魯建麗，吳夢(mèng)雯，張青青，賴麗莉，張翠翠，汪謹(jǐn)謹(jǐn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

隨著社會(huì)人口老齡化發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥已成為全球流行性疾病。骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture，OPF)亦稱脆性骨折，指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果[1]。骨質(zhì)疏松癥患者中OPF發(fā)生率約為40%[2]，既往發(fā)生過(guò)OPF的患者二次骨折的發(fā)生率與繼發(fā)死亡率是未發(fā)生OPF人群的兩倍[3]。有研究顯示，二次骨折高峰期為初次骨折發(fā)生后兩年內(nèi)，骨折發(fā)生率隨時(shí)間延長(zhǎng)而相對(duì)降低[4-5]。因此，醫(yī)護(hù)人員需在患者初次骨折后立即對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估及治療，提高生活質(zhì)量，減輕個(gè)人、家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-8]。有效的抗骨質(zhì)疏松治療與管理能夠降低二次骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison services，F(xiàn)LS)是預(yù)防二次骨折發(fā)生的最有效管理模式之一。國(guó)外研究證實(shí)FLS能夠提高患者抗骨質(zhì)疏松治療的有效性、依從性，降低二次骨折的發(fā)生率以及患者死亡率[10]。我國(guó)關(guān)于FLS研究較少，尚缺乏符合我國(guó)國(guó)情可復(fù)制的FLS體系。本文從FLS的主要內(nèi)容及類型、護(hù)理人員參與FLS的現(xiàn)狀、主要結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估展開綜述，以期為國(guó)內(nèi)開展FLS提供理論參考。

1 FLS的主要內(nèi)容及類型

FLS模式是一種通過(guò)多學(xué)科協(xié)調(diào)合作，對(duì)OPF患者進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、治療和隨訪的綜合服務(wù)模式[9]。FLS的協(xié)調(diào)服務(wù)內(nèi)容主要包括：識(shí)別首次OPF患者、開展骨質(zhì)疏松和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)約骨密度與實(shí)驗(yàn)室檢查、進(jìn)行健康教育、啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療、保證患者長(zhǎng)期治療及隨訪[11]。Ganda等[10]將FLS模式分為A型、B型、C型和D型四種類型。A型服務(wù)內(nèi)容最豐富、最全面，內(nèi)容包括對(duì)骨折后患者的確認(rèn)、評(píng)估、治療及后續(xù)隨訪等整體協(xié)調(diào)模式，該型中聯(lián)絡(luò)員是核心要素，組織協(xié)調(diào)各個(gè)環(huán)節(jié)。B型與A型的主要區(qū)別在于骨折患者的治療由社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，F(xiàn)LS團(tuán)隊(duì)不參與患者的治療。C型為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)識(shí)別骨折患者，參與對(duì)患者骨折后診斷及相關(guān)生活方式改變的健康教育，告知患者需要接受骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物或非藥物治療以及二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但并不做強(qiáng)制要求。D型干預(yù)強(qiáng)度最低，僅對(duì)骨折后患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松等方面的健康教育。A型服務(wù)模式對(duì)改善目標(biāo)結(jié)局效果最好，提示FLS模型的有效性與其服務(wù)內(nèi)容強(qiáng)度正相關(guān)。因此，今后在構(gòu)建我國(guó)FLS管理方案時(shí)，可適當(dāng)設(shè)立操作性強(qiáng)的干預(yù)項(xiàng)目，增強(qiáng)干預(yù)效果。

2 護(hù)理人員參與FLS的現(xiàn)狀

護(hù)理人員在FLS中的參與形式可分為三種。團(tuán)隊(duì)成員均為護(hù)理人員：該形式中，護(hù)理人員負(fù)責(zé)對(duì)OPF患者的識(shí)別、評(píng)估、治療及隨訪等全部工作。Senay等[12]的研究中，由1名臨床護(hù)理專家，2名經(jīng)驗(yàn)豐富、具有碩士學(xué)位的臨床?？谱o(hù)士組成管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)對(duì)患者的識(shí)別、評(píng)估和診斷工作，結(jié)果顯示，護(hù)士與醫(yī)生在對(duì)OPF患者的臨床決策上意見(jiàn)高度一致，由護(hù)士獨(dú)立管理FLS是安全的。但由于各國(guó)護(hù)士權(quán)限職能不同，一些國(guó)家護(hù)士并無(wú)處方權(quán)或治療決策權(quán)，因此該形式在一定程度上推廣受限。護(hù)理人員作為聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員是FLS成功實(shí)施的核心因素，能夠使團(tuán)隊(duì)成員間及團(tuán)隊(duì)成員與患者間合作、協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)信息互通，從而達(dá)到協(xié)調(diào)服務(wù)的目的[13]。有研究證實(shí)，設(shè)立1名護(hù)士作為FLS聯(lián)絡(luò)員能夠提高OPF患者識(shí)別率與患者接診率[14]。Beaupre等[15]的研究中設(shè)立2名護(hù)士作為聯(lián)絡(luò)員，主要負(fù)責(zé)識(shí)別OPF患者，提供初始教育材料，安排各項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)的實(shí)施順序及時(shí)機(jī)，并且承擔(dān)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員內(nèi)部溝通等職責(zé)。英國(guó)11所實(shí)施FLS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，多數(shù)設(shè)置骨科?？谱o(hù)士作為聯(lián)絡(luò)員[16]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于FLS的研究中，聯(lián)絡(luò)員由1名護(hù)理碩士研究生擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)患者與FLS團(tuán)隊(duì)的聯(lián)絡(luò)工作，接受患者反饋，幫助患者制定個(gè)性化計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)、隨訪并創(chuàng)建患者數(shù)據(jù)庫(kù)[17]。護(hù)理人員作為團(tuán)隊(duì)成員：Makras等[18]的研究中注冊(cè)護(hù)士作為項(xiàng)目成員只負(fù)責(zé)收集患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者出院后的隨訪工作，而識(shí)別與治療等工作均由急診科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生或骨科醫(yī)生完成。護(hù)理人員在FLS項(xiàng)目實(shí)施中均扮演重要角色，但目前對(duì)于護(hù)士參與FLS尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，職責(zé)范圍也不盡相同。在今后計(jì)劃、實(shí)施FLS項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)考慮我國(guó)護(hù)患配比現(xiàn)狀，因地制宜，最大限度利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，發(fā)揮護(hù)理人員優(yōu)勢(shì)，科學(xué)合理地設(shè)計(jì)各地區(qū)特色FLS方案。

3 FLS對(duì)患者主要結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響

3.1 FLS對(duì)OPF患者二次骨折的影響

FLS的最終目的是通過(guò)及時(shí)、適當(dāng)?shù)刈R(shí)別首次骨折患者、評(píng)估患者現(xiàn)狀并開始適當(dāng)?shù)闹委煟乐苟喂钦鄣陌l(fā)生[15]。澳大利亞一項(xiàng)FLS研究對(duì)515例OPF患者進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)，隨訪3年發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組二次骨折發(fā)生率比對(duì)照組低30%左右，重大骨折發(fā)生率低40%左右[15]。Wu等[19]的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)LS干預(yù)能夠降低5%的二次骨折發(fā)生率。然而，Axelsson等[20]對(duì)2 713例OPF患者實(shí)施FLS后隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的二次骨折發(fā)生率與對(duì)照組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉春香等[17]對(duì)53例老年髖部骨折患者實(shí)施FLS后隨訪6個(gè)月結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組二次骨折發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。FLS對(duì)患者二次骨折的影響依然存在爭(zhēng)議，后續(xù)此類研究可根據(jù)二次骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的管理干預(yù)方案，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，了解患者接受干預(yù)后的二次骨折情況及特征，針對(duì)患者初次骨折的差異制定個(gè)體化FLS方案，以期達(dá)到效益最大化。

3.2 FLS對(duì)OPF患者治療依從性的影響

患者接受抗骨質(zhì)疏松治療的依從性與治療達(dá)到最佳效果和降低OPF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[21]，因此，提高患者抗骨質(zhì)疏松治療的依從性是預(yù)防二次骨折發(fā)生的重要措施。現(xiàn)有研究表明，F(xiàn)LS能夠提高OPF患者治療依從性。Senay等[21]對(duì)332例OPF患者實(shí)施FLS，研究結(jié)果顯示，患者第1年內(nèi)治療依從率為66.4%，第2年治療依從率為55.4%，年齡、吸煙、骨密度、骨折風(fēng)險(xiǎn)以及個(gè)體重視程度均是影響患者治療依從性的相關(guān)因素。Amphansap等[22]以前期研究OPF患者治療依從率28.3%為對(duì)照，在一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施FLS并隨訪1年，患者接受抗骨質(zhì)疏松治療依從率達(dá)80.0%，患者治療依從性提高。但此研究未進(jìn)行影響因素分析，且上述兩項(xiàng)研究均為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。劉朝露[23]將FLS應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，接受FLS干預(yù)的患者在出院第1個(gè)月、第3個(gè)月接受藥物治療依從性均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此研究隨訪時(shí)間較短，F(xiàn)LS對(duì)患者長(zhǎng)期治療依從性效果尚待進(jìn)一步研究。相關(guān)研究表明，比較年輕的OPF患者，認(rèn)為FLS費(fèi)時(shí)、花費(fèi)高以及缺乏對(duì)骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)感知是影響患者治療依從性的重要原因[24]。因此，在未來(lái)FLS研究中，如何提高患者接受治療的依從性仍是亟待解決的問(wèn)題。加強(qiáng)患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥疾病認(rèn)識(shí)，提高患者對(duì)疾病及相關(guān)并發(fā)癥的重視程度；構(gòu)建方案時(shí)，應(yīng)考慮方案實(shí)施的可行性，設(shè)計(jì)高效、便捷的FLS方案，不宜過(guò)于復(fù)雜，盡量節(jié)約醫(yī)療成本、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 FLS對(duì)OPF患者骨密度受檢率的影響

骨密度檢查對(duì)于OPF患者確診尤為必要，直接影響患者是否能夠被識(shí)別以及能否成功接受抗骨質(zhì)疏松治療，且低骨密度提示二次骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，與患者預(yù)后密切相關(guān)。Wu等[25]通過(guò)對(duì)74篇FLS相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LS能夠提高患者骨密度受檢率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)老年髖部骨折患者的研究結(jié)果顯示，實(shí)施FLS干預(yù)6個(gè)月后，患者骨密度受檢率由18.8%上升至54.2%[17]，說(shuō)明FLS能夠讓患者認(rèn)識(shí)骨密度檢查對(duì)后期抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，主動(dòng)接受骨密度檢查。一項(xiàng)FLS項(xiàng)目中，85%的肱骨近端骨折患者接受了骨密度檢查，21%的髖部骨折患者進(jìn)行骨密度檢查，作者認(rèn)為可能與主治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性給予重大骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療而直接忽略骨密度檢查有關(guān)[24]。男性患者骨密度受檢率與死亡率呈負(fù)相關(guān)，在同樣FLS方案干預(yù)的情況下，骨質(zhì)疏松髖部骨折的男性患者死亡率高于女性患者[21]。這提示，在今后實(shí)施FLS項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)重視骨密度檢查在不同特質(zhì)患者中的應(yīng)用同步化，避免主觀經(jīng)驗(yàn)代替客觀數(shù)據(jù)，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療干預(yù)流程。由于抗骨質(zhì)疏松是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，骨密度檢查費(fèi)用昂貴是多數(shù)患者放棄接受檢查的主要原因，尋求醫(yī)保政策或保險(xiǎn)支持或可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于提高患者受檢率。

3.4 FLS對(duì)患者死亡率的影響

FLS對(duì)降低患者死亡率有積極影響，特別是死亡率較高的骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者。Sujic 等[26]對(duì)比干預(yù)組與對(duì)照組患者死亡率發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LS能夠降低35%的患者死亡率。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)LS管理能夠降低3%的死亡率[19]。González-Quevedo等[27]一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在實(shí)施FLS方案前后，髖部骨折患者死亡率無(wú)明顯差別，但在實(shí)施FLS項(xiàng)目中同時(shí)對(duì)患者使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療后，與實(shí)施FLS項(xiàng)目前相比，患者死亡率降低。這提示需明確FLS項(xiàng)目與抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用對(duì)OPF患者死亡率的影響，以期有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)措施，提高FLS干預(yù)效率。

4 FLS經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估

已有多項(xiàng)研究驗(yàn)證了FLS在預(yù)防OPF患者發(fā)生二次骨折中的重要作用。然而，其在世界范圍內(nèi)未廣泛實(shí)施的原因之一可能是不確定的成本效益[9]。對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估可以使決策者了解各種干預(yù)措施的成本效益，并作為分配稀缺醫(yī)療資源的參考基礎(chǔ)[28]。Borgstrom等[29]研究顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，在每1萬(wàn)例骨折患者中，F(xiàn)LS項(xiàng)目能夠減少152例再次骨折，增加37.4個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，節(jié)省66 879美元的成本。Wu等[30]通過(guò)對(duì)8年內(nèi)關(guān)于FLS項(xiàng)目的審計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行成本效益評(píng)估，結(jié)果表明，實(shí)施FLS的醫(yī)院預(yù)計(jì)每1 000例患者中，18例能通過(guò)FLS項(xiàng)目預(yù)防二次骨折(包括11例髖部骨折)，共能節(jié)省2.1萬(wàn)英鎊，證實(shí)了FLS具有長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)效益。FLS項(xiàng)目中包含骨密度檢查與不包括骨密度檢查相比，增加了4.3個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，節(jié)省5.5萬(wàn)美元[31]。然而，對(duì)于FLS項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估多數(shù)為模型假設(shè)得出的結(jié)論，并且對(duì)于家庭提供的照顧成本、護(hù)理人力資源服務(wù)成本等一些重要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均未被納入分析，因此，整體經(jīng)濟(jì)效益還有待今后研究進(jìn)一步分析。

5 結(jié)語(yǔ)

FLS能夠通過(guò)多學(xué)科合作對(duì)OPF患者進(jìn)行管理，從而降低二次骨折的發(fā)生率、患者的死亡率和醫(yī)療成本，提高患者的骨密度受檢率及治療依從性。我國(guó)對(duì)于FLS的實(shí)踐尚處于探索階段，關(guān)于FLS方案標(biāo)準(zhǔn)流程的制定、護(hù)理人員在FLS中的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)以及職責(zé)定位、干預(yù)后的隨訪時(shí)機(jī)及周期、如何確?；颊咭缽男?、明確方案的經(jīng)濟(jì)效益等問(wèn)題均需進(jìn)一步研究探索，以期構(gòu)建適用我國(guó)國(guó)情和文化背景的最佳FLS方案，改善OPF患者預(yù)后。