李輝 黃伶智 肖艷超 賀曉華

心血管疾病是全球患者死亡的主要原因[1]，國(guó)內(nèi)患病率逐年上升[2]，發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[3]。心臟康復(fù)能有效降低心血管疾病的復(fù)發(fā)率和病死率，控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。然而，目前康復(fù)機(jī)構(gòu)大多集中于城市大型醫(yī)院，患者在醫(yī)院接受次數(shù)有限的心臟康復(fù)后就面臨出院，因?yàn)榫嚯x過(guò)遠(yuǎn)、交通不便、費(fèi)用較高、與工作沖突等原因?qū)е鲁鲈汉蠡颊咝呐K康復(fù)的依從性較差[6-7]，相較于傳統(tǒng)藥物治療和介入治療，患者對(duì)心臟康復(fù)的參與率普遍較低[8]。因此，迫切需要對(duì)出院后患者的心臟康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，以提高其參與率及依從性。隨訪是指患者結(jié)束治療出院后，醫(yī)院用通信的方式定期或不定期與患者溝通，繼續(xù)追蹤其疾病發(fā)展情況，對(duì)患者的病情和康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行了解、指導(dǎo)和監(jiān)督[9]。數(shù)字技術(shù)的不斷發(fā)展為院外隨訪提供了新的平臺(tái)，使遠(yuǎn)程隨訪更加方便、快捷地滿足了患者的康復(fù)需求。本文綜述了心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的研究進(jìn)展，為促進(jìn)患者有效參與和完成心臟康復(fù)提供參考與借鑒。

1 心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的必要性和可行性

1.1 心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的必要性

在心血管事件后經(jīng)過(guò)住院期間的健康教育，大多數(shù)患者在蛋白質(zhì)攝入量、體育活動(dòng)、戒煙等方面的健康行為水平顯著提高，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，出院后得不到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)指導(dǎo)和有效監(jiān)督，其健康行為水平將顯著下降[10]，如：支架置入術(shù)后3個(gè)月是戒煙之后復(fù)吸發(fā)生的高峰期[11]；心血管事件出院后6個(gè)月，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后大約有一半的患者不遵守飲食及運(yùn)動(dòng)建議[12]。此外，有Meta分析證實(shí)對(duì)心血管疾病患者的中長(zhǎng)期（隨訪時(shí)間為3～48個(gè)月）心臟康復(fù)隨訪在血脂管理、吸煙狀態(tài)等方面的獲益更顯著[13-14]。由此可見，出院后患者飲食、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等方面的健康生活習(xí)慣尚未穩(wěn)定，出院后需要更多的支持。提高出院后患者的健康行為水平，確保心臟康復(fù)的連續(xù)性和有效性勢(shì)在必行。

門診隨訪及家庭訪視是常用的隨訪方式。門診隨訪便于醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)地評(píng)估患者，針對(duì)性地給予指導(dǎo)，但由于距離問(wèn)題，對(duì)患者不夠便利；家庭訪視讓患者和醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一交流，保證了溝通的有效性，但對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求較高，實(shí)施困難，此外其安全性無(wú)法保障。遠(yuǎn)程隨訪打破了時(shí)間和地域限制，醫(yī)護(hù)人員可以遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的健康狀況，監(jiān)督其堅(jiān)持健康行為，并指導(dǎo)實(shí)施心臟康復(fù)方案，用相對(duì)較低的成本和更為持續(xù)的方式滿足患者的康復(fù)需求。

1.2 心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的可行性

數(shù)字技術(shù)的不斷發(fā)展給心臟康復(fù)隨訪提供了新的平臺(tái)，提高了遠(yuǎn)程隨訪的可行性。數(shù)字技術(shù)是指包括信息通信技術(shù)、可穿戴設(shè)備、智能手機(jī)應(yīng)用程序以及智能運(yùn)動(dòng)器材等新興技術(shù)在內(nèi)的第4次工業(yè)革命下的產(chǎn)物[15]。數(shù)字技術(shù)不僅推動(dòng)了工業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展，而且更有利于醫(yī)療行業(yè)實(shí)現(xiàn)進(jìn)步[16]。WHO于2019年發(fā)表了首個(gè)數(shù)字健康全球戰(zhàn)略，肯定了數(shù)字技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值[17]。數(shù)字技術(shù)逐步應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域，為心臟康復(fù)帶來(lái)了先進(jìn)的儀器設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員借助數(shù)字技術(shù)可對(duì)出院后的患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)和監(jiān)督，患者可通過(guò)數(shù)字技術(shù)方便、快捷地與醫(yī)護(hù)人員溝通，及時(shí)獲取專業(yè)的幫助。數(shù)字技術(shù)在遠(yuǎn)程隨訪中的應(yīng)用有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行全程管理，實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)的持續(xù)性和有效性。

2 心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪中數(shù)字化工具的使用

2.1 信息通信技術(shù)

信息通信技術(shù)是指通過(guò)電話、短信、語(yǔ)音或視頻等進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)信息通信技術(shù)可以對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)強(qiáng)化和行為激勵(lì)，還可以給患者提供個(gè)性化的支持和反饋。在瑞典實(shí)施的以護(hù)士為基礎(chǔ)的電話隨訪干預(yù)研究中，護(hù)士電話隨訪患者時(shí)針對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)和戒煙有關(guān)的危險(xiǎn)因素提出建議，結(jié)果顯示12個(gè)月后有效降低了患者出院后的低密度脂蛋白膽固醇水平和舒張壓水平[18]。Herring等[19]對(duì)291名出院后患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育和持續(xù)短信干預(yù)，研究對(duì)象每周以不同的頻率收到82條與體育活動(dòng)相關(guān)的動(dòng)機(jī)強(qiáng)化短信，該方式增加了沒有參加心臟康復(fù)患者進(jìn)行體育鍛煉的時(shí)間。

2.2 可穿戴設(shè)備

可穿戴設(shè)備包括以手腕為支撐的手表和手環(huán)，以腳為支撐的鞋和襪子，以身體為支撐的智能數(shù)字服裝，以頭部為支撐的眼鏡和頭盔等。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)可穿戴設(shè)備可對(duì)出院后患者的生命體征、睡眠和運(yùn)動(dòng)情況等進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，從而掌握患者的健康狀況和康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)突發(fā)的緊急情況，保障患者安全。Chung等[20]開發(fā)了基于家庭的心臟康復(fù)鍛煉系統(tǒng)，該系統(tǒng)由可穿戴設(shè)備、智能手機(jī)應(yīng)用程序和醫(yī)療站組成。心臟康復(fù)專家為患者開具的運(yùn)動(dòng)處方通過(guò)醫(yī)療站發(fā)送到患者的智能手機(jī)應(yīng)用程序，然后進(jìn)一步傳輸?shù)交颊叩目纱┐髟O(shè)備?；颊哌M(jìn)行鍛煉時(shí)可穿戴設(shè)備可以測(cè)量瞬時(shí)心率，還可以根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度實(shí)時(shí)推薦合適的目標(biāo)心率，這些數(shù)據(jù)可發(fā)送到智能手機(jī)應(yīng)用程序和醫(yī)療站，可供患者和心臟康復(fù)專家查看。在Dor-Haim等[21]的研究中，研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)智能數(shù)字服裝來(lái)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的心電圖變化，通過(guò)智能腕帶來(lái)追蹤患者的活動(dòng)，從而及時(shí)對(duì)異常情況作出反應(yīng)。

2.3 智能手機(jī)應(yīng)用程序

我國(guó)手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.17億[22]，智能手機(jī)應(yīng)用程序隨之大規(guī)模普及。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)智能手機(jī)應(yīng)用程序監(jiān)測(cè)患者，并進(jìn)行健康知識(shí)強(qiáng)化和行為激勵(lì)。Lunde等[23]使用智能手機(jī)應(yīng)用程序?qū)ρ芯繉?duì)象進(jìn)行1年的個(gè)性化隨訪，患者可通過(guò)應(yīng)用程序設(shè)定個(gè)人目標(biāo)，應(yīng)用程序具備自動(dòng)提醒、評(píng)估任務(wù)及顯示每周目標(biāo)完成情況的功能，研究人員根據(jù)患者任務(wù)完成情況給予個(gè)性化的動(dòng)機(jī)反饋，結(jié)果顯示，個(gè)性化隨訪顯著改善了患者的峰值耗氧量、鍛煉表現(xiàn)和鍛煉習(xí)慣以及自我感知的目標(biāo)成就。Dorje等[24]的研究將基于智能手機(jī)的教育和支持的心臟康復(fù)計(jì)劃用于危險(xiǎn)因素的管理中，研究人員通過(guò)智能手機(jī)和微信連續(xù)8周給患者發(fā)送卡通形式的健康教育文章和帶有激勵(lì)信息的漫畫，指導(dǎo)、追蹤并鼓勵(lì)患者進(jìn)行個(gè)性化步行運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者需要提供指導(dǎo)和醫(yī)療建議，其研究結(jié)果認(rèn)為通過(guò)互動(dòng)反饋跟蹤體育活動(dòng)和目標(biāo)設(shè)定，可以提升患者自我管理水平，從而改善其預(yù)后。

2.4 智能運(yùn)動(dòng)器材

智能運(yùn)動(dòng)器材包括智能跑步機(jī)和智能步數(shù)跟蹤器等。智能運(yùn)動(dòng)器材除了具備運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度調(diào)節(jié)、娛樂功能、視頻播放等常用功能外，還有生理信息（心率、卡路里消耗、體脂測(cè)量）監(jiān)測(cè)、虛擬場(chǎng)景及健身計(jì)劃定制等功能。醫(yī)護(hù)人員可借助智能運(yùn)動(dòng)器材開具個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，精準(zhǔn)把握患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的執(zhí)行情況，監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)的生理信息以保證患者安全。Boulanger等[25]的研究介紹了一款智能運(yùn)動(dòng)設(shè)備——Med Bike，這款動(dòng)態(tài)訓(xùn)練設(shè)備由固定式自行車、電機(jī)、傳感器和平板電腦組成。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)Med Bike能夠查看患者病歷及其在住院期間的表現(xiàn)，實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程獲取患者的生命體征（包括血壓、血氧飽和度和心電圖），設(shè)定患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的參數(shù)，與患者進(jìn)行視頻和語(yǔ)音通話等。此外，Med Bike能渲染虛擬環(huán)境，具備多種訓(xùn)練模式和訓(xùn)練目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者情況設(shè)置個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)參數(shù)。

在心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪中應(yīng)用數(shù)字化工具，打破了傳統(tǒng)隨訪模式的地域與時(shí)間限制，有利于醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)患者的健康狀況，從而保障患者安全[26-27]；為患者提供了方便快捷的溝通渠道，提高了患者滿意度[28]；有利于患者自身危險(xiǎn)因素的改善，提升健康行為水平[29-30]；提高了患者心臟康復(fù)依從性，從而改善其預(yù)后[31-32]。在數(shù)字化工具中，信息通信技術(shù)由于操作便捷和經(jīng)濟(jì)成本低，已在患者的隨訪中得到普及?？纱┐髟O(shè)備、智能手機(jī)應(yīng)用程序和智能運(yùn)動(dòng)器材由于對(duì)操作者要求高，在老年人中使用較困難，加上經(jīng)濟(jì)成本高，目前還未能廣泛應(yīng)用于隨訪工作中。如何讓老年人加入基于數(shù)字技術(shù)的隨訪計(jì)劃以及逐步降低經(jīng)濟(jì)成本值得進(jìn)一步探究。

3 心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的時(shí)機(jī)

心臟康復(fù)院外隨訪通常在出院后兩周內(nèi)開展，必要時(shí)可以更早[33]。出院后的高?；颊呓ㄗh在7天內(nèi)完成第1次隨訪[34]。隨訪時(shí)間設(shè)定為特定的一天和特定的時(shí)間段（如每周三下午），以減少無(wú)效隨訪[35]。隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間根據(jù)隨訪的目的而定。研究表明，心臟康復(fù)超過(guò)11個(gè)療程可以明顯獲益，參加24～35次（每周3次，約3個(gè)月完成）的心臟康復(fù)可獲得最佳效果[36]。多項(xiàng)心臟康復(fù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，12個(gè)月的隨訪（前3個(gè)月每月1～ 4次，后9個(gè)月每月1次）能使研究對(duì)象明顯獲益[23，26，37]。有條件時(shí)1年后每年進(jìn)行心血管綜合評(píng)估，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期隨訪[19]。隨訪頻次的確定可根據(jù)患者需要和康復(fù)方案的實(shí)施情況適當(dāng)調(diào)整，隨訪的具體時(shí)間應(yīng)與患者提前約定，提高隨訪效率。

4 心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的內(nèi)容

4.1 評(píng)估

所有患者在接受心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪前都要進(jìn)行綜合評(píng)估，內(nèi)容包括病史、癥狀、體征、用藥情況、心血管危險(xiǎn)因素以及常規(guī)輔助檢查（包括靜息心電圖、超聲心動(dòng)圖和血液檢查等），通過(guò)評(píng)估了解患者的整體狀態(tài)和危險(xiǎn)分層[38]。此外，每次隨訪前還應(yīng)先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解患者對(duì)以往學(xué)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，心臟康復(fù)的促進(jìn)及阻礙因素等[39]，同時(shí)建立患者的個(gè)人健康檔案，包括日常飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、鍛煉情況、心理狀況和恢復(fù)程度等[40]。

4.2 健康教育

根據(jù)評(píng)估情況，針對(duì)性開展健康教育，如藥物管理、危險(xiǎn)因素管理、戒煙管理、營(yíng)養(yǎng)攝入管理、體育活動(dòng)等[37]。隨訪中可以給患者提供關(guān)于心血管疾病、家庭急救、自助救援方法、鍛煉、戒煙和限制飲酒的健康信息等電子資料，以便患者能夠在家里獨(dú)立學(xué)習(xí)。此外，針對(duì)患者存在的問(wèn)題給予解決方案，包括提醒患者及時(shí)服藥，積極指導(dǎo)情緒管理等[40]。為提高患者心臟康復(fù)的依從性和參與率，在健康教育過(guò)程中可以使用認(rèn)知行為療法、接受和承諾療法、放松技巧和正念療法等[39]，還可以通過(guò)反思、提問(wèn)、激勵(lì)等方式，鼓勵(lì)患者達(dá)到心臟康復(fù)目標(biāo)[26]，提升自我效能感[19]。此外，充分的動(dòng)機(jī)指導(dǎo)[35]和簡(jiǎn)短的、個(gè)性化的激勵(lì)反饋[26]能提高患者的鍛煉表現(xiàn)和鍛煉效果。

4.3 運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)與安全指導(dǎo)

鼓勵(lì)有條件的患者完成門診心臟康復(fù)，居家心臟康復(fù)時(shí)可根據(jù)患者偏好指導(dǎo)其選擇訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)方式，提高長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的依從性。首先，遠(yuǎn)程指導(dǎo)下的心臟康復(fù)，心率應(yīng)該被可視化（可通過(guò)腕式心率監(jiān)測(cè)器[41]、在線網(wǎng)絡(luò)或移動(dòng)應(yīng)用程序?qū)崿F(xiàn)），患者和醫(yī)療保健專業(yè)監(jiān)督人員可以訪問(wèn)心率數(shù)據(jù)。除了監(jiān)控心率外，還建議在應(yīng)用程序中監(jiān)控日常體育活動(dòng)，客觀測(cè)量的體育活動(dòng)比自我報(bào)告的體育活動(dòng)更可靠，同時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)方式、主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的身體不適或負(fù)性情緒等[39]。其次，為患者制定家庭鍛煉計(jì)劃，根據(jù)患者的情況制定個(gè)性化的鍛煉方案，由運(yùn)動(dòng)醫(yī)生制定，護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行，每次隨訪時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)鍛煉的類型和強(qiáng)度[42]。

指導(dǎo)患者心絞痛癥狀的識(shí)別和應(yīng)急處理，家庭急救、自助救援方法等[40]，讓患者知曉警告癥狀、生存計(jì)劃，與延遲治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)等[43]。對(duì)于低至中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)即可引起心肌缺血和/或室性心律失常的患者不建議進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[27]。

4.4 心理支持

采用心理支持技術(shù)積極指導(dǎo)焦慮和抑郁的患者討論他們的身體疼痛和心理壓力，并參與心理咨詢和支持等[40]。通過(guò)心理指導(dǎo)，解決患者在心臟康復(fù)過(guò)程中遇到的心理問(wèn)題，增強(qiáng)患者堅(jiān)持康復(fù)的信心[44]。對(duì)于使用抗抑郁藥物的患者應(yīng)加強(qiáng)藥物治療效果、藥物治療不良反應(yīng)、是否停藥等方面的隨訪[45]。

4.5 對(duì)患者提出問(wèn)題的反饋

回答患者的問(wèn)題是心臟康復(fù)患者出院后階段性隨訪管理的重點(diǎn)[46]。K?hler等[47]的研究指出讓患者基于問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)比向患者發(fā)送信息資料更好，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)對(duì)患者體質(zhì)量和高密度脂蛋白膽固醇水平有顯著影響，該方法通過(guò)增強(qiáng)患者賦權(quán)并重點(diǎn)了解心臟癥狀來(lái)改善自我護(hù)理，從而提升患者自我學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力。因此，在心臟康復(fù)院外隨訪中隨訪人員應(yīng)鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題并針對(duì)患者提出的問(wèn)題給予及時(shí)的反饋。

5 心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的團(tuán)隊(duì)建設(shè)

劉遂心等[48]提出應(yīng)以科室為單位建立隨訪系統(tǒng)，隨訪系統(tǒng)成員包括：臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)咨詢師、心理治療師、運(yùn)動(dòng)教練等，最基本人員構(gòu)成為臨床醫(yī)生和護(hù)士。心臟康復(fù)專業(yè)臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)推薦患者、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方制定、管理患者和緊急事件急救，康復(fù)隨訪和健康教育的工作主要由心臟康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)[38]。心臟康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程給患者進(jìn)行健康教育、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)與監(jiān)督、心理評(píng)估與支持、安全指導(dǎo)以及給予反饋。

在Lachman等[49]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，護(hù)理專家遠(yuǎn)程干預(yù)12個(gè)月后，患者的危險(xiǎn)因素中至少有一種危險(xiǎn)因素得到改善。Bikmoradi等[50]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理和健康教育，可以提高患者對(duì)治療方案的依從性。Kimman等[51]的研究指出，護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪可能是傳統(tǒng)醫(yī)院隨訪的可接受的替代方案。由此可見，由護(hù)士主導(dǎo)遠(yuǎn)程隨訪具有可行性。心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)合作，如臨床藥師的參與能顯著提高患者的藥物依從性[35]。隨訪后應(yīng)及時(shí)和心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)分享患者健康護(hù)理的結(jié)構(gòu)化細(xì)節(jié)[52]?？梢?，在心臟康復(fù)的院外隨訪過(guò)程中，專業(yè)隨訪團(tuán)隊(duì)的建立和緊密合作至關(guān)重要。在條件允許的情況下，在構(gòu)建以臨床醫(yī)生和護(hù)士為主導(dǎo)的隨訪團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)咨詢師、心理治療師、康復(fù)治療師及臨床藥師的參與。

6 心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的質(zhì)量評(píng)價(jià)

來(lái)自美國(guó)心血管協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的科學(xué)聲明指出，以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)應(yīng)考慮的質(zhì)量指標(biāo)包括：心臟康復(fù)患者轉(zhuǎn)診、登記、參與和維持的情況，健康行為水平（包括體育活動(dòng)、飲食習(xí)慣、壓力管理、服藥依從性和吸煙），心血管危險(xiǎn)因素的控制水平（包括運(yùn)動(dòng)能力、血壓血脂水平、血糖控制情況、吸煙和體質(zhì)量控制情況），患者的心肺功能，生活質(zhì)量，焦慮、抑郁癥狀和二級(jí)預(yù)防（包括再入院、復(fù)發(fā)性心血管事件和死亡率等）[53]。心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪的質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容也可依據(jù)隨訪內(nèi)容來(lái)確定，如：健康教育的效果通過(guò)健康行為的水平來(lái)反映，運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)的效果通過(guò)運(yùn)動(dòng)耐力及患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性表現(xiàn)出來(lái)，心理支持的效果可通過(guò)心理量表和生活質(zhì)量量表來(lái)測(cè)量。此外，患者對(duì)隨訪的滿意度以及對(duì)心臟康復(fù)的依從性也是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。遠(yuǎn)程隨訪質(zhì)量評(píng)價(jià)越好，對(duì)患者越有利，開展遠(yuǎn)程隨訪越有必要。

7 小結(jié)與展望

我國(guó)心血管疾病患病率逐年上升，患者對(duì)心臟康復(fù)的依從性不高導(dǎo)致心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病的效果難以實(shí)現(xiàn)。對(duì)出院后患者的心臟康復(fù)進(jìn)行院外指導(dǎo)和監(jiān)督是提高心臟康復(fù)依從性的主要方法?；跀?shù)字技術(shù)的遠(yuǎn)程隨訪以信息通信技術(shù)、可穿戴設(shè)備、智能手機(jī)應(yīng)用程序和智能運(yùn)動(dòng)器材為工具，打破了傳統(tǒng)隨訪模式時(shí)間和地域的限制，有利于醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的健康狀況，為患者提供了方便快捷的溝通渠道，從而有利于患者提升健康行為水平，提高心臟康復(fù)依從性，改善其預(yù)后。心臟康復(fù)遠(yuǎn)程隨訪以評(píng)估、健康教育、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)、心理支持和安全指導(dǎo)為主要內(nèi)容，過(guò)程中利用目標(biāo)設(shè)置、動(dòng)機(jī)強(qiáng)化與反饋的方法，隨訪中對(duì)患者提出的問(wèn)題給予重視并積極反饋。同時(shí)，心臟康復(fù)院外隨訪管理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)至關(guān)重要，應(yīng)建立以臨床醫(yī)生和護(hù)士為主導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)咨詢師、心理治療師、康復(fù)治療師及臨床藥師積極參與的團(tuán)隊(duì)。

目前，心臟康復(fù)隨訪管理缺乏規(guī)范和指南，直接影響患者心臟康復(fù)的依從性和參與率。雖然有研究人員進(jìn)行了遠(yuǎn)程隨訪的相關(guān)研究，但由于數(shù)字技術(shù)對(duì)操作者要求高，加上較昂貴的經(jīng)濟(jì)成本，致使遠(yuǎn)程隨訪未能廣泛實(shí)施，心臟康復(fù)的隨訪管理仍未落到實(shí)處?？茖W(xué)的心臟康復(fù)隨訪體系的建立有利于改善心血管疾病患者的預(yù)后，遠(yuǎn)程隨訪推廣的問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。