陳雙雙，周建芳，胡 婷

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

隨著透析時間延長、老年患者增加以及糖尿病、高血壓、肥胖等疾病發(fā)病率升高，血液透析患者自身血管條件限制了自體動靜脈內瘺的建立，人工血管動靜脈內瘺(arteriovenous graft，AVG)作為自體動靜脈內瘺的首選替代形式，在臨床上的重要地位日益顯現(xiàn)[1]。但AVG并發(fā)癥發(fā)生率較高，血栓發(fā)生率9.0%～24.1%[2]，感染發(fā)生率11%～35%[3]，且長期通暢率低。為降低AVG并發(fā)癥和提高其通暢率，歐洲血管通路指南提出血管通路?？谱o士應承擔血管通路規(guī)劃、功能檢查與監(jiān)測、手術的協(xié)調與管理、資料的整理與收集等工作。而血液凈化中心的護理人員以輪流上班的工作模式為主，無特定人員進行AVG連續(xù)管理，管理缺乏整體性、專業(yè)性及連續(xù)性[4]。本研究采用血液凈化專科護士主導的隨訪管理模式，對AVG進行有計劃地監(jiān)測、評估、宣教，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題，開展有效地干預，取得了一定的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2016年1月至2018年6月在杭州市中醫(yī)院血液凈化中心啟用AVG行血液透析的72例患者為研究對象。納入標準：行AVG手術并成功使用(AVG術后機體組織水腫基本消退)的患者；臨床資料完整；患者知情同意。排除標準：認知功能與依從性差，不能積極配合隨訪者；隨訪期間終止血液透析者，如改為腹膜透析、腎移植或者死亡等。將2016年1月至2017年3月行血液透析的41例患者設為對照組，將2017年4月至2018年6月行血液透析的31例患者設為觀察組。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、血管吻合部位及方式差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。該研究已經獲得杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準，編號202011031801000352521。

1.2 方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)管理方法。手術前血管通路醫(yī)生評估患者，腎內科病房護士對患者進行AVG手術宣教及護理，B超醫(yī)生負責超聲檢查，腎內科醫(yī)生和血管通路醫(yī)生查看檢查結果。血液凈化中心責任護士負責血液透析治療、AVG穿刺評估、內瘺的常規(guī)護理及宣教AVG相關注意事項。常規(guī)護理包括指導患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持手臂清潔干燥，避免感染；避免與硬物碰撞，不穿過緊的衣物，以免造成肢體壓迫，影響血液循環(huán)；指導患者控制水分攝入量，遵醫(yī)囑使用降壓藥，避免低血壓的發(fā)生；告知患者定期B超監(jiān)測的意義；教會患者正確的按壓方法等。血管通路醫(yī)生定期門診或電話隨訪。

1.2.2觀察組

采用?？谱o士主導的隨訪管理模式。成立以血液凈化專科護士為主的隨訪管理團隊，包括血液凈化?？谱o士1名、護士長3名、5年以上專科護理經驗并有中級職稱的穿刺護士10名、血管通路醫(yī)生2名、超聲醫(yī)生1名。建立隨訪管理檔案：術前、術后及維持透析期三個階段。術前：血液凈化專科護士和血管通路醫(yī)生共同評估患者的血管，宣教保護內瘺側手臂以及進行功能鍛煉的方法。術后：血液凈化?？谱o士全面掌握患者的全身情況，包括干體重、實驗室指標、微炎癥狀態(tài)等，對患者和陪護人員進行一對一健康宣教，內容包括掌握物理評估方法，內瘺側肢體的清潔指導，患者按時進行超聲檢查等；血液凈化?？谱o士定期檢查、動態(tài)觀察并記錄AVG使用情況。維持透析階段：血液凈化專科護士每月1次回顧患者近一個月透析相關的檢查數(shù)據(jù)，通過自制表格進行評分，包括狹窄區(qū)域聽到高調音、靜脈壓力增高>160 mmHg或動脈壓力下降、凝血時間延長、朝向吻合口的穿刺血流量不足、內瘺側肢體腫脹、內瘺震顫減弱、一定透析時間內透析器對尿素的清除量和體積的比值或尿素下降率下降7個條目，每個條目發(fā)生計1分，未發(fā)生計0分，若評估得分超過3分，需報告血管通路醫(yī)生行超聲或造影檢查，必要時考慮經皮腔內血管成形術治療[5]。患者血流量>1 000 mL/min，每3個月進行B超檢查，血流量600～1 000 mL/min，每2個月進行B超檢查，血流量<600 mL/min且AVG動脈端靜態(tài)壓力比>0.75 時及時進行干預。觀察并記錄B超檢查數(shù)值的變化，如B超提示流出道狹窄，縮短隨訪間隔時間，同時監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血功能、血脂等。

1.3 觀察指標

收集患者自AVG建立開始至啟用后24個月內的臨床資料。數(shù)據(jù)來源于住院、門診電子病歷系統(tǒng)及隨訪所獲得的資料。由血液凈化?？谱o士和血管通路醫(yī)生共同進行指標評估。AVG并發(fā)癥：內瘺失功、血栓形成及感染。內瘺失功指AVG完全失去功能，即原AVG廢棄。AVG通暢率[6]：初級通暢率=觀察時間內保持通暢的AVG例數(shù)(未經手術或介入等干預)/總例數(shù)；輔助初級通暢率=觀察時間內保持通暢的AVG例數(shù)(包括狹窄后經擴張等干預)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較使用x2檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者AVG并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者內瘺失功、血栓形成發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者AVG通暢率比較

觀察組患者AVG 12、18、24個月初級通暢率及18、24個月的輔助初級通暢率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者12個月的AVG輔助初級通暢率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

3.1 以?？谱o士為主導的隨訪管理模式能降低血液透析患者AVG并發(fā)癥的發(fā)生率

降低AVG并發(fā)癥是血液透析護理的難點。本研究中，觀察組實施以專科護士為主導的隨訪管理模式，AVG的血栓形成和內瘺失功發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。分析原因可能是：成立以血液凈化?？谱o士為主導的隨訪管理團隊，專科護士術前與血管通路醫(yī)生共同對患者進行評估，術后對患者及家屬進行一對一的健康宣教，并建立患者隨訪檔案，對AVG術前、術后及維持透析期進行全程跟蹤隨訪管理，能及時發(fā)現(xiàn)問題并及時干預處理；通過指導與規(guī)范血管通路護理操作，降低AVG內瘺并發(fā)癥的發(fā)生風險；通過預警評估、B超檢查及血流量監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)AVG存在的風險，和團隊成員一起討論解決方案，減少內瘺失功的發(fā)生。本研究中兩組患者AVG感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關，今后可增加樣本量進行進一步研究。

3.2 以專科護士為主導的隨訪管理模式能提高血液透析患者AVG通暢率

文獻報道，AVG 1年、2年初級通暢率分別為40%～50%和20%～30%，2年輔助初級通暢率為36.36%[2,7]。本研究中觀察組患者AVG 12、18、24個月的初級通暢率及18、24個月的輔助初級通暢率均高于對照組(P<0.05)，說明以?？谱o士為主導的隨訪管理模式能提高血液透析患者AVG通暢率。原因可能是從術前、術后到維持透析期，?？谱o士為主導的血管通路團隊成員之間分工明確，對AVG制定明確的質量管理目標并進行質量改進。專科護士作為團隊的聯(lián)絡者，起到了協(xié)調和組織作用，促進醫(yī)護之間的高效溝通。當患者出現(xiàn)凝血時間延長、靜脈壓力>160 mmHg、內瘺肢體腫脹等問題時，提示AVG有狹窄可能，當AVG血流量低于600～700 mL/min時已處于血栓形成的危險中[8]，?？谱o士及時與血管通路醫(yī)生溝通和處理，從而提高了AVG長期通暢率。本研究中兩組患者12個月輔助初級通暢率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與患者在AVG使用初期對內瘺重視程度較高，B超檢查發(fā)現(xiàn)狹窄能得到及時處理有關。