龔 旭，張 玲

（連云港市中醫(yī)院感染科，江蘇 連云港 222004）

張玲主任為江蘇省名中醫(yī)，江蘇省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授。她從事中醫(yī)臨床工作近40 年，善于傳承名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，并注重創(chuàng)新發(fā)展，在內(nèi)科病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長治療脾胃肝膽科常見病及疑難雜癥。慢性胃炎為臨床常見病，是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥反應(yīng)，其常見病因?yàn)橛拈T螺桿菌感染、飲食不規(guī)律、精神緊張焦慮等[1-3]。慢性胃炎可分為非萎縮性慢性胃炎和萎縮性慢性胃炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長期慢性活動(dòng)性炎癥反應(yīng)對(duì)胃黏膜是有明確損傷的，它會(huì)通過多種機(jī)制破壞胃黏膜。這些機(jī)制可能與胃上皮的更新、生長、完整性、分化和功能相關(guān)。在炎癥反應(yīng)的早期階段，有些改變是可以逆轉(zhuǎn)的。但隨著時(shí)間的推移，萎縮性胃炎引起的病理改變常難以逆轉(zhuǎn)。萎縮性胃炎是目前臨床上已確定的引發(fā)胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢性胃炎患者的臨床癥狀無特異性，可表現(xiàn)為上腹脹痛或上腹不適、早飽、反酸、噯氣、惡心、食欲減退等。西醫(yī)治療慢性胃炎的常規(guī)方法包括抑酸、保護(hù)胃黏膜、根除幽門螺桿菌等。有研究指出，部分慢性胃炎患者經(jīng)西醫(yī)治療后會(huì)出現(xiàn)病情遷延不愈的情況。長期應(yīng)用抑酸藥可導(dǎo)致其出現(xiàn)胃黏膜萎縮等不良反應(yīng)，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、失眠等癥狀，從而可對(duì)其日常工作、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。筆者有幸跟隨張玲主任學(xué)習(xí)多年，受益匪淺，現(xiàn)將其治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性胃炎的病因病機(jī)

慢性胃炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“胃脘痛”、“胃痞病”的范疇[4]。中醫(yī)認(rèn)為該病的病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，其主要病因是情志不暢、飲食不節(jié)、脾胃虛弱、外感邪氣等引起的氣機(jī)阻滯、脾胃失調(diào)。張師認(rèn)為，脾胃虛弱是慢性胃炎的本因，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，脾氣健則身體健。近年來，隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，證型為實(shí)證、熱證的慢性胃炎患者逐漸增多，其中最多見的證型是肝胃不和證，其次是濕熱中阻證。吳晉蘭[5]分析了200 余例慢性胃炎患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)肝胃不和證最為多見（占40% 以上）。古代醫(yī)集中常有肝木郁滯導(dǎo)致心下胃痛的論述，如《雜病源流犀燭·胃病源流》中說：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”?！杜R證指南醫(yī)案》中說：“肝木肆橫胃土必傷”。張師認(rèn)為，肝臟、脾胃同處中焦，肝臟疏泄功能可影響脾胃升降平衡?，F(xiàn)如今，人們的工作節(jié)奏較快、生活壓力較大，臨床常見憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣失于疏泄，橫逆犯胃，氣機(jī)阻滯，進(jìn)而出現(xiàn)脘腹痞滿、兩脅作痛、食欲不振、噯氣不舒等癥。肝氣郁結(jié)可影響慢性胃炎患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。氣郁日久，可由氣及血而致血瘀形成，使胃脘痛難以醫(yī)治。

2 慢性胃炎的治療原則

2.1 健脾益氣

健脾益氣是預(yù)防慢性胃炎反復(fù)發(fā)作的重要治則。進(jìn)行相關(guān)治療常用的方劑包括四君子湯、參苓白術(shù)散等。脾主運(yùn)化，脾虛失于運(yùn)化，則見脾虛生濕。脾為陰土，喜燥惡濕，內(nèi)濕可加重脾虛，形成惡性循環(huán)。濕邪阻滯氣機(jī)可引起胃脹、吐酸、舌苔白膩等癥狀。臨床上常用蒼術(shù)、白術(shù)、川厚樸、砂仁、蔻仁、草果仁健脾化濕；若夏季暑濕重，常用藿香、佩蘭、碧玉散、六一散等清解暑濕；若濕邪郁久化熱，引起口干口苦、舌苔黃膩，可加黃連、黃芩、山梔、竹茹等清熱化濕；若氣虛及陽，陽氣虧虛并見，可加干姜、肉桂、吳茱萸等溫中散寒止痛。張師認(rèn)為，慢性胃炎的病機(jī)以虛實(shí)夾雜多見，即以脾虛為本，以寒、熱、痰濕、氣滯、血瘀、食積等為標(biāo)。治療此病應(yīng)從健脾益氣等方面入手（可選用黨參、黃芪、白術(shù)等）。

2.2 調(diào)理氣機(jī)

張師認(rèn)為，理氣和胃是慢性胃炎的重要治法。理氣包括調(diào)和脾胃氣機(jī)、調(diào)理肝胃氣機(jī)、理氣化痰等。張師善用調(diào)理肝胃氣機(jī)法，常用的代表經(jīng)驗(yàn)方為疏肝和胃方。唐容川在《血證論》中指出：“若肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”。臨證時(shí)張師善用柴胡、郁金、旋覆花、代赭石、沉香、陳皮、木瓜、香附、佛手、砂仁、甘松等疏肝理氣和胃。對(duì)于存在重度氣機(jī)郁滯的患者，常為其應(yīng)用柴胡、青皮、枳實(shí)、萊菔子、厚樸等。對(duì)于存在輕度氣機(jī)郁滯的患者，常為其應(yīng)用木香、陳皮、香元皮、佛手、砂仁、紫蘇梗、木瓜、合歡皮等。張師認(rèn)為，理氣需區(qū)分氣機(jī)郁滯的輕重，以防過用辛香溫燥之品耗氣傷陰，導(dǎo)致胃失濡養(yǎng)，胃痛纏綿難愈。甘松為張師常用藥。此藥具有理氣止痛、醒脾開胃、鎮(zhèn)靜的作用，其味甘而不滯，性溫而不熱，香而不燥，尤其適用于對(duì)脾虛氣滯者進(jìn)行治療。

2.3 活血化瘀

張師治療慢性胃炎時(shí)常用活血化瘀藥，如當(dāng)歸、赤芍、丹參、五靈脂、蒲黃、延胡索、三棱、莪術(shù)等。張師認(rèn)為，對(duì)于病程日久、久治不愈、病情纏綿，或見舌質(zhì)發(fā)紫、發(fā)暗、舌體有瘀點(diǎn)的慢性胃炎患者，可采用活血化瘀藥對(duì)其進(jìn)行治療，以達(dá)到血行而氣暢，瘀血去而新血生的目的。

2.4 治療兼證

慢性胃炎患者的病程較長，且常伴有失眠、盜汗等癥狀。張師在治療慢性胃炎時(shí)，十分重視兼夾癥狀的處理。常使用首烏藤、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等治療失眠，使用煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根、麻黃根等治療汗證。張師認(rèn)為，積極地對(duì)慢性胃炎患者的兼夾癥狀進(jìn)行治療可顯著改善其生活質(zhì)量，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 重視情緒疏導(dǎo)

現(xiàn)代人工作生活節(jié)奏快，壓力大，易出現(xiàn)煩躁或焦慮情緒，進(jìn)而可發(fā)生身心疾病。生理疾病與心理疾病相互影響，常導(dǎo)致疾病難以痊愈。中醫(yī)認(rèn)為，思則氣結(jié)，怒則氣上，悲則氣消，驚則氣亂，故情志不遂、五志過極均可造成氣機(jī)逆亂、升降失職。肝氣橫逆犯脾胃、胃失和降、肝脾不和、氣機(jī)郁滯引起的胃痛、噯氣、痞滿等癥狀均為慢性胃炎患者的常見癥狀。慢性胃炎的反復(fù)發(fā)作與患者肝臟的生理功能失調(diào)存在密切聯(lián)系。肝屬木臟，具疏泄條達(dá)之性，與情志的調(diào)暢息息相關(guān)，并可協(xié)助脾胃運(yùn)化。因此情志的失調(diào)可反饋于肝，甚至可進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化功能。張師認(rèn)為，應(yīng)注重對(duì)慢性胃炎患者情緒的疏導(dǎo)。在治療期間，要與患者充分溝通，了解其生活、工作情況，并根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以幫助其建立良好的心態(tài)，促進(jìn)其康復(fù)。

2.6 飲食指導(dǎo)

飲食不節(jié)，暴飲暴食，易損傷脾胃；五味過極，辛辣無度，肥甘厚味，可蘊(yùn)濕生熱；饑飽失?？芍缕⑽柑撊?。上述因素均可引起胃痛、嘈雜、痞滿等。在進(jìn)行治療期間，慢性胃炎患者如果能夠根據(jù)自身體質(zhì)的寒熱偏向調(diào)整飲食，可提高療效，加速康復(fù)。反之，則會(huì)影響療效，導(dǎo)致病情惡化。張師認(rèn)為，慢性胃炎患者飲食宜規(guī)律、清淡，烹飪食物時(shí)應(yīng)少用辛辣作料。張師常建議存在焦慮、抑郁癥狀者以蓮子心、玫瑰花、綠鄂梅代茶飲。她認(rèn)為，舌淡有齒痕者宜進(jìn)食山藥補(bǔ)脾氣；肢腫、體倦乏力、舌苔白膩者應(yīng)多進(jìn)食赤小豆、冬瓜、薏米等利水消腫。

3 治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)方的解析

疏肝和胃方的藥物組成包括柴胡、醋香附、郁金、川楝子、旋覆花、枳殼、炒白芍、沉香、當(dāng)歸、陳皮、法半夏和生麥芽。此方由柴胡疏肝散化裁而成，較柴胡疏肝散增加了郁金、川楝子、旋覆花、沉香、當(dāng)歸、法半夏、生麥芽，去除了川芎，其理氣和胃、和血止痛的功效要強(qiáng)于柴胡疏肝散。此方中的柴胡、郁金為君藥，這兩味藥主治肝胃氣機(jī)不暢，二者合用可疏肝和胃；香附為臣藥，可調(diào)節(jié)肝、脾之氣機(jī)，君臣合用可共奏疏肝和胃之功；旋覆花、枳殼一升一降，可調(diào)理中焦氣機(jī)，改善噯氣等不適癥狀；肝臟體陰而用陽，此方中加芍藥養(yǎng)肝斂陰，緩解理氣藥的香燥，并可起到緩急止痛的功效；沉香能理諸氣而調(diào)中；川楝子可理氣止痛；當(dāng)歸性溫，味甘、辛，可活血止痛、補(bǔ)血治虛；半夏、陳皮可燥濕化痰。在治療慢性胃炎時(shí)，張師常為患者使用生麥芽。生麥芽除具有消食的功效外，還具有疏肝理氣的功效，尤其適用于對(duì)食積兼肝郁者進(jìn)行治療。張師認(rèn)為，在使用疏肝和胃方治療慢性胃炎時(shí)可根據(jù)患者的實(shí)際情況為其調(diào)整組方。例如，對(duì)于存在濕熱癥狀者，可為其加用黃連、黃芩、山梔清熱祛濕。對(duì)于存在嚴(yán)重濕邪癥狀者，可為其加用蒼術(shù)、厚樸、茯苓、薏仁、滑石等。對(duì)于存在反酸、胃熱癥狀者，可為其加用黃連、吳茱萸。對(duì)于存在脾虛癥狀者，可為其加用香附、砂仁。對(duì)于存在大便秘結(jié)癥狀者，可將方中的枳殼改為枳實(shí)，以加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯作用。藥理學(xué)研究表明，柴胡在緩解慢性胃炎患者的臨床癥狀、提高其幽門螺桿菌的根除率、降低其病情復(fù)發(fā)率等方面的應(yīng)用價(jià)值均較高[6]。有關(guān)青皮、陳皮、枳實(shí)藥理作用的研究顯示，上述諸藥均具有減少胃酸分泌、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、降低Oddi 括約肌緊張度、增加膽汁分泌等作用[7]。

4 驗(yàn)案舉隅

徐某，女，30 歲，主訴：上腹部不適半年余，再發(fā)1 周。2019 年12 月27 日到我院就診?；颊甙肽陙矸磸?fù)出現(xiàn)上腹部不適，曾查胃鏡示慢性胃炎，間斷服用“奧美拉唑”等抑酸藥，癥狀雖能改善，但易復(fù)發(fā)。1 周前生氣后出現(xiàn)上腹部脹痛，噯氣頻繁，反酸口苦，納食一般，伴胸悶，失眠多夢(mèng)，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。2019 年10 月查胃鏡示：存在慢性非萎縮性胃炎。Hp 檢測結(jié)果為陰性，肝膽脾彩超未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：慢性胃炎肝胃不和證。治以疏肝理氣和胃。方用自擬方疏肝和胃方加減，藥物組成和用法如下：柴胡15 g、郁金10 g、香附10 g、代赭石20 g（先煎）、旋覆花10 g（包煎）、法半夏10 g、芍藥10 g、佛手10 g、木香10 g、首烏藤15 g、茯神15 g、遠(yuǎn)志10 g、甘草5 g。水煎服，1 劑/d。治療7 d 后，患者上腹部脹痛緩解，噯氣減少，但仍有反酸口苦，飲食較前增加，舌苔薄黃。二診在原方基礎(chǔ)上加黃連6 g、吳茱萸3 g，焦三仙各15 g，再服7 劑后反酸消失，飲食好轉(zhuǎn)。三診繼續(xù)予疏肝和胃方鞏固治療1 個(gè)月，隨診未見病情復(fù)發(fā)。

按語：患者為年輕女性，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的上腹部脹痛不適，情緒激動(dòng)后癥狀加重，反酸噯氣明顯，伴有胸悶不暢，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦，辨證為肝胃不和證。初診予疏肝理氣和胃，使用疏肝和胃方加減，加首烏藤養(yǎng)血安神，加遠(yuǎn)志解郁安神。服用7 劑后胃脘脹痛已基本緩解，飲食好轉(zhuǎn)，但仍有反酸口苦之癥，舌苔薄黃，遂加黃連、吳茱萸治療肝火犯胃所致反酸。服用7 劑后患者已無明顯不適，遂予疏肝和胃方繼續(xù)調(diào)理肝胃氣機(jī)，以收全功。

5 結(jié)語

綜上所述，用疏肝和胃方治療慢性胃炎的效果顯著。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。