何向英，吳小花，鄭智慧，陳秀萍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

童年是兒童的情感發(fā)展期，而由于疾病原因需要住院治療時(shí)，其常會出現(xiàn)負(fù)面行為和負(fù)性情緒[1]。研究發(fā)現(xiàn)，500萬住院患兒中約50%的患兒在治療性操作、擇期手術(shù)、影像學(xué)檢查時(shí)表現(xiàn)出焦慮情緒與壓力性行為[2]。Child Life即兒童醫(yī)療輔助，其內(nèi)容主要關(guān)注于患兒住院期間所伴隨的心理、生理、社會、精神問題，通過多種方式調(diào)節(jié)住院患兒的不安全感，提高患兒對壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，降低負(fù)面情緒水平，促進(jìn)心理健康并配合治療[3]。治療性游戲作為Child Life干預(yù)的一種方式，可有效減輕患兒在醫(yī)療環(huán)境中的焦慮、恐懼和疼痛感，穩(wěn)定就醫(yī)情緒，保持其住院期間的心理健康[2,4]。但目前我國研究人員對住院患兒開展Chlid Life治療性游戲的研究較少，因此，本文對Child Life治療性游戲干預(yù)對住院患兒的應(yīng)用研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為Child Life治療性游戲干預(yù)的開展提供參考。

1 Child Life治療性游戲概述及種類

1.1 Child Life治療性游戲概述

Child Life是一項(xiàng)關(guān)注患兒住院生理、心理、社會發(fā)展的支持性照護(hù)項(xiàng)目，經(jīng)認(rèn)證的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)專家(certified child life specialist，CCLS)以循證為基礎(chǔ)開展支持性干預(yù)措施，將人文關(guān)懷融入兒科醫(yī)療，改善患兒及其家庭的就醫(yī)體驗(yàn)[5-6]。Child Life治療性游戲是Child Life項(xiàng)目的主要工作方式，分為醫(yī)療熟悉性游戲、醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲、注意力分散性游戲、情感互動性游戲，能幫助住院患兒適應(yīng)醫(yī)院的壓力性環(huán)境，緩解因治療而發(fā)生的負(fù)性行為與情緒，增加住院時(shí)的參與感及滿意度[3]。Child Life治療性游戲起源于1922年美國Mott兒童醫(yī)院，Emma Plank于1955年建立了第一個(gè)規(guī)范的Child Life治療性游戲項(xiàng)目，在隨后30年內(nèi)迅速發(fā)展，目前已在歐美等24國，超過400個(gè)兒童醫(yī)院及機(jī)構(gòu)相繼開展[4,6]。我國Child Life治療性游戲也在北京、浙江等地相繼開展并實(shí)施[4]。

1.2 Child Life治療性游戲種類

1.2.1醫(yī)療熟悉性游戲

醫(yī)療熟悉性游戲是針對住院患兒在醫(yī)院環(huán)境下開展的醫(yī)療輔導(dǎo)游戲，幫助患兒改善因醫(yī)療環(huán)境引起的焦慮、恐懼與不確定感[7]。在陌生的醫(yī)院環(huán)境中，通過熟悉的游戲模式將患兒置于自身感受的可控范圍之內(nèi)，提升醫(yī)院環(huán)境接納度及情感包容度[8]。游戲包括模擬入院時(shí)測量生命體征、人體器官模型拼接、圍手術(shù)期漫畫冊、醫(yī)療知識競賽等，使患兒熟悉基本醫(yī)療程序和用具，協(xié)助其適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境。

1.2.2醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲

醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲是指患兒在手術(shù)或操作(如靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿、CT檢查等)前采用模型娃娃等道具進(jìn)行模擬演示和宣教的準(zhǔn)備性游戲[9]，旨在幫助患兒了解醫(yī)療操作過程。在游戲的過程中參照患兒的認(rèn)知水平及仿學(xué)模式，使患兒熟悉治療流程并明確其角色職責(zé)，提高患兒對于治療措施的合作性和依從性[10]。此外，患兒也可以參與醫(yī)療操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備及檢查工作，獲得特有的預(yù)防性心理準(zhǔn)備[8]。

1.2.3注意力分散性游戲

注意力分散性游戲是一種通過分散患兒注意力，減少住院期間因醫(yī)療操作而導(dǎo)致不適感的游戲方式[11]。研究顯示，注意力分散類的心理干擾，可以使人體產(chǎn)生大腦內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，其可在中樞疼痛早期處理中抑制疼痛信號的傳入，減少40%來自于外界的疼痛傳導(dǎo)[12]。因此通過安撫、觀看動畫、閱讀繪本等方法可以有效分散患兒注意力，減輕患兒因手術(shù)切口、侵入性操作等導(dǎo)致的疼痛感，提升其住院期間的舒適度。

1.2.4情感互動性游戲

情感互動性游戲是通過娛樂或思維性活動促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患兒、家長與患兒、患兒與患兒間感情的游戲活動，如折紙、木偶戲、住院分享會等?；有杂螒?yàn)榛純禾峁┴?fù)性情緒表達(dá)途徑，降低或修復(fù)因住院帶來的心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患兒智力開發(fā)與社交發(fā)展[13-14]。同時(shí)，在互動性游戲中，主導(dǎo)者可為患兒或患兒家長，當(dāng)患兒為主導(dǎo)者時(shí)，游戲內(nèi)容、規(guī)則、過程均可由患兒自行擬定，照護(hù)者遵循并配合；當(dāng)患兒由于性格等因素?zé)o法主導(dǎo)時(shí)，患兒家長主動引導(dǎo)患兒表達(dá)其住院期間的情緒與社交等需求[9,15]。

2 Child Life治療性游戲的作用

2.1 熟悉醫(yī)院環(huán)境

Child Life通過治療性游戲可以幫助住院患兒熟悉醫(yī)院環(huán)境，減少因醫(yī)院環(huán)境帶來的不確定感。Alcantara等[16]通過醫(yī)護(hù)人員扮演小丑開展互動性游戲，發(fā)現(xiàn)入院患兒更愿意配合測量生命體征并熟悉病房環(huán)境，患兒參與度顯著提升。Van等[17]通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，住院患兒的心理體驗(yàn)主要集中在軀體感受、家庭支持與住院幸福感，而采用繪畫等游戲可以減輕住院患兒的壓力并擺脫因住院空間局限導(dǎo)致的不適感。因此，在治療性游戲中建立熟悉的秩序可以使住院患兒對陌生環(huán)境產(chǎn)生親近感，減少因?qū)︶t(yī)院環(huán)境的不確定感而產(chǎn)生的排斥心理，保證住院患兒的治療效果。

2.2 緩解負(fù)性情緒

負(fù)性情緒是住院患兒常見的心理應(yīng)激反應(yīng)之一，而當(dāng)患兒產(chǎn)生負(fù)性情緒時(shí)會嚴(yán)重影響治療效果，增加住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本[18]。Wong等[19]將208例脫石膏手術(shù)前的患兒分為兩組，干預(yù)組進(jìn)行30 min醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲，包括演示圓鋸切開石膏過程、指導(dǎo)患兒在娃娃身上進(jìn)行模擬脫石膏操作等，對照組采用骨科常規(guī)手術(shù)前護(hù)理，通過國家兒童焦慮量表測量焦慮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組焦慮明顯低于對照組，其中<7歲的患兒在面部表情、發(fā)聲、躁動等方面表現(xiàn)出負(fù)性情緒。Suzan等[20]對81例行包皮環(huán)切術(shù)的患兒開展互動性木偶戲，采用兒童狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，治療性游戲可以有效改善患兒在手術(shù)過程中產(chǎn)生的焦慮。另外，研究發(fā)現(xiàn)，對先天性心臟病手術(shù)患兒手術(shù)結(jié)束返回重癥監(jiān)護(hù)單元(intensive care unit，ICU)前進(jìn)行8 min的宣教輔助游戲，可緩解患兒對ICU環(huán)境的焦慮，降低皮質(zhì)醇激素水平，表明治療性游戲可以改善即將進(jìn)入ICU患兒的焦慮情緒[21]。住院患兒發(fā)生負(fù)性情緒原因在于失去自我控制力，從而導(dǎo)致其對陌生環(huán)境產(chǎn)生不確定感與恐懼情緒，而Child Life治療性游戲通過醫(yī)療模擬體驗(yàn)，改善住院患兒的負(fù)性情緒，在兒科心理護(hù)理中發(fā)揮著積極作用。

2.3 減輕住院期間疼痛

患兒在住院期間疼痛多發(fā)生于侵入性操作及手術(shù)后，表現(xiàn)為哭鬧甚至抗拒治療操作，增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，影響護(hù)理質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)采用模擬娃娃皮下注射演練后，患兒的疼痛水平明顯降低[8]。另有研究表明在術(shù)中使用互動性木偶游戲可以減輕患兒術(shù)后4 h的疼痛感[20]。Child Life治療性游戲通過轉(zhuǎn)移注意力的方法，讓住院患兒在游戲的氛圍中減少對侵入性操作或手術(shù)產(chǎn)生的疼痛關(guān)注度，以減輕疼痛應(yīng)激感。

2.4 提高治療配合度

患兒由于理解能力不足、侵入性操作的不適感、獨(dú)自進(jìn)行檢查的恐懼心理等因素，對醫(yī)院治療的配合度不高，因此提升其依從性是目前兒科護(hù)理的重點(diǎn)之一。有研究表明，采用Child Life治療性游戲可以提高患兒靜脈穿刺的配合度，其穿刺依從性從40%提高到100%[22]。Crisco等[23]對神經(jīng)肌肉疾病患兒開展醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲(主要為電子機(jī)械臂游戲，包括彈跳球、滑雪游戲、射擊游戲等)，提前熟悉運(yùn)動功能訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患兒的平均腕部運(yùn)動范圍、運(yùn)動頻率及依從性顯著提升。Child Life治療性游戲可以使患兒親身體驗(yàn)完整治療程序，消除其對未知事物的不確定感，減輕抵觸情緒，促進(jìn)其由拒絕治療向主動治療轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療配合度。

2.5 增加情感支持

Child Life通過治療性游戲進(jìn)行互動，促進(jìn)醫(yī)護(hù)、家庭、患兒之間的感情，為患兒表達(dá)情緒提供了途徑。有研究發(fā)現(xiàn)治療性游戲可以提高患兒家長的治療參與度，對住院患兒的治療起到積極影響，增加家庭間的情感支持[19]。Teksoz等[24]通過繪本、橡皮泥、講故事等家庭互動性游戲，幫助學(xué)齡前患兒及家長適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，改善患兒的焦慮心理。Manav等[25]研究表明，治療性游戲?yàn)樽≡喊┌Y患兒表達(dá)情感提供了環(huán)境的支持，使醫(yī)護(hù)人員及家長滿足其情感需求。Child Life治療性游戲采用互動游戲模式理念，將游戲和治療相結(jié)合，通過醫(yī)護(hù)及家庭互動的方式促進(jìn)患兒的心理健康發(fā)展和疾病治療。

3 針對兒童特征行Child Life治療性游戲

3.1 根據(jù)患兒年齡選取合適的游戲項(xiàng)目

不同年齡段的兒童由于環(huán)境、經(jīng)歷、激素等影響，其表現(xiàn)出的生理、心理、社會、精神狀態(tài)皆不相同，如學(xué)齡前期(年齡<7歲)兒童認(rèn)知水平低、表達(dá)方式直接、對不良刺激反應(yīng)敏感；學(xué)齡期(年齡≥7歲)兒童通過智力與認(rèn)知學(xué)習(xí)，心理承受力增強(qiáng)，能夠適應(yīng)住院環(huán)境帶來的不確定感[26]。有研究發(fā)現(xiàn)棋盤互動性游戲?qū)τ谔嵘≡夯純旱姆e極情緒適用于7～12歲的住院患兒，而對13～18歲患兒適用性下降[14]。Wong等[19]發(fā)現(xiàn)青少年在負(fù)性情緒控制方面相比學(xué)齡前患兒更好，因此需要思維理解能力的醫(yī)療性準(zhǔn)備游戲更適用于青少年。Dusing等[27]研究發(fā)現(xiàn)，早期對新生兒進(jìn)行支持性游戲干預(yù)，可以增進(jìn)新生兒ICU與患兒家庭之間的情感聯(lián)系。因此，在進(jìn)行Child Life治療性游戲干預(yù)前，需根據(jù)患兒的年齡進(jìn)行游戲項(xiàng)目的篩選，選取最合適患兒的游戲內(nèi)容，達(dá)到最優(yōu)的治療效果。

3.2 游戲前了解患兒心理需求

兒科住院治療方式主要分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療，需手術(shù)治療的外科患兒其心理感受主要來自手術(shù)與檢查，內(nèi)科患兒則來自疾病原因，因此了解患兒的心理需求是Child Life治療性游戲的前提。多數(shù)外科患兒會對陌生環(huán)境和手術(shù)、檢查等產(chǎn)生抵觸，同時(shí)對醫(yī)生和周圍的人產(chǎn)生恐懼，需要適應(yīng)相關(guān)流程以消除對未知事物的不確定感[20-21,28]。而有研究發(fā)現(xiàn)血液內(nèi)科患兒更需要通過互動性游戲來表達(dá)自己的情感，在溝通過程中得到他人的情感支持，對疾病的康復(fù)有著正向促進(jìn)作用[14]。

3.3 干預(yù)時(shí)間不宜過長

患兒由于處在生理、心理發(fā)育階段，其注意力穩(wěn)定性及分配性較低，而厭倦感受隨時(shí)間增加而增加[29]。有研究顯示，<7歲的患兒注意力集中時(shí)間約為15 min，7～10歲的患兒可達(dá)20 min[30]。在大部分Child Life治療性游戲研究中，干預(yù)時(shí)長在15～20 min之間[19-21,23,28]。干預(yù)時(shí)間過長患兒會分散注意力，且對游戲項(xiàng)目產(chǎn)生疲勞感，影響下次治療性游戲的干預(yù)效果。

3.4 需要患兒家長共同參與

醫(yī)院環(huán)境給患兒帶來陌生及不確定感，家庭成員更能讓其獲得正向心理感受，適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境。研究表明患兒的焦慮和壓力水平與父母的焦慮水平直接相關(guān)，父母的情感表達(dá)與患兒心理感受密切相關(guān)[21]。因此，需要家長與患兒共同參與Child Life治療性游戲，在互動的過程中使家庭關(guān)系更親密，提供正向情感支持，可以對Child Life治療性游戲的干預(yù)效果產(chǎn)生積極影響，減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生。

4 結(jié)語

Child Life治療性游戲使游戲與治療相結(jié)合，通過不同游戲種類對患兒進(jìn)行干預(yù)，在適應(yīng)壓力性環(huán)境、改善負(fù)面情緒、減少疼痛、提高治療配合度、增加家庭情感支持等方面有明顯的作用，在快樂的游戲環(huán)境中開展針對于患兒個(gè)性化的人文醫(yī)療護(hù)理。Child Life治療性游戲在歐美等國家的開展已相對成熟，而我國Child Life治療性游戲的相關(guān)研究較少，處于起步階段，研究較多集中于醫(yī)療準(zhǔn)備性游戲及互動性游戲，且樣本量不大。因此，今后應(yīng)開展更多高質(zhì)量的Child Life治療性游戲干預(yù)的研究，根據(jù)我國住院患兒家庭、環(huán)境、心理等特點(diǎn)，借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)，探索我國的Child Life治療性游戲干預(yù)方法，為我國住院患兒的心理、生理、社會、精神方面提供支持。