倪壽晨，葉秀蘭2★

（1. 上海市楊浦區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)全科，上海 200093 ；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200032）

原發(fā)性凍結(jié)肩又被稱為肩周炎、五十肩、漏肩風(fēng)。此病是指由各種原發(fā)性因素（排除外傷、手術(shù)、腫瘤等繼發(fā)因素）引起的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱等組織的慢性非特異性炎癥。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)及周圍組織疼痛、肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限等。有學(xué)者將此病分為疼痛期、凍結(jié)期、融凍期三個(gè)分期，這三個(gè)分期之間并無明顯的界限，可彼此重疊[1-2]。目前，臨床上尚不明確原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制，相關(guān)的學(xué)說觀點(diǎn)有很多（包括炎癥反應(yīng)學(xué)說、纖維化學(xué)說等）。炎癥反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為，原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)生與炎癥因子的高表達(dá)有關(guān)[3]。這能夠解釋該病引發(fā)疼痛的機(jī)理。纖維化學(xué)說認(rèn)為，原發(fā)性凍結(jié)肩患者最主要的病理改變是肩關(guān)節(jié)周圍組織的纖維化[4]，攣縮的關(guān)節(jié)囊縮小了肱骨的活動(dòng)空間。這能夠解釋該病引發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的機(jī)理。有學(xué)者指出，原發(fā)性凍結(jié)肩是一種自限性疾病，其自然病程大約是1 ～3 年，約有94% 的患者可在沒有進(jìn)行治療的情況下自愈[5]。但也有少部分患者會(huì)長期存在疼痛及活動(dòng)障礙等相關(guān)癥狀[6]，這會(huì)在一定程度上影響其生活質(zhì)量。盡快緩解原發(fā)性凍結(jié)肩患者的臨床癥狀對(duì)改善其生活質(zhì)量具有重要的意義。目前, 已有眾多的治療方法被證明能夠縮短原發(fā)性凍結(jié)肩患者的病程，減輕其痛苦。其中毫針刺法因具有操作簡單、治療費(fèi)用低廉、副作用小等優(yōu)勢，在基層醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用。此療法屬于中醫(yī)外治法，是指通過一定的手法使用毫針刺激機(jī)體的穴位，以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和臟腑，從而達(dá)到扶正祛邪、治療疾病的目的。大量的臨床實(shí)踐表明，用毫針刺法治療原發(fā)性凍結(jié)肩可取得較好的效果[7-8]。除了毫針刺法之外，目前臨床上治療原發(fā)性凍結(jié)肩的常用方法還包括推拿、艾灸、運(yùn)動(dòng)療法等。一些研究者嘗試將上述療法與毫針刺法相結(jié)合，以期互補(bǔ)短長，進(jìn)一步加強(qiáng)療效，因此形成了近年來臨床上研究針刺結(jié)合各種方法治療原發(fā)性凍結(jié)肩的趨勢。在本文中，筆者主要是綜述近年來有關(guān)毫針刺法結(jié)合其他外治法治療原發(fā)性凍結(jié)肩的研究進(jìn)展。

1 局部取穴毫針刺法結(jié)合其他外治法

針刺腧穴的近治作用是指針刺腧穴具有治療其所在部位局部及鄰近組織、器官病證的作用。有研究表明，針刺刺激可促進(jìn)阿片肽的釋放[9]，從而可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但這種效應(yīng)具有時(shí)效性，會(huì)在連續(xù)針刺20 min 后達(dá)到峰值，并在拔針后每隔16 min 減弱50%[10]。上述研究解釋了用毫針刺法針刺肩區(qū)穴位治療原發(fā)性凍結(jié)肩的作用機(jī)理。

1.1 局部取穴毫針刺法結(jié)合刺絡(luò)拔罐

刺絡(luò)拔罐又名刺血療法，是根據(jù)患者病情用針刺破人特定部位的淺表血絡(luò)，拔出瘀血，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，從而達(dá)到治療疾病目的的一種療法。中醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性凍結(jié)肩屬于“肩痹”的范疇。“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，血瘀是引發(fā)疼痛的主要原因之一。正所謂，“瘀則生痛，痛則不通”。刺絡(luò)拔罐先通過刺絡(luò)來“取血脈以散惡血”，再通過拔罐產(chǎn)生的負(fù)壓促使皮下小毛細(xì)血管破裂，以改善血液循環(huán)，抑制炎癥的擴(kuò)散。此法與針刺相結(jié)合，在獲得針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)，還能夠改善肩部的炎癥，松解攣縮的肩關(guān)節(jié)囊，從而可進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。徐向偉[11]研究用肩三針結(jié)合刺絡(luò)拔罐法治療原發(fā)性凍結(jié)肩的效果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者（接受上述治療）治療的總有效率（93.33%）明顯高于對(duì)照組患者（單用肩三針療法進(jìn)行治療）治療的總有效率（73.33%）。但有研究指出，刺絡(luò)拔罐存在操作繁瑣、治療后需要清洗消毒火罐、會(huì)給患者帶來創(chuàng)傷和痛苦等缺點(diǎn)。

1.2 局部取穴毫針刺法結(jié)合推拿手法

“推拿”為中醫(yī)學(xué)術(shù)語，又名“摩挲”“按矯”“按摩”，是指醫(yī)者運(yùn)用雙手或腕、肘等部位接觸患者體表，運(yùn)用形式多樣的手法刺激機(jī)體，以達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的目的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與中醫(yī)推拿存在共通之處。推拿手法直接作用于患處，可理筋整復(fù)、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)。在針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)下，患者對(duì)于疼痛的耐受性提高，能夠接受更大幅度的關(guān)節(jié)活動(dòng)，推拿與針刺相結(jié)合可以互補(bǔ)短長。楊丹等[12]采用推拿結(jié)合溫針灸療法治療早期原發(fā)性凍結(jié)肩，并與單獨(dú)使用溫針灸（取患側(cè)肩髃穴、肩髎穴、肩前穴、肩貞穴等常規(guī)局部穴位）療法及單獨(dú)使用推拿療法作對(duì)照。結(jié)果表明，溫針灸的止痛效果優(yōu)于推拿治療，推拿對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善作用優(yōu)于溫針灸，而推拿結(jié)合溫針灸的止痛效果及對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善作用均優(yōu)于單獨(dú)推拿和單獨(dú)溫針灸?？梢?，將毫針針刺、推拿、艾灸三種療法相結(jié)合，對(duì)療效的提升是顯著的，但這也延長了單次治療的時(shí)間，消耗了更多的醫(yī)療資源。

1.3 局部取穴毫針刺法結(jié)合艾灸

中醫(yī)傳統(tǒng)針灸療法包括針刺與艾灸。所謂艾灸，簡稱灸療或灸法，是用艾葉制成的艾條、艾柱產(chǎn)生的艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)來調(diào)整人體紊亂的生理生化功能，從而達(dá)到防病治病目的的一種治療方法。艾灸的方式包括懸灸、隔物灸、溫針灸等。其中溫針灸是將艾條套在針柄上點(diǎn)燃，使艾熱通過針傳導(dǎo)至病區(qū)的一種灸法。其可與針刺同時(shí)進(jìn)行，相對(duì)于懸灸與隔物灸來說消耗的醫(yī)療資源更少，是臨床常用的針刺與艾灸結(jié)合的方式。李燕[13]在研究中應(yīng)用溫針灸結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)現(xiàn)，用此法治療原發(fā)性凍結(jié)肩的效果優(yōu)于單用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。但是，艾灸在應(yīng)用時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的艾煙，增加了安裝排風(fēng)設(shè)備的需求，這影響了其在基層醫(yī)院的推廣。

1.4 局部取穴毫針刺法結(jié)合電刺激

針刺結(jié)合電刺激又名電針療法。此療法是將針刺入腧穴后，在針具上通以接近人體生物電的微量電流，利用針和電兩種刺激相結(jié)合來防治疾病的一種方法。其刺激作用比手法運(yùn)針穩(wěn)定持久，且具有能代替人力持續(xù)運(yùn)針、節(jié)省人力的優(yōu)點(diǎn)。李巖[14]在研究中應(yīng)用推拿結(jié)合電針療法治療原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)現(xiàn)，用此法治療原發(fā)性凍結(jié)肩的效果優(yōu)于單用推拿療法。但是，電針會(huì)增加暈針的風(fēng)險(xiǎn)，不適用于年邁體虛的患者，且其實(shí)際應(yīng)用還會(huì)受限于電針儀的配備及相應(yīng)的擺放空間。

2 遠(yuǎn)道取穴毫針刺法結(jié)合其他外治法

除了近治作用外，針刺腧穴還具有治療其遠(yuǎn)隔部位臟腑、組織器官病證的作用。尤其是在針刺十二經(jīng)脈中位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的經(jīng)穴時(shí)，其遠(yuǎn)治作用更為突出。這正是“經(jīng)脈所過，主治所及”規(guī)律的體現(xiàn)。遠(yuǎn)道取穴是歷史悠久的取穴法，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有記載。例如《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分姓f：“病在上，取之下，病在下，取之上”?！鹅`樞·始終》中說：“病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，關(guān)于針刺遠(yuǎn)道取穴作用機(jī)理的研究也在不斷推進(jìn)。有研究表明，針刺可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能，起到緩解疼痛的作用[15]。高強(qiáng)度的針刺刺激可通過不同神經(jīng)纖維傳入神經(jīng)中樞，啟動(dòng)神經(jīng)中樞疼痛抑制機(jī)制，誘發(fā)高位神經(jīng)中樞的下行調(diào)控作用。其鎮(zhèn)痛作用主要通過促進(jìn)相關(guān)體液的分泌來實(shí)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛的效果與刺激強(qiáng)度和時(shí)間有直接關(guān)系[16]。使用此方法鎮(zhèn)痛還能同時(shí)影響腎上腺，增加皮質(zhì)類固醇的生成，產(chǎn)生抗炎作用[17]。近現(xiàn)代研究者逐漸打破了遠(yuǎn)道取穴局限于傳統(tǒng)經(jīng)穴的思維定式，一些研究者不斷嘗試尋找刺激性更強(qiáng)的奇穴（例如董景昌提出的董氏奇穴）[18]。相對(duì)于傳統(tǒng)的局部取穴，遠(yuǎn)道取穴可免去患者脫衣暴露患處的麻煩，節(jié)約治療時(shí)間，提高診療效率，且便捷安全。其與其他治療方法的結(jié)合也更加豐富多樣。

2.1 遠(yuǎn)道取穴毫針刺法結(jié)合推拿手法

王國書等[19]在研究中對(duì)比了應(yīng)用舒經(jīng)通絡(luò)推拿法結(jié)合腕踝針療法與單純使用腕踝針療法治療原發(fā)性凍結(jié)肩的效果（將應(yīng)用舒經(jīng)通絡(luò)推拿法結(jié)合腕踝針療法進(jìn)行治療的患者作為觀察組，將單純使用腕踝針療法進(jìn)行治療的患者作為對(duì)照組）。結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的臨床癥狀均有明顯的改善，觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組患者。腕踝針療法是在腕部和踝部取相應(yīng)的穴位進(jìn)行皮下針刺來治療疾病的一種針刺療法。該療法多于患肢取穴，用針少于傳統(tǒng)局部取穴，且要求施術(shù)者針下覺松軟不可有阻力，于受術(shù)者而言痛苦較少。但此療法刻意強(qiáng)調(diào)避免針感，如出現(xiàn)針感需要退針調(diào)整，這一要求使得實(shí)際操作變得繁瑣，且其實(shí)際臨床效果還有待進(jìn)一步的研究予以證實(shí)。

2.2 遠(yuǎn)道取穴毫針刺法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是指通過某些運(yùn)動(dòng)方式( 主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等) 來恢復(fù)全身或局部運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能的一種療法。此療法能夠直接作用于肩關(guān)節(jié)，松解局部粘連，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。彭繼萍[20]的研究表明，應(yīng)用腹針針刺中脘穴及健側(cè)商曲穴、患側(cè)滑肉門三角輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法治療急性期原發(fā)性凍結(jié)肩的療效（包括緩解疼痛、提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力等）優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法。趙黎婷等[21]在研究中比較了應(yīng)用遠(yuǎn)道取穴平衡針配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法（采用平衡針法針刺健側(cè)小腿肩痛穴及患側(cè)三間穴、液門穴、后溪穴、聽宮穴，并在20 min 留針期間配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）與傳統(tǒng)局部取穴針刺配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法治療急性期原發(fā)性凍結(jié)肩的效果。結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者（采用遠(yuǎn)道取穴平衡針配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療）肩前、肩中、肩后的體表溫度、McGill疼痛問卷的評(píng)分均低于對(duì)照組患者（采用傳統(tǒng)局部取穴針刺配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療），其肩關(guān)節(jié)功能的評(píng)分高于對(duì)照組患者。遠(yuǎn)道取穴與運(yùn)動(dòng)療法在治療時(shí)間上并不沖突，兩者可以同時(shí)進(jìn)行，彼此結(jié)合不會(huì)增加總治療時(shí)長，且這種結(jié)合方式既能增強(qiáng)臨床療效，也有助于提高診療效率。

2.3 遠(yuǎn)道取穴毫針刺法結(jié)合艾灸

尤艷利等[22]在研究中比較了應(yīng)用常規(guī)局部取穴溫針灸配合TDP 照射、拔罐療法與腕踝針固定后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)+常規(guī)局部取穴溫針灸配合TDP 照射、拔罐療法治療原發(fā)性凍結(jié)肩的效果。結(jié)果顯示，治療后，治療組患者（采用腕踝針固定后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)+ 常規(guī)局部取穴溫針灸配合TDP 照射、拔罐療法進(jìn)行治療）肩關(guān)節(jié)疼痛程度下降的幅度、肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋活動(dòng)度改善的幅度均優(yōu)于對(duì)照組患者（采用常規(guī)局部取穴溫針灸配合TDP 照射、拔罐療法進(jìn)行治療）。但治療組患者單次在院接受治療的時(shí)間較長（約為1 h）。韓菲等[23]的研究表明，與單用平衡針療法相比，采用平衡針結(jié)合趙氏雷火灸療法治療原發(fā)性凍結(jié)肩的效果較好。

2.4 遠(yuǎn)道取穴毫針刺法結(jié)合電刺激

楊征塔等[24]在研究中應(yīng)用腕踝針針刺患側(cè)上1、上2、上3、上4、上5、上6 進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)遠(yuǎn)取患側(cè)曲池穴、合谷穴、條口穴、近取肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴通電，治療完畢后再行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)20 ～30 min 的方法治療原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組患者（接受上述治療）的VAS 評(píng)分、肩部刺痛、抬舉受限、局部腫脹的中醫(yī)癥狀積分均低于對(duì)照組患者（接受封閉治療），其肩關(guān)節(jié)的前屈、外旋、內(nèi)旋、外展活動(dòng)度均大于對(duì)照組患者。但與對(duì)照組患者的治療方法相比，研究組患者的治療方法存在單次治療時(shí)間長、給患者帶來更多痛苦、消耗更多人力和物力等缺點(diǎn)。

2.5 遠(yuǎn)道取穴毫針刺法結(jié)合藥物

張漢平等[25]在研究中應(yīng)用腕踝針結(jié)合中藥離子導(dǎo)入療法治療原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組患者（接受上述治療）治療的總有效率（100%）高于對(duì)照1 組患者（單用腕踝針療法進(jìn)行治療）治療的總有效率（93%）和對(duì)照2 組患者（單用中藥離子導(dǎo)入療法進(jìn)行治療）治療的總有效率（95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。對(duì)照1組患者與對(duì)照2 組患者治療的總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后半年內(nèi)，聯(lián)合治療組患者病情的復(fù)發(fā)率為10%，對(duì)照1 組患者與對(duì)照2 組患者病情的復(fù)發(fā)率分別為18% 和14%。汪新華等[26]在研究中應(yīng)用針刺健側(cè)董氏奇穴腎關(guān)穴后留針30 min，同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，起針后再用火針刺壓痛點(diǎn)，不留針，隨后再用自制透骨膏敷貼患處的方法治療原發(fā)性凍結(jié)肩急性期發(fā)現(xiàn)，研究組患者（接受上述治療）治療的總有效率（100.00%）與對(duì)照組患者（單用董氏奇穴針刺法進(jìn)行治療）治療的總有效率（95.83%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。研究組患者的治愈率（39.13%）明顯高于對(duì)照組患者的治愈率（16.67%），治療后2 個(gè)月內(nèi)其病情的復(fù)發(fā)率（14.29%）低于對(duì)照組患者病情的復(fù)發(fā)率（35.00%）。

3 小結(jié)

近年來，隨著對(duì)針刺治療原發(fā)性凍結(jié)肩研究的不斷深入，關(guān)于將針刺搭配其他療法形成綜合治療的研究已逐漸成為一種趨勢。兩種或兩種以上治療方法組合后療效優(yōu)于單種治療的報(bào)道屢見不鮮。但這些報(bào)道普遍存在樣本量不足、觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，其科學(xué)性有待于進(jìn)一步研究論證。筆者認(rèn)為，在進(jìn)行此類探索時(shí)不能只考慮將治療方法簡單地堆砌，還應(yīng)慎重權(quán)衡治療的時(shí)間與人力物力成本，盡可能將科學(xué)、高效、互補(bǔ)的療法結(jié)合，以便能夠在提高療效的同時(shí)盡可能地節(jié)約各類成本，減輕患者治療時(shí)遭受的創(chuàng)傷。