周承敏，陳曉丹，白 玲，孫 黎，李 霞，陳曉君

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

翼狀胬肉是結(jié)膜的非癌性病變，為結(jié)膜纖維血管組織變性增殖，侵入并最終延伸到角膜的角膜緣[1]。翼狀胬肉切除術(shù)可有效切除胬肉組織，恢復(fù)角膜透明性，但術(shù)后會(huì)有不同程度的畏光、疼痛等角膜刺激癥狀[2]。角膜穿孔是由于角膜炎、角膜潰瘍或者外傷而致的角膜完整性受損，是最嚴(yán)重的臨床急癥之一，穿孔后眼內(nèi)組織可在眼內(nèi)壓力作用下向穿孔處移動(dòng)，引起眼內(nèi)組織脫出、眼內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成不可逆的視功能損害[3]。視功能損害會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活、閱讀和社會(huì)活動(dòng)，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理精神問題[4]。2020年10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科收治1例90歲超高齡雙眼翼狀胬肉切除術(shù)后因自身護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致雙眼角膜巨大穿孔伴自殺意念的患者。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，先后2次在局部麻醉下行穿透性角膜移植術(shù)治療，效果較好，患者住院12 d后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，90歲，文盲，因“外院行雙眼翼狀胬肉切除術(shù)后采取偏方敷眼致視物不見1周”于2020年10月17日入院。入院查體：體溫37.0℃，脈搏80次/min，呼吸22次/min，氧飽和度98%，血壓135/82 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，雙眼持續(xù)刺痛，數(shù)字分級(jí)評(píng)分法評(píng)分2分。雙眼視力：光感。裂隙燈顯微鏡檢查顯示：雙眼結(jié)膜高度充血，雙眼角膜全白渾濁，局部變薄。眼部B超檢查顯示：雙眼白內(nèi)障，玻璃體渾濁。共焦顯微鏡檢查顯示：雙眼角膜見大量壞死組織及大量炎性細(xì)胞，內(nèi)皮消失。初步診斷：雙眼角膜炎。入院后立即建議在控制感染的基礎(chǔ)上行角膜移植術(shù)保全眼球完整，但患者情緒低落，拒絕手術(shù)，表現(xiàn)出自殺意念，老年抑郁量表( Geriatric Depression Scale，GDS)[5]評(píng)分28分，護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk Scale，NGASR)[6]評(píng)分5分。入院后給予角膜刮片、血培養(yǎng)查找致病菌，局部妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液每日4次滴眼，頭孢他啶2.0 g+等滲鹽水100 mL每日2次靜脈滴注抗感染治療。入院第3天(10月19日)，患者呈現(xiàn)雙眼角膜大穿孔，虹膜脫出，但仍拒絕手術(shù)。經(jīng)過護(hù)士有效溝通，患者接受手術(shù)。10月22日，麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)下局部麻醉行右眼穿透性角膜移植術(shù)。10月26日，麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)下局部麻醉行左眼穿透性角膜移植術(shù)。術(shù)后予佩戴繃帶鏡，左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液每日4次滴眼治療，雙眼均未發(fā)生急性排斥反應(yīng)、感染及高眼壓等。10月28日，患者右眼視力：0.2，左眼視力：指數(shù)/20 CM，雙眼角膜植片清，GDS評(píng)分15分，NGASR評(píng)分1分，情緒佳，予帶藥出院。

2 護(hù)理

2.1 運(yùn)用敘事護(hù)理消除患者自殺意念

敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過對(duì)患者的故事傾聽、分析和反饋，幫助患者進(jìn)行對(duì)生活、疾病故事意義的重塑，繼而對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的護(hù)理方法[7]。該患者情緒低落，拒絕手術(shù)，溝通過程中多次表露自殺意念：“眼睛瞎了，活著沒有意思，死了算了”；GDS評(píng)分28分，為重度抑郁，NGASR評(píng)分5分，有低自殺風(fēng)險(xiǎn)。在做好安全防護(hù)的基礎(chǔ)下，組織取得心理咨詢師資格的護(hù)士成立心理咨詢小組，幫助患者將問題外化，整理出患者的核心問題：責(zé)怪自己無知使用偏方，雙眼看不見及持續(xù)疼痛感到恐懼，擔(dān)心手術(shù)失敗,術(shù)后恢復(fù)不佳；擔(dān)心給子女帶來負(fù)擔(dān)。小組成員針對(duì)患者的核心問題勸說其不要過多聚焦以前的過錯(cuò)和最嚴(yán)重的后果，陷入自己構(gòu)造的負(fù)面情緒。小組成員將患者的核心問題進(jìn)行解構(gòu)，對(duì)患者所表達(dá)出來的正向力量給予充分的肯定，肯定其90歲高齡仍為追求視覺質(zhì)量而選擇行翼狀胬肉切除術(shù)；肯定其在治療過程中的配合；肯定其對(duì)子女的關(guān)心，讓患者發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)點(diǎn)，激發(fā)患者的內(nèi)在力量。隨后，小組成員詳細(xì)介紹角膜移植相關(guān)知識(shí)，增加患者對(duì)手術(shù)的信心。同時(shí)，將患者的顧慮告知家屬，家屬?zèng)Q定使用“善意的謊言”(告知患者有為他買過醫(yī)療保險(xiǎn)，住院費(fèi)用全由保險(xiǎn)公司出)，減輕患者愧疚感。小組成員指導(dǎo)家屬播放語音類節(jié)目分散患者的注意力，睡前播放輕音樂減輕患者恐懼心理。經(jīng)過3 d有效溝通，患者抑郁情緒好轉(zhuǎn)，GDS評(píng)分減至20分，未再流露自殺情緒，NGASR評(píng)分減至3分，但仍拒絕手術(shù)。觀察期間，患者雙眼角膜變薄，大穿孔，虹膜脫出，情況危急。再次與家屬溝通得知患者曾參軍，聯(lián)系老戰(zhàn)友幫助患者重塑自我認(rèn)同感。同時(shí)，小組成員指導(dǎo)患者子女每日輪流與患者視頻通話，引導(dǎo)患者回憶成長過程中陪伴子女的細(xì)節(jié)，通過深入懷舊使患者重塑自我價(jià)值感。入院第5天，患者同意接受手術(shù)治療。入院第6天，患者GDS評(píng)分17分，NGASR評(píng)分2分，局部麻醉行右眼穿透性角膜移植術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第6天，患者右眼視力由光感恢復(fù)至手動(dòng)，GDS評(píng)分15分，NGASR評(píng)分1分，自殺意念消失。

2.2 圍手術(shù)期?？谱o(hù)理

2.2.1角膜穿孔伴虹膜嵌頓的護(hù)理

雖然患者入院后便積極進(jìn)行抗感染治療，但由于疾病進(jìn)展迅速且拒絕手術(shù)，最終導(dǎo)致角膜大穿孔伴虹膜脫出，極易引起繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。在護(hù)理該患者時(shí)，護(hù)士觀察到脫出的虹膜組織嵌頓在穿孔處，每班嚴(yán)格評(píng)估患者的角膜穿孔及嵌頓情況，用無菌等滲鹽水輕輕浸濕軟化眼周及眼瞼分泌物后再輕輕擦拭眼瞼及眼周皮膚，動(dòng)作輕柔，勿按壓眼球，防止眼內(nèi)容物流出。護(hù)士遵醫(yī)囑予患者妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液每日4次滴眼治療，滴眼時(shí)輕拉下眼瞼，囑患者眼睛向上注視，防止藥液滴在角膜上，禁止提拉上眼瞼，滴眼后給予硬性塑料眼罩保護(hù)，防止患者揉搓眼睛；告知患者病情的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)患者平臥或半坐臥位休息，保持情緒穩(wěn)定，盡量閉目，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，如廁時(shí)避免低頭動(dòng)作，打噴嚏或咳嗽時(shí)務(wù)必閉上雙眼，防止各種因素引起眼壓增高導(dǎo)致眼內(nèi)容物脫出更嚴(yán)重。手術(shù)日，護(hù)士遵醫(yī)囑做好患者術(shù)前準(zhǔn)備：眼部清潔、剪眼睫毛、淚道沖洗、毛果蕓香堿滴眼縮瞳、20%甘露醇250 mL靜脈滴注降眼內(nèi)壓。經(jīng)治療和護(hù)理，該患者角膜穿孔未繼續(xù)擴(kuò)大，虹膜脫出未加重。

2.2.2角膜移植術(shù)后眼部并發(fā)癥的觀察

角膜移植術(shù)后的并發(fā)癥是引起角膜移植失敗的重要原因。雖然患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均未查出引起感染的致病菌，考慮使用激素或免疫抑制劑等藥物會(huì)抑制患者自身免疫反應(yīng)而導(dǎo)致患者角膜植片再次感染，因此患者術(shù)后2周內(nèi)未使用藥物防止角膜移植排斥反應(yīng)的發(fā)生，且由于患者角膜穿孔嚴(yán)重，用于替代穿孔角膜的正常角膜植片較大，而穿透性角膜移植手術(shù)較板層角膜移植排斥率高，所以需嚴(yán)密觀察患者術(shù)后角膜情況，謹(jǐn)防急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。該患者術(shù)后因角膜植片輕度水腫,視力恢復(fù)不佳，護(hù)士告知患者是術(shù)后的正?，F(xiàn)象，指導(dǎo)患者多閉眼休息；遵醫(yī)囑予患者左氧氟沙星滴眼液每日4次滴眼治療，每班觀察眼部敷料有無滲液、滲血，眼部有無紅、腫、膿性分泌物、疼痛等情況。護(hù)士每班予患者滴眼時(shí)觀察其角膜植片是否清亮，并詢問患者感受，如果角膜植片出現(xiàn)混濁，分泌物增多，患者主訴眼部疼痛等不適癥狀立即告知醫(yī)生，有可能是術(shù)后感染或急性排斥反應(yīng)[8]。護(hù)士每日監(jiān)測患者眼壓變化，告知高眼壓的癥狀，如出現(xiàn)眼痛、眼脹、惡心、嘔吐癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。該患者雙眼角膜植片水腫均于術(shù)后第2天逐漸消退，無急性排斥反應(yīng)、術(shù)后感染及高眼壓的發(fā)生。

2.2.3角膜繃帶鏡眼部護(hù)理

角膜移植術(shù)后患者主訴眼中有嚴(yán)重異物感，給予佩戴角膜繃帶鏡，保證角膜上皮細(xì)胞穩(wěn)定增殖、移行和黏附，從而有助于角膜上皮修復(fù)[9]。在患者佩戴繃帶鏡期間，護(hù)士每日嚴(yán)格評(píng)估鏡片的狀態(tài)；遵醫(yī)囑予患者玻璃酸鈉滴眼液每日4次滴眼，增加眼表潤滑程度，防止鏡片皺褶；告知患者禁止揉眼，避免鏡片脫落等，出院前向患者宣教佩戴角膜繃帶鏡的日常須知。該患者佩戴繃帶鏡期間繃帶鏡鏡片平整，角膜植片透明。

3 小結(jié)

本例雙眼翼狀胬肉切除術(shù)后導(dǎo)致雙眼角膜巨大穿孔伴自殺意念的超高齡患者行雙眼角膜移植術(shù)治療，存在拒絕手術(shù)的行為，增加治療難度。護(hù)理過程中，通過成立心理咨詢小組，運(yùn)用敘事護(hù)理及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，以緩解負(fù)性情緒；角膜穿孔病情進(jìn)展急驟，密切觀察患者角膜穿孔情況，做好角膜穿孔伴虹膜嵌頓護(hù)理，角膜移植后加強(qiáng)眼部并發(fā)癥觀察和角膜繃帶鏡眼部護(hù)理等圍手術(shù)期?？谱o(hù)理，進(jìn)而從護(hù)理角度保障患者的治療成功。