孫琦超,褚佳琦,徐培文,呂秀杰*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033;2.大連醫(yī)科大學(xué))

隨著醫(yī)療檢查技術(shù)的逐漸發(fā)展，磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技術(shù)被大量的應(yīng)用于臨床,其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、檢查效果佳等優(yōu)點(diǎn)[1]。膽道梗阻是由腫瘤、結(jié)石或寄生蟲(chóng)等阻塞或者壓迫膽道引起的一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病[2]。其中，惡性膽道梗阻發(fā)病初期癥狀較隱匿，臨床表現(xiàn)以黃疸、乏力、腹痛及消瘦為主，隨著病情進(jìn)展，可發(fā)生多器官功能衰竭、凝血異常等并發(fā)癥[3-5]。CA19-9是一種腫瘤相關(guān)性抗原，廣泛分布于人體正常的組織和細(xì)胞中，目前已被廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷中[6-7]。CA19-9可以反映細(xì)胞發(fā)生、分化等生物學(xué)功能改變，在診斷膽胰疾病中的特異性高[8-9]。本次研究分析磁共振胰膽管成像(MRCP)技術(shù)聯(lián)合血清CA19-9在惡性膽道梗阻中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月-2021年12月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院就診的膽道梗阻患者病歷資料，共計(jì)80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由穿刺活檢或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等獲得明確的病理結(jié)果；②年齡>18歲，且臨床資料完整；③既往無(wú)放療、化療史；④自愿參加本次臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能溝通或合并精神疾病者；②合并其他內(nèi)科疾病，如嚴(yán)重心肺功能不全，肝腎功能不全者。男性49例，女性31例，年齡18-74(57.73±14.42)歲，患者基線(xiàn)資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1MRCP技術(shù) 行檢查前囑患者禁食、禁水12 h，保持相對(duì)干凈的胃腸內(nèi)環(huán)境。設(shè)備：磁共振儀(美國(guó)GE公司，超導(dǎo)1.5T)。患者取仰臥位，足先進(jìn)，將劍突下緣置于中心。首先腹部進(jìn)行橫斷面T1、T2 加權(quán)成像檢查。然后行2D-MRCP掃描，即二維厚層多角度成像，以膽總管為中心行多角度屏氣掃描，掃描參數(shù)設(shè)置:TR/TE 12000/280 ms,FOV 32-36 cm,矩陣256×256，層厚30 nm，激勵(lì)次數(shù)(NEX)1次，單次掃描時(shí)間為3 s。采集完成后，所有MRCP報(bào)告均由主治及以上級(jí)別醫(yī)師完成。

1.2.2CA19-9檢測(cè) 于患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取5 ml左右外周靜脈血存放于相同規(guī)格的采血管中。靜脈血樣本處理流程：混勻，離心10 min(4 000 r/min)，分離血清，置于-20℃冰箱中保存待檢。所有樣本均采用電化學(xué)發(fā)光儀(羅氏Cobas E601)及配套設(shè)備檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者的病理診斷結(jié)果，為判定良、惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比分析3組患者的CA19-9水平，正常值：0～27 U/ml，在此范圍內(nèi)為陰性結(jié)果，陽(yáng)性結(jié)果:>35 U/ml。MRCP報(bào)告重點(diǎn)觀察梗阻部位、形態(tài)等情況。由兩位高年資醫(yī)生采用雙盲法閱片，決定報(bào)告結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)惡性42例，良性38例。

2.2 不同方法診斷膽道梗阻的結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

診斷為惡性梗阻記為陽(yáng)性，良性梗阻記為陰性。MRCP聯(lián)合CA19-9診斷陽(yáng)性53例、陰性27例。CA19-9檢測(cè)陽(yáng)性42例，良性患者CA19-9測(cè)定：27.43±10.08 U/ml，惡性病變的患者CA19-9水平：277.62±57.71 U/ml，良性患者CA19-9水平明顯低于惡性患者。MRCP報(bào)告陽(yáng)性40例。見(jiàn)表1。

表1 不同方法診斷膽道梗阻的結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

2.3 不同方法診斷惡性膽道梗阻的效能比較

MRCP聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物鑒別診斷惡性膽道梗阻的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值顯著高于單獨(dú)使用血清腫瘤標(biāo)志物和MRCP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MRCP聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9診斷惡性膽道梗阻的準(zhǔn)確率略高于單純血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)及MRCP組，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相近，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。MRCP聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9診斷惡性膽道梗阻的特異度低于單純血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)及MRCP組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同方法診斷惡性膽道梗阻的效能比較

3 討論

惡性膽道梗阻以其高度的侵襲性以及異質(zhì)性為特征，可發(fā)病于膽道系統(tǒng)中任一解剖位置上，患病人群占全部肝臟腫瘤患者的15%[10]，惡性膽道梗阻的患病率逐年上升，占每年癌癥相關(guān)死亡病例的2%[11]。膽道梗阻的鑒別診斷涉及到臨床表現(xiàn)、生化檢測(cè)、放射學(xué)檢測(cè)以及病理學(xué)檢測(cè)等多個(gè)方面，病理結(jié)果是診斷惡性膽道梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。但考慮到腫瘤的解剖位置多種多樣，并且采集病理標(biāo)本可能會(huì)導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”并不是臨床上的首選。因此人們更希望能找到一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確的惡性膽道梗阻診斷方式。

ERCP可能引起術(shù)后急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，而且對(duì)于膽總管下段嚴(yán)重狹窄的患者來(lái)說(shuō)，ERCP操作難度較大。MRCP作為無(wú)創(chuàng)操作，在最新的美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院的ERCP共識(shí)中被認(rèn)為在結(jié)石的診斷中與ERCP效用相同[13]。在共識(shí)中雖未提及膽管癌方面，但在Jorgensen[14]等人的一項(xiàng)薈萃分析中證明，在膽道梗阻患者中，MRCP與ERCP具有同樣的診斷價(jià)值。MRCP的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)膽道系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜的解剖機(jī)構(gòu)的展示是多角度的，在本次臨床研究中MRCP準(zhǔn)確顯示了梗阻部位以及形態(tài)，對(duì)“雙管征”，膽管截?cái)嗟膱?bào)告也十分準(zhǔn)確，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)條件下清晰的顯示梗阻的解剖結(jié)構(gòu)，僅憑解剖結(jié)構(gòu)的改變并不足以提供充分的惡變證據(jù)。

由于血漿及各種分泌物中蛋白含量高且復(fù)雜，腫瘤標(biāo)志物診斷的敏感度和特異度均不盡如人意。在本試驗(yàn)中，探討磁共振胰膽管成像技術(shù)聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測(cè)方法是否可以彌補(bǔ)這一不足，結(jié)果顯示相較于使用單一的診斷手段，聯(lián)合檢測(cè)方法在敏感度和陰性預(yù)測(cè)值兩方面均較高。在本臨床實(shí)驗(yàn)中，42位陽(yáng)性患者中有40位通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)方法篩檢出來(lái)，敏感度高于單獨(dú)應(yīng)用單一方法檢測(cè)，這表明聯(lián)合檢測(cè)方法在早期篩查防止漏診方面具有較大優(yōu)勢(shì)。陰性預(yù)測(cè)值反映本診斷方法結(jié)果為陰性者中未患病的可能性，本試驗(yàn)中陰性預(yù)測(cè)值高意味著排除率高。因此，聯(lián)合使用MRCP和血清CA19-9水平檢測(cè)可用于惡性膽道梗阻的早期診斷,值得推廣。