虛，脾健胃和則氣血旺盛，胃腑胃膜得以滋養(yǎng)，從而修復(fù)受損胃黏膜。而諸多單味中藥藥理研究也證實這些中藥具有提高胃黏膜抵抗力及修復(fù)胃黏膜的作用[6-10]。此外，周老師指出，補益脾胃不宜峻補，以防阻礙氣機(jī)，可酌情加用木香、砂仁等行氣健脾之品，方可補而不滯，恢復(fù)正氣。

周老師認(rèn)為，胃癌癌前病變是纏綿難愈的慢性病，其來既漸，其去必緩，雖臨床癥狀易治，但要逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮腸化的病理狀態(tài)必是一個長期的過程，所以在臨床上強調(diào)“守法”的重要性?！笆胤ā笔侵甘匮a虛之法，守補益脾胃之法，守治病求本之法是治療胃癌癌前病變的關(guān)鍵，臨證時切合病機(jī)，效不更方，“守法”再進(jìn)。

2.2 實則瀉之 祛濕為先 周老師始終認(rèn)為“濕不自生，脾失運化而始生，致病者濕也，生濕者脾也”，脾虛生濕，內(nèi)濕又困脾胃為病。故胃癌癌前病變雖以脾虛為本，若脾虛挾濕合而為患，治當(dāng)化濕為先以祛邪。濕阻者，舌苔厚膩為常。周老師強調(diào)“治濕不健脾，非其治也”，臨證善用蒼白術(shù)、霍香、佩蘭、川樸、姜半夏、草果仁、羌活、砂蔻仁等燥濕健脾之品。周老師對于上述藥物的使用，又特別善于區(qū)分細(xì)微差別，在疾病的不同時期不同表現(xiàn)給予不同藥物組合。對于胃癌癌前病變患者，若處于濕邪較重的時期，嘈雜、脘痞、納呆、嘔呃明顯，舌苔厚膩，周老師喜聯(lián)用蒼白術(shù)、川樸、姜半夏、草果仁、羌活、砂蔻仁。如遇夏季暑濕季節(jié)，霍香、佩蘭易蒼白術(shù)，以燥濕、勝濕、化濕、行氣之法共奏其功。若濕邪較輕，脘悶、納呆等癥狀不明顯，苔根厚膩，可僅選用草果仁、羌活、砂蔻仁合用化濕健脾。

2.3 暢達(dá)情志 治防并舉 究病之源，不外乎飲食所傷，情志不暢，因此暢達(dá)情志，精于食養(yǎng)，是周老師從病因角度提出的治療措施，同時也是預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。肝氣宜條達(dá)，若情志不舒，肝氣不暢而失于疏泄，就會橫逆克脾犯胃，出現(xiàn)或進(jìn)一步加重胃脘不適癥狀。周老師認(rèn)為，情志在胃癌癌前病變治療中的作用不容忽視，通過情志調(diào)節(jié)往往會取得事半功倍的效果。對于胃癌癌前病變兼有情志不舒的患者，周老師重視疏肝理氣、調(diào)暢情志，仿柴胡疏肝、逍遙之意以疏泄肝氣，健運中州為法，酌情選用醋柴胡、赤白芍、佛手、郁金等疏肝理氣之品。肝失疏泄來源于情志不舒，僅投疏肝之品尚有不足之處，先達(dá)有訓(xùn)，“心病者尚需心藥醫(yī)之”，故周老師臨證常給予患者心理疏導(dǎo)，并勸導(dǎo)其要怡情悅性，以助草木之不逮。

2.4 禁忌有度 食養(yǎng)防復(fù)“百病皆由口入”，“飲食自倍，腸胃乃傷”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚衷唬骸瓣幹?，本在五味，陰之五宮，傷在五味?！憋嬍撑c脾胃疾病關(guān)系密切。飲食習(xí)慣不當(dāng)會直接刺激胃酸分泌增多，導(dǎo)致胃黏膜反復(fù)損傷而出現(xiàn)胃癌癌前病變。周老師從保護(hù)胃黏膜的角度出發(fā)，認(rèn)為要忌酸類、辛辣類、甜類、咸類、堿類、油炸類、過燙類食物，以免刺激胃酸分泌過多，同時還能防止疾病復(fù)發(fā)。

除飲食禁忌之外，周老師認(rèn)為，飲食不節(jié)，脾虛納運失健，易致脘痞、納呆、惡心等食積癥狀，配合使用消食化積藥則療效更佳，亦可防止復(fù)發(fā)。周老師喜用六神曲、雞內(nèi)金、萊菔子、炒谷芽、炒麥芽消食化積。

3 典型案例

患者王某，女性，35 歲，嗜食辛辣。因“中脘嘈雜不適2 年余”于2020 年3 月7 日初次就診，癥見中脘嘈雜，納谷不馨，得食脘痞，情志不舒，脈細(xì)苔厚膩。3 個月前在某醫(yī)院行胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎伴糜爛”，病理檢查提示（胃竇、胃角）輕度萎縮性胃炎伴輕度腸化，Hp（-）。中醫(yī)診斷：嘈雜?。ㄆ⑻搳A濕證），治擬化濕為先。擬方：蒼白術(shù)、川樸、姜半夏各10 g，草果6 g，羌活9 g，砂蔻仁（后下）各3 g，黃連、吳茱萸各3 g，煅瓦楞子（先煎）30 g，海螵蛸15 g，六神曲、萊菔子各10 g，雞內(nèi)金6 g，佛手柑、廣郁金各10 g，14 劑。3 月21 日二診：訴嘈雜脘痞癥狀消失，食欲恢復(fù)正常，脈細(xì)苔根略厚膩。治擬前方去蒼白術(shù)、川樸、姜半夏、煅瓦楞子、海螵蛸，14 劑。4 月4日三診：患者訴無胃脘不適，脈細(xì)苔薄。治擬前方去羌活、草果、砂蔻仁化濕之品，再加補益脾胃之品，擬方：炒黃芪、炒黨參、懷山藥、炒白術(shù)、茯苓各15 g，黃連、吳茱萸各3 g，六神曲、萊菔子各10 g，雞內(nèi)金6 g，佛手柑、廣郁金各10 g，14 劑。后多次復(fù)診無胃部不適，舌苔薄白，以補脾胃之藥服用3 個月后停藥。治療期間，囑患者合理飲食、調(diào)暢情志?；颊咧委熃Y(jié)束后復(fù)查胃鏡提示慢性淺表性胃炎，病理檢查無萎縮、腸化，Hp（-）。隨訪1 年無復(fù)發(fā)。

按：患者為胃癌癌前病變狀態(tài)，平素嗜食辛辣，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛弱，脾失健運，胃失和降而發(fā)為嘈雜之病。同時情志不舒日久而橫逆犯脾克胃，胃失和降亦發(fā)嘈雜。濕不自生，脾虛內(nèi)生?；颊呱嗵衲?，提示濕邪日久為患，濕阻中焦可見納呆脘痞之癥。故辨證為脾虛夾濕證，治擬健脾化濕，兼疏肝理氣。方中蒼白術(shù)、川樸、姜半夏、草果、羌活、砂蔻仁燥濕健脾；黃連、吳茱萸、煅瓦楞子、海螵蛸調(diào)和中焦；佛手柑、廣郁金疏肝理氣；六神曲、萊菔子、雞內(nèi)金消食化積除脹。復(fù)診時待濕去苔清后，周老師以炒黃芪、炒黨參、懷山藥、炒白術(shù)、茯苓補益脾胃藥修復(fù)胃黏膜。然胃癌癌前病變恙久根深，非朝夕即能收功，效不更方，“守法”再進(jìn)。輕度腸化患者一般需堅持“守法”服用3 個月補脾胃藥方能見效。整個治療期間，囑患者合理飲食、調(diào)暢情志，體現(xiàn)了周老師藥物、飲食、情志共調(diào)的治療原則。