陳倩倩 李秋芳 焦妙蕊

1 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,鄭州 450008;2鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院,鄭州450001

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],全世界每年新增乳腺癌(Breast cancer,BC)患者約130多萬(wàn),其中42萬(wàn)引發(fā)死亡。數(shù)據(jù)表明,乳腺癌患者數(shù)量在2017年一年之內(nèi)就新增252 710 例,在女性新發(fā)病例總的數(shù)量中占30%,大約40 610人可能會(huì)患乳腺癌而死亡。乳腺癌的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)女性的健康造成嚴(yán)重的威脅,還會(huì)對(duì)其家庭帶來(lái)傷害[2]。盡管我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比相對(duì)較低,但近年來(lái)我國(guó)乳腺癌患者的患病率和死亡率呈逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道[3],乳腺癌的發(fā)病率在所有女性疾病中是最高的,大約每10萬(wàn)人中就有21.6 萬(wàn)人發(fā)病,在癌癥死亡中排第6位。以手術(shù)治療為主,以化療為輔的治療方式是如今治療乳腺癌最有效的方法[4-5]。隨著“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”這一模式的不斷推進(jìn),心理素質(zhì)這一因素對(duì)癌癥的治療與恢復(fù)健康的影響越來(lái)越被重視,心理治療成為治療癌癥非常重要的一環(huán)[6]。而手術(shù)治療會(huì)改變?nèi)橄侔┗颊叩男误w,化療與放射治療會(huì)導(dǎo)致脫發(fā)等不良反應(yīng),患者還要面對(duì)社會(huì)歧視及生命威脅的雙重壓力,導(dǎo)致患者自身的情感創(chuàng)傷體驗(yàn)最為強(qiáng)烈。這些均對(duì)患者的工作、生活及家庭造成了嚴(yán)重影響,從而使患者產(chǎn)生一系列心理脆弱癥狀[7]。

1 乳腺癌患者的心理特點(diǎn)

1.1 發(fā)病前的心理特點(diǎn)

1.1.1 C 型性格

C型性格是指情緒受到壓抑,恐懼爭(zhēng)搶,不喜歡發(fā)泄出來(lái),把負(fù)面情緒憋在心里的性格。C 型性格人群的長(zhǎng)期壓抑情緒是引發(fā)癌癥的一個(gè)關(guān)鍵因素[8]。與B 型性格的人不同的是,C 型性格的人群負(fù)面情緒不容易消散,更容易“懷恨在心”,導(dǎo)致該性格的人群比其他人群患癌癥的幾率要大很多[9]。

1.1.2 負(fù)性情緒

負(fù)性情緒是指生活中不如意事件使人們心理上產(chǎn)生負(fù)面情緒。負(fù)性情緒與癌癥的產(chǎn)生密切相關(guān)[10]。對(duì)于情緒與惡性腫瘤的關(guān)聯(lián),在多個(gè)世紀(jì)以前古希臘醫(yī)生蓋倫就提到,長(zhǎng)時(shí)間抑郁、焦慮的婦女與活潑開朗的婦女相比更容易患乳腺癌[11]。因此,婦女患乳腺癌與負(fù)性情緒息息相關(guān)。

1.2 確診時(shí)的心理狀況

疑似患有乳腺癌的患者往往會(huì)感到害怕、不安,這就導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、食欲不振、求生欲不強(qiáng)等行為[12]。Chiara等[13]研究發(fā)現(xiàn),在確診為乳腺癌之前,大部分患者會(huì)出現(xiàn)心理問(wèn)題。在確診為乳腺癌之后,患者往往會(huì)出現(xiàn)焦躁、不安等負(fù)面情緒,這些情緒在青年婦女中較多,主要是因?yàn)樗齻冊(cè)诔惺芑既橄侔┑耐纯鄷r(shí)也承受著工作、家庭等的壓力,如撫養(yǎng)子女老人、家庭經(jīng)費(fèi)不足、工資問(wèn)題等。青年乳腺癌患者之所以壓力大,是因?yàn)樗齻兂艘?jīng)歷與其他惡性腫瘤一樣的手術(shù)治療外,還可能要承受身體外形的缺陷和夫妻之間關(guān)系惡化的壓力。

1.3 治療時(shí)的心理狀況

研究[14]表明,乳腺癌患者心理上存在的壓抑情緒是治療過(guò)程中需要克服的最嚴(yán)重的問(wèn)題。在治療過(guò)程中,乳腺癌患者比其他惡性腫瘤患者所要面臨的問(wèn)題更多,會(huì)過(guò)多地想到治療對(duì)身體外形產(chǎn)生的傷害,顧忌自己對(duì)異性的吸引力和其他人的眼光,對(duì)以后的生活產(chǎn)生絕望的負(fù)面情緒。

1.4 治療后的心理狀況

1.4.1 異常敏感及自我防御

乳腺癌患者在治療結(jié)束的短時(shí)間內(nèi)會(huì)變得十分敏感,對(duì)自身產(chǎn)生的細(xì)微變化特別注意,多次去醫(yī)院復(fù)查身體狀況[15]。根據(jù)Banning等[16]的研究,在治療成功的患者中,大部分患者存在自我防御心理,不接受進(jìn)一步檢查和治療,并伴有十分明顯的猜忌心理,對(duì)于“乳腺”“癌癥”等詞匯存在比常人更明顯的抵觸。

1.4.2 性自卑

乳腺癌患者治療后的一段時(shí)間可能會(huì)存在性生活障礙,出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是患者產(chǎn)生了自卑的情緒。由于乳腺對(duì)于成年女性意義非凡,患者可能會(huì)因?yàn)樾夭康娜毕?懷疑自己對(duì)異性的吸引力,因而拒絕與異性的接觸,甚至對(duì)性行為產(chǎn)生抵觸。

1.4.3 社交自卑

許多乳腺癌患者在治療后可能會(huì)出現(xiàn)社交障礙。由于對(duì)自己身體的不自信,她們幾乎不再參與社交活動(dòng)。甚至有部分患者長(zhǎng)期處于消極狀態(tài),不再注重自己的外在形象。

1.5 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移時(shí)的心理狀況

相比于乳腺癌早期患者,晚期患者要經(jīng)歷更多身體和心理上的折磨,面對(duì)家庭、社會(huì)等壓力要更多。越來(lái)越多的人相信疲倦是治療癌癥過(guò)程中最大的阻礙,因?yàn)楫a(chǎn)生了比較嚴(yán)重的心理問(wèn)題,患者會(huì)出現(xiàn)失眠的癥狀,患者的身體得不到充分的休息,身體各方面機(jī)能逐漸下降,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和治療有效性。大多數(shù)患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種程度的身體疲倦,而且隨著治療的一步步推進(jìn),疲倦程度會(huì)逐漸加大。乳腺癌患者在經(jīng)歷不同程度的治療以及各種儀器的刺激后,常常會(huì)出現(xiàn)害怕、擔(dān)憂、絕望等各種負(fù)面情緒[7],甚至臨床癥狀出現(xiàn)的更加頻繁,心理上的焦慮、抑郁出現(xiàn)最多,各種各樣的負(fù)面情緒在治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生消極的影響,嚴(yán)重阻礙治療方案的正常實(shí)施。這類情緒在顯著降低患者的生活質(zhì)量的同時(shí),也會(huì)影響到后期的治療,增大癌癥復(fù)發(fā)的可能性。

2 乳腺癌患者心理狀況的評(píng)估

2.1 評(píng)估的必要性

據(jù)報(bào)道,癌癥患者整個(gè)診療過(guò)程中,很容易受到心理問(wèn)題的干擾[17]。在患者治療過(guò)程中,短期的焦慮也可能對(duì)以后長(zhǎng)期的治療產(chǎn)生適應(yīng)性,這種現(xiàn)象被稱為“必要的痛苦”[18]。在癌癥患者的治療過(guò)程中,接近一半的患者會(huì)產(chǎn)生壓抑情緒,在姑息治療的患者中有超過(guò)一半的患者伴有情緒問(wèn)題[19]。張葉寧等[20]調(diào)查也顯示,24.2%的患者情緒壓抑。心理問(wèn)題發(fā)生以后不加以重視,會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題不斷加重,進(jìn)而嚴(yán)重降低患者的治療的依從性和滿意度,導(dǎo)致治療效果不佳,延長(zhǎng)了治療時(shí)間[21]。大部分腫瘤科醫(yī)生雖然精通于治療腫瘤,但對(duì)于心理學(xué)上的相關(guān)知識(shí)還存在一定的缺失,常不會(huì)去重視患者的心理問(wèn)題。而癌癥患者和他們的家屬也害怕被貼上“精神病”等心理問(wèn)題標(biāo)簽,往往比較避諱談到此類疾病,不重視心理疾病,忽視它的存在。

2.2 評(píng)估工具

評(píng)估工具主要包括簡(jiǎn)明癥狀量表(Blief symptomlnventory-18,BSI-18)、一般健康問(wèn)卷(General Health Questionnare,GHQ-12)、心理脆弱量表(MVQ)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression scale,HADS)、癌癥心理脆弱簡(jiǎn)明問(wèn)卷(QSC-RIO)、癌癥患者生活康量問(wèn)卷(EORTC QLQ-C30)、心理脆弱溫度計(jì)(DT)和問(wèn)題列表(PL)等[22]。BSI-18主要用以篩查患者的精神障礙和心理脆弱。GHQ-12主要用于評(píng)估患者的心理狀態(tài)水平。MVQ 是由Eplov等編制的,主要對(duì)患者心身狀況、人際問(wèn)題、精神癥狀進(jìn)行評(píng)估。HADS主要對(duì)綜合醫(yī)院患者的焦慮抑郁情況進(jìn)行評(píng)估。QSC-RIO 主要對(duì)癌癥患者的心理社會(huì)痛苦程度進(jìn)行評(píng)估。EORTC QLQ-C30 主要應(yīng)用于癌癥患者生活質(zhì)量的評(píng)估。DT 和PL 是從主觀角度對(duì)患者的心里脆弱程度進(jìn)行評(píng)估。

2.3 心理評(píng)估的角度

評(píng)估的角度包括癥狀、應(yīng)激反應(yīng)能力、情緒變化、心理需求、社交能力等。在評(píng)估時(shí)需要的不僅僅是單個(gè)角度,要通過(guò)結(jié)合病情的嚴(yán)重程度、主治醫(yī)生的看法及患者自身的情緒變化和生活需求來(lái)評(píng)估。而對(duì)于腫瘤科的醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō),極其復(fù)雜的評(píng)估工具也是比較浪費(fèi)時(shí)間的,這就需要更加簡(jiǎn)潔、易操作、更有效的評(píng)估工具,而且評(píng)估角度要充分考慮以上幾個(gè)方面。心理脆弱溫度計(jì)獲得了大部分醫(yī)護(hù)人員和患者的廣泛認(rèn)可。

心理脆弱(Distress),又稱為因多種因素導(dǎo)致的情緒低下、抑郁,影響癌癥患者的治療與康復(fù)的反應(yīng)。心理脆弱包括正常的情感,也包括驚恐、焦慮、害怕、抑郁、甚至是精神疾病[23]。心理脆弱并非精神科中的一個(gè)非?？茖W(xué)準(zhǔn)確的術(shù)語(yǔ),但在腫瘤科可以作為一個(gè)心理評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)樗粌H包含了比較常見的心理障礙,還包含了治療過(guò)程中的適應(yīng)障礙。這個(gè)名詞對(duì)于患者來(lái)說(shuō)比較容易理解,同時(shí)也減輕了患者心理上的羞恥感。加拿大抗癌協(xié)會(huì)在2005年出版的加拿大抗癌策略中就已經(jīng)建議把心理脆弱作為繼體溫、呼吸、心率、血壓、疼痛之后的第六大體征[24]。

3 影響因素

乳腺癌患者心理脆弱的影響因素到目前為止,不同國(guó)家不同地區(qū)的研究人員因環(huán)境、人文等因素,得出的結(jié)論各不相同。目前大多數(shù)結(jié)論來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家,而在發(fā)展中國(guó)家中幾乎沒有較為明確的結(jié)論。在過(guò)去的研究中,研究人員認(rèn)為許多因素會(huì)對(duì)乳腺癌患者患心理脆弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有影響,比如治療過(guò)程中的手術(shù)準(zhǔn)備、癌癥的嚴(yán)重程度、醫(yī)生的態(tài)度等。相關(guān)研究人員通過(guò)對(duì)乳腺癌患者在各方面的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),情感發(fā)泄方式、疾病的認(rèn)知差異、應(yīng)對(duì)方式、焦慮與心理脆弱正相關(guān),積極向上、樂(lè)觀與心理脆弱呈負(fù)相關(guān)[25-26]。

3.1 一般人口學(xué)因素

乳腺癌患者一般活動(dòng)少且年齡較小,在發(fā)病過(guò)程中容易合并抑郁、焦慮等不良心理情緒。隨著年齡增加,患者心理社會(huì)適應(yīng)水平會(huì)有一定程度的降低,這也就導(dǎo)致患者心理狀況更容易受到疾病的影響。另外,文化程度的高低一定程度上會(huì)影響患者獲取信息及疾病相關(guān)信息知曉程度。因此,乳腺癌患者的文化程度越高心理適應(yīng)社會(huì)的能力則會(huì)越強(qiáng),從而受到疾病的困擾會(huì)更少。個(gè)性是人口學(xué)因素中的一個(gè)重要的因素,個(gè)性較為樂(lè)觀的乳腺癌患者對(duì)于疾病的治療會(huì)更勇敢。因此,在治療乳腺癌的過(guò)程中較個(gè)性悲觀的患者會(huì)更加積極主動(dòng),并且會(huì)主動(dòng)形成健康、積極向上行為的觀念。個(gè)性特征是患者對(duì)待以及處理事情的方式和想法,患者的個(gè)性樂(lè)觀程度能夠一定程度上預(yù)測(cè)患者的心理社會(huì)適應(yīng)程度。德國(guó)研究人員對(duì)德國(guó)164 名患有癌癥的兒童患者調(diào)查研究[27]發(fā)現(xiàn),性別與心理脆弱的產(chǎn)生關(guān)聯(lián)很大,情緒壓抑和悲觀被認(rèn)為是最大的預(yù)測(cè)因素。其他研究人員對(duì)德國(guó)750 名癌癥患者的研究[28]表明,年齡和性別的差異對(duì)產(chǎn)生心理脆弱的影響程度因治療方式不同而改變。研究[29]表明,低于44歲的女性、收入較低是患者心理脆弱的預(yù)測(cè)因素,治療時(shí)間短、已婚是心理脆弱的保護(hù)因素,身為家庭主婦的女性與在職員工相比產(chǎn)生社交困擾的可能性較小。英國(guó)的相關(guān)研究人員對(duì)某地區(qū)3 071名癌癥患者進(jìn)行研究調(diào)查,結(jié)果顯示:年齡在65歲以下的女性、疾病發(fā)病期極易導(dǎo)致心理脆弱的產(chǎn)生[30]。美國(guó)研究人員對(duì)143 名癌癥患者進(jìn)行研究,結(jié)果表明:年齡較小的人、癌癥晚期患者和癌癥復(fù)發(fā)患者、剛被確診的患者更容易產(chǎn)生心理脆弱[31]。日本研究人員對(duì)當(dāng)?shù)?22 名確診為乳腺癌的患者進(jìn)行研究調(diào)查,結(jié)果顯示,壓力大、抑郁、患病時(shí)間長(zhǎng)、治療時(shí)間長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致心理脆弱的產(chǎn)生。加拿大研究人員對(duì)加拿大1 057 名癌癥患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示:女性在治療方案中的化療過(guò)程中更易產(chǎn)生心理脆弱。美國(guó)研究人員對(duì)美國(guó)某地333 名確診為肺癌的患者進(jìn)行調(diào)查研究,結(jié)果顯示:家庭矛盾、情感障礙、缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知、機(jī)體功能與心理脆弱有非常大的關(guān)聯(lián),年齡小、精神壓力大、痛苦和疲憊是導(dǎo)致產(chǎn)生心理脆弱的重要因素[32]。

3.2 疾病相關(guān)因素

乳房是女性的獨(dú)特象征,乳腺癌一般需要接受手術(shù)治療,從而對(duì)這一獨(dú)特象征造成不同程度的損害。但是,與改良根治術(shù)相比,保乳術(shù)能夠在較大程度上減少對(duì)乳腺癌患者乳房的形體改變,從而減少患者由于乳房改變所產(chǎn)生的消極情緒。病理分期結(jié)果一方面會(huì)影響臨床醫(yī)師治療方案的選擇,另一方面還會(huì)影響患者的適應(yīng)能力。病理分期越高,患者對(duì)于疾病的抵抗力則越差,疾病的臨床癥狀更加明顯。同時(shí),病理分期越高,患者的自我管理能力則越差,這會(huì)直接導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降。而且,患者在接受治療后不能夠重新適應(yīng)生活的幾率會(huì)越大。另外,臨床癥狀的負(fù)擔(dān)同樣也會(huì)影響乳腺癌患者的社會(huì)健康狀況、心理狀況、生理狀況,并且一定程度上削弱患者心理社會(huì)適應(yīng)能力。因此,臨床癥狀越嚴(yán)重,患者治療的難度會(huì)越大。良好的情感支持能夠較大提高患者的心理適應(yīng)程度,乳腺癌患者的朋友、家人對(duì)患者的社會(huì)支持能夠有效減輕患者治療過(guò)程中的痛苦程度,并且能夠較大程度地提高患者的疾病適應(yīng)能力。所以,為患者提供良好的社會(huì)支持是幫助乳腺癌患者維系正常社會(huì)活動(dòng)關(guān)系的重要途徑。研究[33]發(fā)現(xiàn),只有焦慮特質(zhì)會(huì)導(dǎo)致乳腺癌患者產(chǎn)生心理脆弱。

4 結(jié)語(yǔ)

各國(guó)研究人員研究所得的結(jié)論各不相同,甚至產(chǎn)生了很大的歧義:一方面是因?yàn)楦鲊?guó)人文地域文化差異;另一方面,不同國(guó)家的研究人員使用的研究工具和研究方法存在較大差異,并且先進(jìn)程度不同。雖然上述結(jié)論存在很大的爭(zhēng)議,但在一定方面也間接地說(shuō)明了癌癥患者的心理脆弱水平比常人要高這一現(xiàn)象,繼續(xù)更廣泛、更專業(yè)地對(duì)癌癥患者產(chǎn)生心理脆弱這一問(wèn)題進(jìn)行深入的研究顯得更為必要。乳腺癌患者生理與心理的改變反過(guò)來(lái)又會(huì)對(duì)乳腺癌患者的心理狀況與預(yù)后造成影響,進(jìn)而形成惡性循環(huán)。對(duì)于乳腺癌患者而言,僅通過(guò)手術(shù)、化療、放射治療等現(xiàn)代手段難以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求,還需對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)。因此,及時(shí)了解乳腺癌患者心理狀況在臨床中具有重要意義。