林星星，盧華蘋(píng)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

膽脂瘤中耳炎是因外耳道皮膚穿過(guò)鼓面向鼓室生長(zhǎng)，加上中耳內(nèi)鱗狀上皮組織不斷生長(zhǎng)，積聚形成膽脂瘤，破壞中耳傳音結(jié)構(gòu)，引起聽(tīng)力受損，其不僅具有化膿性中耳炎的耳內(nèi)流膿、聽(tīng)力下降等臨床癥狀，還易引發(fā)顱內(nèi)感染、腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥[1]。耳源性腦膿腫是中耳感染侵入顱內(nèi)引起的腦膿腫，是化膿性中耳炎最嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥，隨著生活及醫(yī)療水平提高，發(fā)病率明顯降低[2]。乙狀竇血栓性靜脈炎是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，包括乙狀竇血栓性靜脈炎和乙狀竇周?chē)祝浅Ｒ?jiàn)的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥，常采用足量有效抗生素加手術(shù)聯(lián)合治療，輔以?xún)?nèi)科綜合治療，病死率低[3]。2021年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治1例中耳炎并發(fā)腦膿腫及乙狀竇血栓性靜脈炎的患者，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，予手術(shù)清理病灶，患者住院35 d恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，52歲，因“反復(fù)雙耳流膿30年余，頭痛伴發(fā)熱6 d”于2021年1月1日急診入院。入院時(shí)意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射正常。體溫38.3℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓116/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者主訴頭痛，以左側(cè)為主，呈持續(xù)性脹痛，隨后出現(xiàn)左耳痛，程度逐漸加重，疼痛數(shù)字評(píng)分最高6分，雙耳有臭味，伴耳鳴。左側(cè)外耳道內(nèi)見(jiàn)黃褐色上皮樣物堵塞，表面干，左側(cè)乳突區(qū)有輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白230.3 mg/L，降鈣素原13.512 ng/mL。腰椎穿刺檢查：腦脊液潘氏試驗(yàn)呈弱陽(yáng)性，顱內(nèi)壓220 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。頭顱磁共振：雙側(cè)中耳乳突炎伴左側(cè)膽脂瘤形成；小膿腫形成伴鄰近腦膜炎。顳骨CT：左側(cè)中耳乳突炎并膽脂瘤形成，周?chē)喟l(fā)骨質(zhì)破壞，并累及顱內(nèi)。頭顱磁共振靜脈增強(qiáng)血管造影提示左側(cè)橫竇、乙狀竇及左側(cè)頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)段血栓。1月2日，患者在急診全身麻醉下行左乳突改良根治術(shù)+鼓室成形術(shù)Ⅳ型+復(fù)合組織瓣修復(fù)+外耳道、耳甲腔成形術(shù)+術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)術(shù)。術(shù)后診斷：左側(cè)慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型；左側(cè)乙狀竇血栓性靜脈炎；左側(cè)乙狀竇周?chē)撃[；腦膿腫、腦膜炎?；颊咝g(shù)后有持續(xù)性頭痛，伴發(fā)熱，術(shù)后7 d內(nèi)體溫38.0～39.5℃。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，先后予美羅培南+利奈唑胺、頭孢他啶+利奈唑胺抗感染治療。醫(yī)生分別在1月1日、6日、18日進(jìn)行3次腰椎穿刺檢查，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者頭痛癥狀消失，腦脊液檢查正常，顱內(nèi)感染控制，顱內(nèi)段血栓體積較前縮小，2月4日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察有無(wú)面癱、眩暈、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐情況。術(shù)后24～48 h為面癱高峰期，護(hù)士每班囑患者做閉眼、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作。該患者雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，無(wú)面癱現(xiàn)象，四肢肌力Ⅴ級(jí)。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎傷口24 h，觀察有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)顏面部水腫及局部壓力性損傷、皮膚破損。囑患者勿自行取出術(shù)耳內(nèi)填塞的紗條，術(shù)后10～12 d由醫(yī)生逐漸抽出，保持傷口清潔干燥，指導(dǎo)患者正確滴耳、擤鼻等方法。該患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)高熱，術(shù)后第1天體溫38.1～38.9℃，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.50×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.7%，C反應(yīng)蛋白188.8 mg/L，降鈣素原13.512 ng/mL，感染科會(huì)診考慮腦膜炎，予美羅培南+利奈唑胺聯(lián)合用藥。術(shù)后第4天，體溫38.4～39.5℃，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.85×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.9%，C反應(yīng)蛋白163.6 mg/L，降鈣素原5.204 ng/mL。膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：嗜麥芽窄食單胞菌陽(yáng)性(美羅培南耐藥)。感染科會(huì)診予頭孢他啶+利奈唑胺聯(lián)合用藥。術(shù)后第9天體溫逐漸下降，術(shù)后第10天體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白均正常，血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性。

2.2 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理

本例患者入院后行腰椎穿刺，腦脊液潘氏試驗(yàn)呈弱陽(yáng)性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)424.00/μL，顱內(nèi)壓220 cmH2O，護(hù)士每0.5～1.0 h觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射、意識(shí)狀態(tài)、生命體征，評(píng)估有無(wú)腦疝?；颊咭耘P床休息為主，床頭抬高15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免屈頸、彎腰、低頭及劇烈咳嗽，搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頭頸扭曲而反射性引起顱內(nèi)壓增高。術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)高壓引起的頭痛及其伴隨癥狀，如煩躁、昏迷等意識(shí)改變。該患者術(shù)后意識(shí)清，瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，無(wú)視力下降，對(duì)答切題，無(wú)肢體麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)噴射性嘔吐?；颊呷朐褐列g(shù)后第9天存在持續(xù)性頭痛，術(shù)后第2天5:00，患者頭部持續(xù)性脹痛，疼痛數(shù)字評(píng)分6分，意識(shí)清，對(duì)答切題，瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，雙眼視物清楚，無(wú)惡心、嘔吐不適，無(wú)其他伴隨癥狀，血壓109/75 mmHg，脈搏95次/min，醫(yī)囑予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚150 mg口服，1 h后評(píng)分3分。3 h后患者主訴頭痛無(wú)法耐受，疼痛數(shù)字評(píng)分5分。主管醫(yī)生床邊查體，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，予洛索洛芬鈉60 mg口服，1 h后評(píng)分2分?；颊咝g(shù)后反復(fù)頭痛，平均每6～8 h達(dá)到高峰，夜間疼痛較白天明顯，睡眠質(zhì)量差。術(shù)后第4天行腰椎穿刺，顱內(nèi)壓為170 cmH2O，腦脊液常規(guī)+生化檢查：蛋白質(zhì)76.72 mg/dL，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)50.00/μL。眼科會(huì)診：患者雙眼底視盤(pán)發(fā)紅，未見(jiàn)明顯出血、滲出灶，無(wú)視乳頭水腫，考慮顱內(nèi)感染引起?？剖医M織疑難病例討論，考慮頭痛與腦膜炎有關(guān)，予加用左氧氟沙星氯化鈉0.5 g、甲潑尼龍40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL每天1次靜脈滴注，疼痛專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)患者的疼痛特點(diǎn)建議采用多模式鎮(zhèn)痛治療，醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60 mg每天2次口服，帕瑞昔布鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL每天20:00靜脈注射。多模式鎮(zhèn)痛效果理想，患者術(shù)后第5天疼痛評(píng)分波動(dòng)在2～3分，夜間睡眠約6～8 h。術(shù)后第10天至出院，患者疼痛評(píng)分波動(dòng)在1～2分。術(shù)后第16天行腰椎穿刺，顱內(nèi)壓為120 cmH2O，腦脊液呈陰性。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1耳源性腦膿腫的護(hù)理

耳源性腦膿腫臨床表現(xiàn)為耳部溢膿伴耳痛、發(fā)熱畏寒、頭痛、表情淡漠等癥狀，癥狀不典型且出現(xiàn)較晚。本例患者耳流膿、耳痛30余年直至無(wú)法耐受就診，護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)健康宣教，指導(dǎo)患者取平臥或頭高位，避免局部受壓；每班評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，觀察有無(wú)腦膜刺激征及肢體的運(yùn)動(dòng)情況；術(shù)后遵醫(yī)囑予美羅培南2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL每8 h 1次、利奈唑胺600 mg每12 h 1次、20%甘露醇100 mL每8 h 1次用藥。該患者術(shù)后意識(shí)清，無(wú)腦膜刺激征。

2.3.2乙狀竇血栓性靜脈炎的護(hù)理

乙狀竇血栓性靜脈炎典型的癥狀和體征(如劇烈頭痛、馳張熱、視乳頭水腫等)并不常見(jiàn)[4]。本例患者因經(jīng)濟(jì)原因，中耳膽脂瘤長(zhǎng)期未治療，其膽脂瘤侵犯廣，破壞乙狀竇骨壁，受累部位多，甚至突破乳突尖，感染蔓延?；颊咝g(shù)后第5天頭顱磁共振靜脈增強(qiáng)血管造影顯示左側(cè)橫竇、乙狀竇及左側(cè)頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)段血栓形成。護(hù)理過(guò)程中需觀察口咽部、耳后乳突區(qū)腫脹情況；頸部有無(wú)咽旁間隙感染、頸部膿腫、頸部蜂窩織炎；觀察有無(wú)馳張熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，避免膿毒血癥、敗血癥等；觀察有無(wú)栓子脫落，如有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽，肢體麻木無(wú)力、口眼歪斜等癥狀；觀察患者是否有腦脊液耳漏或鼻漏?；颊呓?jīng)過(guò)足量、有效的抗生素治療，術(shù)后第21天頭顱磁共振靜脈增強(qiáng)血管造影顯示左側(cè)橫竇、乙狀竇及左側(cè)頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)段血栓較前體積減小，無(wú)新栓塞形成。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后考慮顱內(nèi)壓已恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)下降，不考慮抗凝治療。

2.4 用藥護(hù)理

該患者住院期間使用美羅培南、頭孢他啶、利奈唑胺、左氧氟沙星、甲潑尼龍等藥物，術(shù)后第4天，肝功能檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶225 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶117 U/L。消化內(nèi)科會(huì)診予還原型谷胱甘肽1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL每天1次靜脈滴注。術(shù)后第7天復(fù)查該患者肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶218 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶88 U/L，繼續(xù)予還原型谷胱甘肽治療，術(shù)后第19天、第28天復(fù)查肝功能正常。

3 小結(jié)

膽脂瘤中耳炎并發(fā)腦膿腫及乙狀竇血栓性靜脈炎在臨床罕見(jiàn)，病情復(fù)雜且發(fā)展速度快，可危及生命。從耳部原發(fā)疾病到顱內(nèi)感染，從臨床癥狀體征觀察到治療的護(hù)理配合，針對(duì)耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥，明確病灶部位和范圍，嚴(yán)密觀察病情變化及治療效果，做好患者疼痛管理及高熱等對(duì)癥處理，以減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。