移動健康干預(yù)改善宮頸癌篩查依從性的應(yīng)用進(jìn)展

于睿 張逸飛 趙紅

宮頸癌是常見的女性惡性腫瘤，一項全球?qū)m頸癌發(fā)病率和病死率調(diào)查結(jié)果顯示，2018年中國宮頸癌新發(fā)病例為10.6萬例，死亡病例約4.8萬例[1]。人乳頭瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌最主要的原因，通過HPV疫苗接種，定期篩查及時發(fā)現(xiàn)癌前病變是預(yù)防宮頸癌的最佳選擇[2]。然而，多項調(diào)查證明我國女性對宮頸癌篩查的認(rèn)知度及依從性仍有待提高[3-4]。移動健康（Mobile Health）作為“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”背景下的一種新興模式，已在健康教育、健康促進(jìn)、慢性病管理、癌癥照護(hù)等多個領(lǐng)域得到應(yīng)用[5]。本文通過對移動健康干預(yù)在改善宮頸癌篩查管理中的具體應(yīng)用進(jìn)行綜述，為推廣移動健康醫(yī)療服務(wù)，提高宮頸癌篩查依從性提供參考。

1 宮頸癌篩查建議與現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)外宮頸癌篩查建議時間及方法

目前，WHO、歐盟及部分發(fā)達(dá)國家和少數(shù)發(fā)展中國家均發(fā)布了宮頸癌篩查指南。我國在2005年發(fā)布的《中國癌癥篩查及早診早治指南》中提出了宮頸癌早診早治技術(shù)方案[6]；2017年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會參考WHO和國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)制定并發(fā)布了《子宮頸癌綜合防控指南》[7-8]。

各個國家宮頸癌篩查的起始年齡略有不同，美國建議21歲以上有性生活史的女性開始篩查，歐洲建議25歲以上的女性開始篩查，WHO建議對30歲以上的女性進(jìn)行篩查。根據(jù)我國目前宮頸癌的發(fā)病年齡特點，我國指南推薦篩查起始年齡為25～30歲。大部分國家推薦64～65歲作為篩查終止年齡，我國指南建議65歲及以上女性若既往10年內(nèi)每3年1次連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查無異?；蛎?年1次連續(xù)2次 HPV檢測陰性，無子宮頸上皮內(nèi)瘤樣 病 變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）病史，則不需要繼續(xù)篩查[8-9]。目前我國常用的宮頸癌篩查方法包括細(xì)胞學(xué)檢查、醋酸肉眼觀察法、復(fù)方碘液染色肉眼觀察法、HPV檢測或者聯(lián)合篩查?？紤]到年輕女性雖然HPV感染率高，但發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性也更大，我國指南推薦在25～29歲年齡組女性中使用細(xì)胞學(xué)檢測，在30～64歲年齡組女性中采用HPV檢測、HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查或醋酸肉眼觀察法和復(fù)方碘液染色肉眼觀察法[8]。我國指南也對特殊人群的宮頸癌篩查給予了指導(dǎo)意見，其中HPV疫苗接種者應(yīng)該同非接種者一樣定期接受宮頸癌篩查；對有妊娠意愿的女性應(yīng)在孕前檢查時，詢問近一年內(nèi)是否進(jìn)行過宮頸癌篩查，如沒有，應(yīng)建議其進(jìn)行宮頸癌篩查，或在第一次產(chǎn)檢時進(jìn)行；對存在高危險因素的女性，如HIV感染、使用免疫抑制劑、宮內(nèi)己烯雌酚暴露，既往因CIN2、 CIN3、宮頸原位腺癌、子宮頸浸潤癌接受過治療的女性應(yīng)縮短宮頸癌篩查間隔。

目前，主要推薦細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測兩種篩查方法，HPV檢測技術(shù)具有客觀且靈敏度高等優(yōu)勢，越來越多的國家將HPV檢測作為宮頸癌篩查的初篩方法[9]。醋酸肉眼觀察法和復(fù)方碘液染色肉眼觀察法經(jīng)濟(jì)成本低、操作簡單安全、技術(shù)易于培訓(xùn)和掌握，檢測結(jié)果可立即獲得，在技術(shù)、設(shè)備、專業(yè)人才匱乏的地區(qū)具有較好的推廣應(yīng)用價值。細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)對于基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)人員的要求較高，對于包括中國農(nóng)村在內(nèi)的許多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)這種技術(shù)的可行性較差[10]。

1.2 我國適齡女性宮頸癌篩查目標(biāo)及現(xiàn)狀

《WHO加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》提出一系列目標(biāo)：到2030年，90%的女性在15歲之前完成HPV疫苗接種；70%的女性在35～45歲之間接受高效檢測方法篩查；90%診斷為宮頸癌或癌前病變的女性接受規(guī)范治療和護(hù)理[11]。《中國婦女發(fā)展綱要（2021—2030年）》提出：提高女性宮頸癌防治意識，適齡女性宮頸癌篩查率在2030年應(yīng)達(dá)到70%以上。

2009年，我國政府特別建立了重大公共衛(wèi)生項目[12]，在農(nóng)村地區(qū)開展宮頸癌和乳腺癌“兩癌”篩查項目，為全國35～64歲農(nóng)村婦女進(jìn)行“兩癌”免費(fèi)篩查，以提高“兩癌”早診早治率，控制病死率。然而在政策實施過程中發(fā)現(xiàn)農(nóng)村女性并不愿意參與宮頸癌篩查[13]?！吨袊膊☆A(yù)防控制中心周報》的數(shù)據(jù)顯示：2015年，我國20～64歲女性宮頸癌篩查率為25.7%，35～64歲女性篩查率為31.4%，其中35～44歲年齡組女性篩查率為36.9%，城市篩查率為30.0%，農(nóng)村篩查率為22.6%[14]，改善我國低宮頸癌篩查率現(xiàn)狀是實現(xiàn)消除宮頸癌目標(biāo)的必要途徑。總體而言，我國宮頸癌篩查率不容樂觀。對宮頸癌防治相關(guān)知識與信息缺乏了解是女性不參加篩查的重要原因[15]。因此，必須加強(qiáng)公眾對宮頸癌預(yù)防相關(guān)知識的了解，增強(qiáng)公眾的宮頸癌篩查意識，從而提高宮頸癌篩查依從性。

2 移動健康干預(yù)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用

移動健康是電子健康的組成部分，WHO將移動健康定義為通過使用移動設(shè)備如手機(jī)、患者監(jiān)測設(shè)備、個人數(shù)字助理（PDA）和其他無線設(shè)備來為個體或者群體提供健康相關(guān)服務(wù)，為患者提供個性化、實時、連續(xù)的個案管理[16]。隨著全球信息化以及“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”的快速發(fā)展，移動健康在慢性病患者管理、癌癥患者健康管理、患者服藥依從性、疾病篩查依從性等眾多方面得到了廣泛應(yīng)用。第47次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計報告》中指出，截至2020年12月，我國網(wǎng)民規(guī)模達(dá)9.89億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)70.4%[17]，這使得我國具備實行移動健康干預(yù)的良好條件。

2.1 短信干預(yù)

在Erwin等[18]對25～49歲女性開展的一項隨機(jī)對照試驗中，將866例能夠使用移動電話的女性隨機(jī)分為3組。干預(yù)組1給予行為信息干預(yù)短信（短信內(nèi)容帶有激勵和鼓勵語氣）；干預(yù)組2給予行為信息干預(yù)短信＋有效期為2個月的交通優(yōu)惠券；對照組僅給予告知篩查診所位置和篩選時間的短信。干預(yù)60天后的隨訪結(jié)果顯示干預(yù)組2參加宮頸癌篩查的比例最高，其次是干預(yù)組1。Linde等[19]在非洲地區(qū)進(jìn)行了一項關(guān)于單向短信（短信通過操作系統(tǒng)自動發(fā)送，收件人無法回復(fù)）是否能夠提高HPV陽性女性宮頸癌隨訪篩查率的隨機(jī)對照試驗，將705名參與者隨機(jī)分為兩組，單方向?qū)Ω深A(yù)組的參與者發(fā)送短信。在接受短信后14個月隨訪期間，結(jié)果表明單向短信并沒有提高該地HPV陽性婦女的宮頸癌篩查率（24% vs 23.8%）。在此研究結(jié)束后，另有23%的女性在護(hù)士打電話后前往診所進(jìn)行篩查，2%的女性在護(hù)士家訪后前往診所進(jìn)行篩查，護(hù)士通過電話強(qiáng)調(diào)復(fù)診重要性可能比單向短信干預(yù)更直接有效。盡管短信具有便捷、操作簡單、普及率高等特點，但是僅僅局限于使用單一短信干預(yù)提高女性宮頸癌篩查率仍然存在一定的爭議和難度。結(jié)合實際情況，采用雙向短信或者短信聯(lián)合其他干預(yù)方法或許能夠更好地改善宮頸癌篩查現(xiàn)狀。

2.2 短信、電話聯(lián)合干預(yù)

Firmino-Machado等[20]在 另一項隨機(jī)對照試驗中，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1 220名參與者隨機(jī)分為干預(yù)組605名和對照組615名。所有參與者均在預(yù)約前大約45天收到宮頸癌篩查邀請函。干預(yù)組采取短信聯(lián)合電話干預(yù)方式，首先給干預(yù)組研究對象發(fā)送短信，要求女性回復(fù)“確認(rèn)”一詞，如果短信沒有得到回復(fù)則再次發(fā)送。當(dāng)兩次短信均未收到回復(fù)時采取電話干預(yù)，電話中要求按電話號碼1確認(rèn)預(yù)約，或按電話號碼2重新安排篩查時間。參與者接受篩查預(yù)約后，會在預(yù)約日期前24～48小時收到提醒信息。對照組通過書面信件進(jìn)行邀請，書面信件邀請中包括重新安排預(yù)約時間的操作指示。在接受宮頸癌篩查邀請后的45天內(nèi)進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組女性對宮頸癌篩查的依從性高于對照組（39.0% vs 25.7%，P＜0.001）?？梢?，短信/電話這種低成本且易于操作的邀請策略可提高女性的宮頸癌篩查依從性，提供更科學(xué)、更健全、更有效、經(jīng)濟(jì)成本更低的健康管理策略。

2.3 應(yīng)用程序（APP）干預(yù)

在中低收入國家提高宮頸癌篩查率的障礙之一是缺乏對參與者數(shù)據(jù)的系統(tǒng)監(jiān)測，基于網(wǎng)絡(luò)平臺建立宮頸癌監(jiān)測系統(tǒng)，對適齡女性進(jìn)行宮頸癌預(yù)防及篩查的系統(tǒng)管理，可以使篩查預(yù)約、結(jié)果查詢及治療相關(guān)內(nèi)容一體化。在Quercia等[21]的一項研究中，研究團(tuán)隊開發(fā)了一款名為宮頸癌預(yù)防系統(tǒng)（Cervical Cancer Prevention System）的APP，用于醫(yī)療服務(wù)提供者監(jiān)測接受宮頸癌篩查、治療和隨訪女性的情況。該研究招募了年齡在30～65歲之間的151名女性，參與者在指導(dǎo)下進(jìn)行HPV自取樣，隨后將檢測結(jié)果、相關(guān)圖片和數(shù)據(jù)傳到平臺，醫(yī)務(wù)人員（需要進(jìn)行身份驗證才可進(jìn)行訪問）可以直接在智能手機(jī)上查看數(shù)據(jù)，從而給予參與者后續(xù)篩查和治療意見。研究證明，該APP使宮頸癌篩查相關(guān)數(shù)據(jù)信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通，為患者和醫(yī)務(wù)人員帶來了極大的便利，受到患者和醫(yī)務(wù)人員的高度肯定。但因此研究樣本量較小，仍需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究以證實其有效性。

目前，APP在延續(xù)性護(hù)理、慢性病管理等領(lǐng)域已得到較廣泛的應(yīng)用[22]?；贏PP的相關(guān)健康管理可以提高患者的治療依從性，對康復(fù)訓(xùn)練、飲食和運(yùn)動行為進(jìn)行更好的監(jiān)測和管理[23-24]。APP具有自動提醒的功能[25]，可督促患者的服藥、康復(fù)鍛煉等健康相關(guān)行為，并可依據(jù)自身情況設(shè)置、記錄服藥劑量和鍛煉時間等。在腫瘤相關(guān)領(lǐng)域[26]，APP目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺癌、前列腺癌患者的癥狀管理、出院延續(xù)性護(hù)理、術(shù)后運(yùn)動指導(dǎo)、知識宣教等方面。相較于其他干預(yù)方式，APP具有穩(wěn)定、安全可靠、能夠及時更新相關(guān)健康知識、患者能夠隨時隨地學(xué)習(xí)和使用的特點，對于提高患者的治療依從性具有積極作用?？梢越梃b其他疾病在使用APP進(jìn)行干預(yù)時的經(jīng)驗，開發(fā)針對宮頸癌防治的APP或?qū)m頸癌防治相關(guān)內(nèi)容融入現(xiàn)有APP中。宮頸癌是目前可以治愈和預(yù)防的癌癥，利用APP提供從宮頸癌篩查預(yù)約到宮頸癌篩查、宮頸癌治療、宮頸癌術(shù)后康復(fù)的全程健康教育和咨詢指導(dǎo)，將對普及公眾宮頸癌防治知識、提高篩查依從性、降低宮頸癌發(fā)病率起到重大作用。

2.4 微信平臺干預(yù)

近年來，微信的廣泛使用使得微信平臺成為知識傳播的一種重要媒介，微信群、微信公眾號、視頻號、小程序均是可以利用的便利手段。張瑩瑩等[27]將某縣級醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的214例育齡期女性隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組采取門診健康教育聯(lián)合微信群健康教育模式，對照組采取常規(guī)門診健康教育模式。8周后干預(yù)組人群的宮頸癌篩查認(rèn)知、自我效能和篩查率均高于對照組。應(yīng)用微信群開展健康教育可提高農(nóng)村育齡女性對宮頸癌篩查的認(rèn)知水平，提高主動篩查率。我國學(xué)者郝莉等[28]進(jìn)行了一項采用微信公眾號推送明星公益短片對青年女性“兩癌”篩查行為影響的研究，該研究將86名青年女性隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。對照組采取常規(guī)科普健康教育（包括口頭宣講、社區(qū)內(nèi)知識講座或海報宣傳），干預(yù)組在此基礎(chǔ)上還接受明星公益短片聯(lián)合微信公眾號推送。結(jié)果顯示，1年后干預(yù)組青年女性宮頸癌篩查率高于對照組（一次篩查率：83.72% vs 41.86%，兩次篩查率：13.95% vs 2.33%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。公益短片或健康教育視頻具有制作方式多樣、呈現(xiàn)效果生動的特點，可以進(jìn)一步增強(qiáng)觀看者的參與感、知識接受度以及認(rèn)同感，是提高公眾對疾病認(rèn)識的一種有效手段。

截至2020年年底，我國微信月活用戶已經(jīng)達(dá)到12.25億。充分利用社交軟件使用人群廣 、普及性高和方便快捷的特征進(jìn)行宮頸癌健康管理是“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”的具體實踐。

3 思考與展望

盡管移動健康的發(fā)展十分迅速，但在實際應(yīng)用中仍然需要結(jié)合多方面問題進(jìn)行考慮。①移動健康的干預(yù)需要做到“個性化”和“本土化”。例如，相比短信而言老年人更傾向于接受電話聯(lián)系[29]，年輕群體可能更容易接受多樣性、形象生動的干預(yù)方式，因此制定移動健康干預(yù)措施的內(nèi)容和形式時，需要考慮接受人群文化、宗教信仰、知識水平、語言、年齡等多方面的因素，使其可以發(fā)揮最大的效果[30-31]。②在實施移動健康干預(yù)的過程中要注意隱私的保護(hù)。在一項定性研究中，當(dāng)提示宮頸癌篩查的短信與健康信息一起送達(dá)時，參與者擔(dān)心隱私問題[32]。因此，研究者在使用現(xiàn)有的APP或開發(fā)新APP的過程中都應(yīng)該考慮隱私保護(hù)問題。③目前尚缺乏適用于宮頸癌篩查的APP。適齡女性一生要進(jìn)行多次宮頸癌篩查，需要建立一個使用人群廣、功能全面，能夠提供宮頸癌相關(guān)知識健康教育、HPV預(yù)約、宮頸癌篩查預(yù)約、篩查結(jié)果通知、宮頸癌治療、術(shù)后康復(fù)、咨詢等的綜合移動健康平臺來提高適齡女性的宮頸癌防治意識和宮頸癌篩查率。同時APP的開發(fā)在保證功能齊全的情況下應(yīng)盡可能簡潔、易于操作以適應(yīng)更廣泛的人群。④在農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及人群受教育程度較低、網(wǎng)絡(luò)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，往往信息閉塞，女性對宮頸癌防治知識了解少，對宮頸癌篩查持有不認(rèn)同的心態(tài)，即使是實行免費(fèi)的宮頸癌篩查仍然面臨一定的困難[13]。在這些地區(qū)使用移動健康干預(yù)手段需要因地制宜，選擇最適合當(dāng)?shù)氐母深A(yù)方式。同時加大宮頸癌防治知識的宣傳力度，改善女性對宮頸癌篩查的認(rèn)知誤區(qū)是至關(guān)重要的。

4 小結(jié)

移動健康能夠提供連續(xù)性、個體化、大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)，相比于傳統(tǒng)醫(yī)療模式，其具有的快捷、省時、智能等特點使得公眾的接受度越來越高，在提高宮頸癌篩查及公眾健康自我管理方面具有巨大的潛力[33-34]。目前很多的研究均證明移動健康可以加強(qiáng)癌癥預(yù)防、干預(yù)措施的實施和使用[35-36]。移動健康的高效利用，將有望成為我國提高宮頸癌篩查率進(jìn)而實現(xiàn)消除宮頸癌目標(biāo)的有效手段[37]。但目前對移動健康提高宮頸癌篩查依從性的研究還較少，且缺乏對長期干預(yù)效果的觀察。建議未來研究將移動健康應(yīng)用于提高宮頸癌篩查依從性并且尋求有效、多樣化的移動健康干預(yù)方式，以期提高宮頸癌篩查率，使我國盡早實現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)。