劉浩燕，梁 冰

（1. 山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024 ；2. 山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012）

先兆流產(chǎn)是指孕婦在妊娠28 周前出現(xiàn)陰道少量流血、下腹墜痛、腰部酸痛等癥狀，但經(jīng)B 超檢查提示胎膜完整、宮口未開的一種產(chǎn)科并發(fā)癥。部分先兆流產(chǎn)患者行經(jīng)陰道B 超檢查可見胎盤與子宮肌層之間存在三角形、新月形或環(huán)形液性暗區(qū)[1]，提示其合并有宮腔積血。研究表明，先兆流產(chǎn)合并宮腔積血可明顯增加妊娠女性的流產(chǎn)率[2]。多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的發(fā)生與孕婦存在內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能異常、凝血功能異常、生殖器官異常、發(fā)生宮腔感染、有宮腔操作史等因素有關(guān)[3]。目前，西醫(yī)主要是通過補(bǔ)充黃體酮、肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素、止血等方法對(duì)先兆流產(chǎn)合并宮腔積血患者進(jìn)行治療，目的是延長(zhǎng)其妊娠的時(shí)間[4]。但單純用西藥對(duì)此病患者進(jìn)行保胎治療的效果欠佳，其保胎的成功率較低。中醫(yī)在先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的治療上獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師梁冰是山西省中醫(yī)院婦產(chǎn)科骨干醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)工作30 余年，其中西醫(yī)理論基礎(chǔ)深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。吾常伴導(dǎo)師左右觀摩學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的中醫(yī)病因病機(jī)

先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)學(xué)中“胎漏”“胎動(dòng)不安”的范疇。女性妊娠期間陰道有少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜感，被稱為胎漏；女性妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜感，或伴有少量陰道出血，被稱為胎動(dòng)不安[5]。導(dǎo)師憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“脾腎兩虛兼血瘀”是先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的基本病機(jī)。

1.1 脾腎兩虛兼血瘀為先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的基本病機(jī)

腎藏精、主生殖，為先天之本，又為天癸之本，腎氣盛則天癸至。沖脈為血海，主生殖功能；帶脈橫行腰部，固護(hù)胎兒；任脈主胞胎。沖任皆起于胞中，受于腎氣，帶脈原出于腎，且胞宮、胞脈、胞絡(luò)皆由腎所系，故腎氣充盛與否關(guān)乎沖任帶脈、胞宮的功能、活動(dòng)是否正常。腎氣充盛，沖任二脈調(diào)和，帶脈充盛，胎方能有所系，胞宮才能正常孕育胎兒。若女性先天稟賦不足，或后天房勞、多產(chǎn)等耗傷腎氣，或后天失養(yǎng)，難補(bǔ)先天不足，皆可導(dǎo)致腎精虧虛，沖任虛衰，天癸竭，胎失所養(yǎng)，發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安，正如《女科經(jīng)綸》中所言：“女之腎脈系于胎……若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，為后天之本、氣血生化之源。脾腎是先天與后天的關(guān)系，脾腎之氣相互資生。《婦科證治》中說：“婦人有孕全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之”“氣以載胎，血以養(yǎng)胎”?？梢?，脾所化所統(tǒng)之血可直接為孕婦提供機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，濡養(yǎng)胞胎。脾氣主升舉，主中氣，可防止胎兒、子宮下垂。若妊娠女性飲食勞倦，或思慮過度，導(dǎo)致脾胃衰弱，氣血生化乏源，母體氣血虧虛，脾氣不升，則無力固養(yǎng)胎元，引起胎漏、胎動(dòng)不安。導(dǎo)師認(rèn)為，先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的病性多屬瘀，主要是由于瘀血阻滯胞宮、沖任，不能及時(shí)排出或吸收，致新血不生，胎失所養(yǎng)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，血栓形成會(huì)導(dǎo)致胎盤血液循環(huán)受阻、胎兒供血不足，從而造成流產(chǎn)[6]。導(dǎo)師認(rèn)為，瘀血的主要成因是久病、腎虛、脾虛?！熬貌t瘀”，臟腑虛衰日久，無力推動(dòng)血行，可產(chǎn)生瘀血；腎陽虛，無以溫化氣血，胞宮受寒，寒凝則血瘀；脾虛，不能統(tǒng)血，血不循經(jīng)，阻于脈外，亦致血瘀。

1.2 先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的發(fā)生與肝臟有關(guān)

肝腎乙癸同源，精血互化互生，互存互用，共盛同衰。脾與肝關(guān)系密切，主要體現(xiàn)在氣血的運(yùn)化與儲(chǔ)藏方面。脾胃升降適度，肝疏泄正常，則運(yùn)化功能健旺。脾臟生血攝血，肝藏血，共同為機(jī)體的生理活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾腎虧虛日久，氣血沖任虧虛，肝藏血不足；腎陰虧虛，陽失潛藏，肝失條達(dá)，舒暢不利，郁而化瘀，瘀血阻滯沖任，導(dǎo)致血海無法灌盈胞宮，胞宮不能正常行使其生殖功能，胎失所養(yǎng)，加之女性天性多疑，極易受到外界環(huán)境的影響，引起氣機(jī)逆亂，胎元不固，故發(fā)為本病。

2 臨證治療

導(dǎo)師基于先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的病機(jī)特點(diǎn)，提出了補(bǔ)腎健脾活血的基本治法，配以疏肝解郁，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)靈活加減，療效滿意。

2.1 補(bǔ)腎健脾活血為基本治則

導(dǎo)師基于本病脾腎兩虛兼血瘀的基本病機(jī)，提出補(bǔ)腎健脾活血的基本治則。健脾固腎作為胎漏、胎動(dòng)不安的治法，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。導(dǎo)師重視活血化瘀在本病治療中的作用，認(rèn)為妊娠女性雖然一般忌用活血化瘀藥物，但若宮腔積血影響胎孕，當(dāng)速袪之，使新血得以為生，孕養(yǎng)胞胎。其常用的活血化瘀藥有雞血藤、當(dāng)歸、丹參、三七、蒲黃等。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)壽胎丸和補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行加減化裁，形成補(bǔ)腎化瘀方，組方是：菟絲子20 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生15 g、阿膠20 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、白術(shù)10 g、黨參10 g、陳皮10 g、丹參6 g、三七3 g、甘草6 g。本方中菟絲子可補(bǔ)腎安胎、陰陽同補(bǔ)，黨參為補(bǔ)氣健脾之佳品，桑寄生可養(yǎng)精血、強(qiáng)筋骨、安胎元，川續(xù)斷可補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任、安胎，阿膠可滋陰補(bǔ)血，為止血要藥，黃芪、白術(shù)、陳皮可補(bǔ)中、健脾、益氣（三者共用可同補(bǔ)先天后天之本），丹參可活血消癥、祛瘀生新，三七可活血化瘀、止血安胎，郁金可行氣解郁、活血止痛，甘草可調(diào)和諸藥。上述諸藥合用，可共奏補(bǔ)腎、健脾、活血之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補(bǔ)腎健脾中藥可促進(jìn)胎盤絨毛血管的生成和發(fā)育[7]，改善子宮內(nèi)膜的血流狀態(tài)[8]；壽胎丸加味能明顯提高胎漏、胎動(dòng)不安患者血清人絨毛膜促性腺激素和孕酮的水平，較單純西醫(yī)治療的效果更佳[9]。

2.2 配以疏肝解郁

“女子以肝為先天”，女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無一不與肝密切相關(guān)。導(dǎo)師認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的發(fā)生亦與肝臟有關(guān)。故在治療本病時(shí)，不能單純補(bǔ)益脾腎，應(yīng)同時(shí)配以疏肝解郁，必要時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。女子以血為用，沖為血海。導(dǎo)師認(rèn)為，氣為血之帥，氣機(jī)條達(dá)，肝藏血充足，沖脈充盈，胞宮方能正常行使其功能；肝氣條達(dá)，則通瘀血。在保胎的過程中，部分先兆流產(chǎn)患者會(huì)出現(xiàn)心理問題，憂思肝郁則氣機(jī)不暢，可嚴(yán)重危害母嬰的健康[10]。導(dǎo)師在治療本病時(shí)，多加入郁金、合歡皮、百合、遠(yuǎn)志等疏肝解郁中藥，常獲得滿意療效。

2.3 隨癥加減

導(dǎo)師在治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血時(shí)常辨證用藥，隨癥加減。若患者兼有腹部下墜的癥狀，可重用黃芪、黨參，加用太子參、升麻等藥物，以益氣升提、固胎；兼有氣滯證者，可酌情加用川楝子、香附等藥物，以加強(qiáng)理氣之效；兼有血虛證者，可加用熟地、白芍等補(bǔ)血滋陰之品；兼有血熱證者，可加用黃芩、荊芥炭，以涼血止血；兼有血寒證者，可加用艾葉炭，以溫經(jīng)止血；兼有陰虛證者，可用加地骨皮、山茱萸，以滋補(bǔ)肝腎、填精益髓；兼有腰酸癥狀者，可加用杜仲、淫羊藿，以補(bǔ)肝腎、壯筋骨。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

西醫(yī)認(rèn)為孕激素對(duì)女性妊娠的維持至關(guān)重要，血清孕酮水平低可能與流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)，故目前西醫(yī)多采用孕激素補(bǔ)充療法治療先兆流產(chǎn)。導(dǎo)師在臨證時(shí)常采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血，西藥常用黃體酮或地屈孕酮。但口服黃體酮的生物利用度較低，故導(dǎo)師一般選擇肌內(nèi)注射黃體酮或口服地屈孕酮片的方案治療本病。因肌內(nèi)注射黃體酮患者不能獨(dú)立完成，且地屈孕酮能與孕激素受體高選擇性結(jié)合，其生物利用度高，與其他受體結(jié)合少，不良反應(yīng)小[11]，故導(dǎo)師在臨證時(shí)更多使用的是地屈孕酮。

4 典型病案

患者，女，36 歲，5 年前經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)1 子。初診時(shí)間：2020 年5 月23 日。主訴：停經(jīng)50 d，陰道少量出血伴腹痛5 d。該患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期6 ～8 d，每28 ～32 d 一行。末次行經(jīng)（LMP）時(shí)間：2020 年4 月5 日。該患者于5 月20 日自測(cè)尿早孕試驗(yàn)陽性，查血：血清孕酮為56.4 nmol/L，血清人絨毛膜促性腺激素為33296 IU/L。5 月23 日于我院就診，現(xiàn)癥見：乏力，陰道少量出血，色暗，無血塊，下腹部墜痛，腰困，惡心，納差，焦慮，眠一般，二便調(diào)；舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)滑。查血：血清孕酮為43.6 nmol/L，血清人絨毛膜促性腺激素為52478 IU/L。對(duì)其進(jìn)行婦科彩超檢查提示宮內(nèi)早孕，可見心管搏動(dòng)；孕囊周邊液性暗區(qū)（大小約35 mm×31 mm）。西醫(yī)診斷結(jié)果：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷結(jié)果：胎動(dòng)不安。辨證：脾腎虧虛兼血瘀證。治法：補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、止血。方藥：壽胎丸加補(bǔ)中益氣湯加味，組方是：菟絲子20 g、續(xù)斷20 g、桑寄生15 g、阿膠20 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、白術(shù)10 g、黨參10 g、陳皮10 g、丹參6 g、三七3 g、郁金10 g、柴胡10 g、甘草6 g。免煎顆粒劑，每天服1 劑，用溫水沖服，共服3 劑。同時(shí)讓其口服地屈孕酮片，10 mg/次，2 次/d。二診時(shí)讓其繼續(xù)服用前方（壽胎丸加補(bǔ)中益氣湯加味+ 地屈孕酮片）。6 月8 日三診時(shí)，該患者陰道已無出血，無下腹痛、腰困，惡心、乏力減輕，焦慮改善，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。復(fù)查婦科彩超提示宮內(nèi)早孕約8 周大小，可見心管搏動(dòng)；孕囊周邊液性暗區(qū)（大小約24 mm×18 mm）。于上方中加入砂仁5 g，繼續(xù)服用15 劑，同時(shí)口服地屈孕酮片。6月30 日四診時(shí)，該患者已停經(jīng)88 d，陰道無出血，無下腹痛、腰困，偶有惡心，無乏力，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。復(fù)查婦科彩超提示宮內(nèi)早孕，約12 周大小，可見心管搏動(dòng)；孕囊周邊液性暗區(qū)（大小約12 mm×8.6 mm）。繼服前方15 劑。后該患者于7 月26 日復(fù)查婦科彩超，提示宮腔積血消失。

按：本例患者癥見停經(jīng)、陰道出血量少、腰困、腹痛，病屬“胎動(dòng)不安”。其先天稟賦不足，又有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，損傷腎氣，導(dǎo)致腎氣虧虛，腎虛則精虧血少，加之其平素飲食勞倦致脾胃虛弱，后天失養(yǎng)，氣血生化不足，氣不攝血，故見陰道出血、乏力、納差表現(xiàn)。腰為腎之府，腎虛可致腰困。該患者氣血兩虛，久虛則致血瘀，故其陰道出血色暗。其氣血兩虛，不榮則痛，瘀則不通，不通則痛，故見下腹部墜痛表現(xiàn)。脾虛則運(yùn)化不足，致肝藏血不足，失于疏泄，故見焦慮表現(xiàn)。脾氣不足，失于健運(yùn)，肝氣不調(diào)，氣機(jī)逆亂，故見嘔吐表現(xiàn)。根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)并結(jié)合其舌象、脈象，辨證為脾腎兩虛兼血瘀證。導(dǎo)師治以補(bǔ)益脾腎兼活血，選用補(bǔ)腎化瘀方加減，另加砂仁以止嘔，加柴胡以疏肝理氣兼升氣舉陷。全方諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、止血安胎之功。

5 結(jié)語

現(xiàn)代女性由于生活及工作壓力的增加，導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的發(fā)生率不斷升高，且一些先兆流產(chǎn)患者合并有宮腔積血。對(duì)先兆流產(chǎn)合并宮腔積血患者單純進(jìn)行西醫(yī)治療的效果不理想，保胎的效果較差。中醫(yī)治療本病的安全性高，且療效較好，深受廣大患者的青睞。導(dǎo)師治療本病經(jīng)驗(yàn)豐富，其總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出本病的基本病機(jī)在于脾腎兩虛兼血瘀，與肝關(guān)系密切，治療中應(yīng)遵循補(bǔ)腎健脾活血的基本治則，佐以疏肝解郁之法，并隨癥加減，同時(shí)聯(lián)用地屈孕酮片進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，治病與安胎并舉，常獲良效。