王云霞，喜 棣

（1. 上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201801 ；2. 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

20 世紀90 年代，美國、英國、匈牙利等歐美國家提出了孕前保健或圍孕期保健的概念[1]。美國的孕前保健服務(wù)模式可歸納為孕前健康狀況監(jiān)測與評估、健康教育與健康促進、針對危險因素的干預(yù)3 個方面。總體來說，部分發(fā)達國家已形成了包括孕前檢查、咨詢、醫(yī)學(xué)干預(yù)等在內(nèi)的孕前保健服務(wù)模式[2]。我國的孕前管理研究起步較晚，孕前保健工作的開展尚處于探索階段，在服務(wù)內(nèi)容、方式和流程上未形成規(guī)范模式，缺乏孕前咨詢及對孕前風(fēng)險因素的有效干預(yù)手段[3]。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦孕前的體質(zhì)指數(shù)與新生兒的出生體重及學(xué)齡前兒童超重、肥胖存在病因關(guān)聯(lián)[4-5]。有文獻報道，進行孕前管理和干預(yù)可改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性的妊娠結(jié)局[6]。我國中醫(yī)自古以來就有優(yōu)生的思想?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已明確指出父母的身體秉性對后代有顯著影響，認為父母元氣充足有利于胎兒的健康發(fā)育。這一觀點逐漸得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的證實。喜棣原籍江蘇，系中醫(yī)世家第七代傳人，其祖父喜海珊、父親喜仰之均為江蘇省著名中醫(yī)（二人尤擅長女科，在當(dāng)?shù)叵碛小八妥佑^音”的美譽）。喜棣自幼隨父習(xí)醫(yī)，秉承家教，盡得其傳，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者跟隨喜老出診，發(fā)現(xiàn)其對前來求子的女性常常進行日常飲食起居等方面的指導(dǎo)，對孕前保健非常重視。喜老認為，對育齡女性進行保健及優(yōu)生調(diào)理最關(guān)鍵的時期即為孕前期。喜老在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出了自己的優(yōu)生思想及孕前指導(dǎo)方案。本文就喜棣的孕前保健思想進行總結(jié)，并列舉其以孕前保健思想為指導(dǎo)治療不孕病的驗案2 則。

1 喜棣孕前保健思想的總結(jié)

1.1 強調(diào)適度進行體育鍛煉

喜棣在臨證時多關(guān)注患者的體型。如遇到體型偏胖的女性必督促其減肥，尤其是腰腹部肥胖的女性，喜老明確要求其應(yīng)加強進行體育鍛煉。喜老認為，女子過胖可影響生育，孕前應(yīng)通過體育鍛煉減重，增強體魄。另外，喜老常要求夫妻二人共同進行體育鍛煉。原因是孕育子女并非女性一人身體強健即可，男子體型過胖也會影響生育，夫妻二人都應(yīng)注重孕前身體素質(zhì)的提高和體型管理。

1.2 強調(diào)保持良好的作息習(xí)慣

喜棣認為，女子在備孕期間應(yīng)做到起居規(guī)律。例如，在門診若遇到為了備孕停工在家的女性，喜老一般會勸其去工作，使其盡量保持正常的起居習(xí)慣。良好的起居習(xí)慣和適度的工作可使女性精力充沛，身心愉悅。對于夜間休息的時間，喜老也有嚴格的要求。她常囑不孕病患者應(yīng)在晚上22:00 左右上床休息，不要熬夜，少看手機等電子產(chǎn)品，保證充足的夜間休息時間。喜老認為，良好的夜間休息可促進女性卵泡和子宮內(nèi)膜的生長，并可促進男性精子的生長，對夫妻二人均有好處。

1.3 注重日常飲食調(diào)理

喜棣在臨證時常詢問求子夫婦的營養(yǎng)狀況，并告知其飲食方面的注意要點，例如少吃外賣，多吃山藥、牛肉、魚蝦等食物。喜老尤其擅長食療，常采用食療治療不孕病，療效頗佳。喜老常讓患者食用山藥。原因是山藥味甘，性平，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)，作用緩和，不寒不燥，補氣而不滯，養(yǎng)陰而不膩，可平補三焦。山藥補脾胃的功效最為顯著，又可補腎澀精，治療腎虛遺精、小便多、帶下等病癥。山藥為藥食兩用中藥，可蒸可煮可炒，味道頗佳。

1.4 注重詢問工作情況與工作環(huán)境

喜老在臨證時若遇到不孕病患者多會詢問其工作情況，如工作環(huán)境有無有毒有害物質(zhì)（在汽車生產(chǎn)車間工作、從事物理或化學(xué)研究工作等都有可能受到化學(xué)物質(zhì)或射線的影響而導(dǎo)致生育困難）、工作是否勞累、是否上夜班等。喜老認為過度勞累或夜間休息欠佳是引發(fā)不孕不育的重要原因，故經(jīng)常規(guī)勸患者在工作時要做到勞逸結(jié)合，避免過度勞累?？v覽我國的中醫(yī)婦科胎產(chǎn)書籍，其中蘊藏著豐富的孕前保健思想?！杜平?jīng)綸》提出女性在懷孕前“必陰陽完實，形氣相資，兆始于先天有生之初，而再診以脈之和平，始可有子也”。意思是陰陽平衡是女性懷孕的最佳狀態(tài)，若女性在懷孕前出現(xiàn)陰陽失調(diào)，可能引起一定的妊娠風(fēng)險，應(yīng)進行調(diào)整，而后再懷孕生子。喜老認為通過關(guān)注女性的主觀感受，對其日常表現(xiàn)出來的癥狀進行整體辨識，而后施行綜合調(diào)養(yǎng)，可使其達到最佳的妊娠狀態(tài)。

2 喜棣以孕前保健思想為指導(dǎo)治療不孕病的驗案2 則

2.1 驗案一

患者姚某，女，32 歲。初診日期：2018 年9月16 日。主訴：婚后未避孕3 年未孕。現(xiàn)病史：婚后3 年未孕，與配偶同居且有正常性生活。其曾于上海市嘉定區(qū)婦幼保健院治療1 年，未取得理想的療效。其自訴月經(jīng)周期正常，每28 ～30 d一行，經(jīng)行4 ～5 d，月經(jīng)量中等，色暗紅，夾有血塊，末次行經(jīng)時間為8 月24 日?？滔拢鹤栽V平素工作壓力大，時有乳房脹痛，經(jīng)前尤甚，腰酸，大便干，2 ～3 d 一解，夜寐欠安，入睡困難，多夢；舌淡苔薄白，脈細弦。既往史：否認有慢性內(nèi)科病病史，否認有病毒性肝炎、結(jié)核病等傳染病病史，否認有藥物、食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查：未檢。輔助檢查：拒絕。中醫(yī)診斷結(jié)果：不孕病。中醫(yī)證候診斷結(jié)果：腎虛、沖任失調(diào)證。西醫(yī)診斷結(jié)果：不孕癥。治法：補腎，調(diào)沖任。處方：熟地黃15 g、菟絲子15 g、炒白芍10 g、淡蓯蓉10 g、女貞子10 g、桑椹10 g、麥冬10 g、當(dāng)歸10 g、仙靈脾10 g、川斷肉10 g、雞血藤10 g、炙甘草6 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，共服7 劑，于月經(jīng)前期或月經(jīng)干凈后服用。對該患者進行飲食指導(dǎo)，囑其平時多食用山藥、牛肉、魚湯等健脾補腎之品，并注意休息，夜間入睡的時間不能超過22:30，保持心情放松，適當(dāng)減少工作量，緩解工作壓力。9 月26 日該患者進行二診時自訴昨日月經(jīng)來潮，經(jīng)血色暗紅，有小血塊，小腹隱痛，腰酸乏力，胃納可，二便調(diào)，寐欠安。其舌淡苔薄白，脈細弦。根據(jù)上述表現(xiàn)，診斷其存在氣滯血瘀證，采用四物膠囊（口服，2 g/ 次，2 次/d）對其進行治療，并讓其在月經(jīng)結(jié)束后口服麒麟丸（6 g/ 次，2 次/d）。10 月17 日該患者進行三診時自訴經(jīng)行5 d 即凈，經(jīng)血顏色較之前紅，血塊轉(zhuǎn)少，腰酸乏力好轉(zhuǎn)?？滔拢簞诶酆笱幔几腥榉棵浲?，余無特殊不適。其舌淡苔薄白，脈細弦。根據(jù)上述表現(xiàn)，診斷其存在腎虛沖任失調(diào)證。治法：補腎，調(diào)沖任。處方：菟絲子10 g、熟地黃10 g、淡蓯蓉10 g、桑椹10 g、麥冬10 g、枸杞子10 g、黨參10 g、炒白芍10 g、淮山藥10 g、炙甘草6 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，共服7 劑。10 月31日該患者進行四診時自訴于10 月24 日月經(jīng)來潮，經(jīng)血色紅量中，無血塊，腹部無不適，經(jīng)前乳房脹痛，仍有入睡困難，平素易焦慮。其舌淡苔薄白，脈弦細。根據(jù)上述表現(xiàn)，診斷其存在肝郁脾虛、沖任失調(diào)證。采用逍遙丸（口服，3 g/ 次，2 次/d）和麒麟丸（口服，6 g/ 次，2 次/d）對其進行治療。11 月7 日該患者進行五診時自訴乳房脹痛減輕，二便調(diào)，寐安?？滔拢簞诶酆笱?，胃納佳，二便調(diào)，寐安，舌淡苔薄白，脈弦細。根據(jù)上述表現(xiàn)，診斷其存在腎虛沖任失調(diào)證。治法：補腎，調(diào)沖任。處方：熟地黃15 g、炒白芍15 g、淡蓯蓉10 g、女貞子10 g、覆盆子10 g、廣陳皮5 g、紫河車6 g（沖服）、麥冬10 g、北五味子10 g、當(dāng)歸10 g、懷牛膝10 g、桑椹10 g、炙甘草6 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，共服5 劑。12 月5 日該患者進行六診時自訴月經(jīng)逾期，對其進行血人絨毛膜促性腺激素檢查、孕酮檢查后提示早孕，囑其多休息，免房事。

按語：腎主生殖，不孕病的發(fā)生與腎臟精氣衰退密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)· 素問· 上古天真論》中說：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！蹦I為先天之本，水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽，主藏精，是生殖之本。因此，喜棣認為腎中精氣決定著生殖機能，為生殖繁衍之本。若腎藏精的功能失常，則會導(dǎo)致性功能異常，使女性的生殖能力下降。本案患者的表現(xiàn)以腎虛為主，故喜師靈活運用女貞子、枸杞子、菟絲子、懷牛膝、杜仲、紫河車等補腎之品對其進行治療，并在補腎的同時根據(jù)其不同時期的表現(xiàn)采用不同的治法。本案患者有經(jīng)行腹痛、經(jīng)血色暗紅夾血塊等瘀證的表現(xiàn)，故治療時運用活血化瘀之品以祛瘀生新。同時喜老注重食療，強調(diào)勞逸結(jié)合。該患者平素工作壓力大，故喜老每次必囑其放松身心，適當(dāng)減少工作量，緩解工作壓力。諸法合用，最終使其成功受孕。

2.2 驗案二

患者馬某，女，35 歲。初診日期：2020 年4月22 日。主訴：婚后未避孕2 年未孕?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)后期，30 ～90 d 一行，經(jīng)行7 d，經(jīng)血量中色紅，夾有小血塊。該患者曾于上海市第一婦嬰保健院進行婦科超聲檢查，被診斷患有多囊卵巢綜合征。其曾接受過2 次體外受精- 胚胎移植治療，但均治療失敗。其生育壓力大，常悲傷欲哭，平素易腰酸，偶有腰痛，經(jīng)前乳房脹痛明顯，胃納可，二便調(diào)，多夢。其末次行經(jīng)時間為1 月28 日，經(jīng)行7 日，經(jīng)血量中，夾雜有少量血塊；其舌暗苔薄白，脈弦細。既往史：否認有慢性內(nèi)科病病史，否認有病毒性肝炎、結(jié)核病等傳染病病史，否認有藥物、食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查：未檢。輔助檢查：拒絕。中醫(yī)診斷結(jié)果：不孕病。中醫(yī)證候診斷結(jié)果：肝郁腎虛證。西醫(yī)診斷結(jié)果：不孕癥。治法：疏肝解郁，補腎調(diào)經(jīng)（經(jīng)間期用藥）。處方：熟地黃15 g、炒白芍12 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、香附10 g、續(xù)斷15 g、菟絲子20 g、覆盆子20 g、山茱萸10 g、淮山藥20 g、仙靈脾15 g、紫石英30 g、炒白術(shù)10 g、鹿角霜12 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，共服7 劑。囑其家屬平時多給予其關(guān)愛，不要讓其感到生育壓力；囑其注意分散注意力，勿將注意力集中在生育方面，平素多放松心情，適當(dāng)進行體育鍛煉。5 月13 日該患者進行二診時自訴經(jīng)血中的血塊較之前減少，睡眠好轉(zhuǎn)，余癥同前，舌象脈象同前。治法：補腎調(diào)經(jīng)（經(jīng)后期用藥）。處方：女貞子20 g、菟絲子20 g、覆盆子20 g、熟地黃15 g、炒白芍12 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、香附10 g、續(xù)斷15 g、山茱萸10 g、淮山藥20 g、仙靈脾15 g、紫石英30 g、生白術(shù)10 g、枸杞子15 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，共服7 劑。并讓其在月經(jīng)結(jié)束后口服麒麟丸（6 g/ 次，2 次/d）。5 月31 日該患者進行三診時自訴腰酸乏力不明顯，胃納可，二便調(diào)，寐安。其舌象脈象同前。采用以下處方（經(jīng)后期用藥）對其進行治療：路路通10 g、柴胡6 g、益母草10 g、熟地黃15 g、炒白芍12 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、香附10 g、續(xù)斷15 g、菟絲子20 g、覆盆子20 g、山茱萸10 g、淮山藥20 g、仙靈脾15 g、紫石英30 g、炒白術(shù)10 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，共服7 劑。6 月17 日該患者進行四診時月經(jīng)未行，余癥同前。采用以下處方對其進行治療：當(dāng)歸10 g、川芎10 g、炒白芍10 g、續(xù)斷10 g、桑寄生10 g、延胡索10 g、川牛膝10 g、澤蘭10 g、熟地黃10 g、制香附10 g、炙甘草6 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚2 次服用，于月經(jīng)期間服藥，共服3 劑。7 月19 日該患者進行五診時自訴末次行經(jīng)時間為6 月30 日，月經(jīng)量中等，無血塊，腰酸不明顯，余癥同前。對其進行婦科超聲檢查的結(jié)果是：子宮內(nèi)膜的厚度為10 mm，左側(cè)卵泡的大小為18 mm×16 mm。用麒麟丸（口服，6 g/ 次，2 次/d）對其進行治療。8 月26 日該患者進行六診時自訴末次行經(jīng)時間為6 月30 日，對其進行婦科超聲檢查提示宮內(nèi)早孕40 d。

按語：多囊卵巢綜合征是育齡女性常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常性疾病，也是引起不孕病的常見原因之一。喜棣認為本病與腎臟精氣的盛衰密切相關(guān)。本案患者先天腎精不足，又因生育壓力大，缺少家庭關(guān)愛，導(dǎo)致情志不舒，肝郁氣滯。喜老根據(jù)該患者的月經(jīng)周期為其用藥，以補腎調(diào)經(jīng)、疏肝解郁，促進卵子的生長與排出。另外，加強對其進行心理輔導(dǎo)和孕前教育，使其放松心情，合理調(diào)整生活方式，最終受孕成功。

3 小結(jié)

良好的妊娠結(jié)局在很大程度上取決于女性孕前的身體狀況、生活方式及生育史等[7]。對高危妊娠女性進行孕前管理可改善其妊娠結(jié)局。喜棣認為，對女性進行孕前保健對提高其妊娠率及改善其妊娠結(jié)局具有重要的意義。喜老在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出了自己的優(yōu)生思想及孕前指導(dǎo)方案，在治療不孕病方面收效顯著。