閆冰 張歡歡 劉潔 楊玉金 杜雅芳 于倩影

1 河南大學(xué)淮河醫(yī)院 護(hù)理部,河南 開封 475000;2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部,南昌330000

腦卒中是一種常見的慢性病,其發(fā)病率、死亡率和致殘率較高,嚴(yán)重威脅患者的健康[1]。有研究[2]報(bào)道,21%～74%的腦卒中患者死于急性期,15%～25%的腦卒中患者在第1年死亡,5%～14%腦卒中患者同一年再次發(fā)生腦卒中。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,腦卒中的存活率不斷升高,但許多幸存者將會(huì)發(fā)生不同程度的殘疾,大多數(shù)患者發(fā)生語言障礙、肢體偏癱、吞咽障礙及其他功能障礙等[3]。有研究[4]報(bào)道,約40%的腦卒中患者出院時(shí)發(fā)生中度殘疾,15%～30%發(fā)生重度殘疾,約25%～50%的患者在康復(fù)日常生活中部分或完全依賴他人照顧,需要家庭照顧者的長期照顧和支持。腦卒中患者主要照顧者在患者后期康復(fù)護(hù)理中承擔(dān)著主要的照顧任務(wù),老年腦卒中患者主要照顧者在康復(fù)中照顧任務(wù)更重[5]。有研究[6]報(bào)道,腦卒中患者照顧者抑郁的發(fā)生率為40.2%,約21.4%發(fā)生焦慮癥狀,嚴(yán)重影響照顧者的心理狀況和生活質(zhì)量。

正念認(rèn)知治療(mindfulness based cognitive therapy,MBCT)是一種廣泛使用的正念冥想程序,是由美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)正式認(rèn)可的。正念為基礎(chǔ)的干預(yù)是通過減少適應(yīng)不良的應(yīng)對策略,以及固化的、反身性行為和情緒認(rèn)知模式,促進(jìn)健康和幸福水平[7]。正念干預(yù)已發(fā)展成為一種多元化的干預(yù)體系,可以有效降低患者及照顧者的心理抑郁[8]。因此,正念干預(yù)應(yīng)用于腦卒中照顧者康復(fù)起著積極的作用。目前,大量研究旨在干預(yù)腦卒中患者的康復(fù)效果,結(jié)局注重治療效果,但對照顧者的心理干預(yù)研究報(bào)道較少。本文旨在調(diào)查腦卒中患者照顧者負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的現(xiàn)狀,通過正念干預(yù)提高照顧者的生活質(zhì)量和心理韌性,降低照顧者的照顧負(fù)擔(dān),為臨床照顧者負(fù)擔(dān)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2019年12 月我院急性期腦卒中主要照顧者147名。研究者將研究對象編為1～147號,腦卒中患者復(fù)查或康復(fù)鍛煉時(shí)讓照顧者隨機(jī)抽取編號,奇數(shù)為對照組,偶數(shù)為干預(yù)組。對照組78名,其中男36例、女42例,平均年齡(62.57±7.38)歲,平均病程(5.09±4.65)mon。干預(yù)組69名,其中男40例、女29例,平均年齡(61.77±8.04)歲,平均病程(4.36±5.14)mon。干預(yù)前,兩組年齡和病程差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

干預(yù)前,對研究對象應(yīng)用照顧負(fù)擔(dān)量表(ZBI)、生活質(zhì)量量表(SF-36)和心理韌性量表(Connor-Davidsion)進(jìn)行面對面測評,時(shí)間控制在30～40 min。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

照顧者納入標(biāo)準(zhǔn):①與患者同住,有居家照顧患者的經(jīng)歷,承擔(dān)患者的主要照顧任務(wù)(每日照顧患者時(shí)間最長);②有閱讀能力,能夠讀懂問卷內(nèi)容;③照顧時(shí)間在3 mon以上的;④溝通無障礙,自愿參與本研究者。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn):照顧者為領(lǐng)取報(bào)酬的護(hù)工及護(hù)理員。

患者納入標(biāo)準(zhǔn):患有3～6 mon出血性或缺血性腦卒中者。排除標(biāo)準(zhǔn):顱內(nèi)外傷、腫瘤卒中、動(dòng)脈瘤破裂出血、海綿狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形等。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理干預(yù)

患者在復(fù)查或康復(fù)期間,由護(hù)士為照顧者進(jìn)行心理健康宣教,定期組織患者和照顧者觀看康復(fù)鍛煉和心理疏導(dǎo)視頻。后測問卷由兩名研究員進(jìn)行電話隨訪和確定復(fù)查時(shí)間進(jìn)行調(diào)查。干預(yù)過程中,對照組有1名失訪,1名退出,排除退出和失訪人員共完成問卷147份。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)措施

在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上采用正念基礎(chǔ)干預(yù),納入研究對象應(yīng)用正念認(rèn)知治療措施進(jìn)行干預(yù),MBCT治療師為參與者提供支持,幫助他們學(xué)會(huì)對想法、感覺和經(jīng)歷做出適應(yīng)性的反應(yīng)。MBCT 項(xiàng)目由8 個(gè)部分組成,連續(xù)8周,每次2 h,以小組講座的形式進(jìn)行干預(yù)[8]。第一階段為期1周,第二階段為期5周,第三階段為期2周。在干預(yù)期間,干預(yù)組有6名參與者退出了MBCT 項(xiàng)目,還有1 名參與者沒有跟進(jìn),4名照顧者失訪。干預(yù)8周后,研究者完成了后測問卷69份。干預(yù)后電話隨訪3 mon后,研究者完成后測問卷69份。見表1。

表1 正念減壓療法干預(yù)內(nèi)容

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中照顧者的照顧負(fù)擔(dān)采用照顧負(fù)擔(dān)量表(ZBI)進(jìn)行評定。該量表中文版本由王烈研制,重測內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα=0.85。內(nèi)部一致性信度較好,包括個(gè)人負(fù)擔(dān)(personal strain)和責(zé)任負(fù)擔(dān)(role strain)2個(gè)維度,總計(jì)22個(gè)條目,總分為所有條目之和,分值越大代表負(fù)擔(dān)程度越大[9]。

腦卒中照顧者的生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行評定。國際上通用的普適性生活質(zhì)量量表——醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡短量表(The Medical Out-comes Study 36-Item Short-Form Health Survey SF-36)共包括8個(gè)維度36個(gè)條目,分別是:生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康、活力、總體健康。量表的Cronbach'sɑ=0.704～0.909。各緯度總分為100分,評分值越高,患者的生活質(zhì)量越好。SF-36生活質(zhì)量量表包括兩部分:生理健康得分(PCS)和心理健康得分(MCS)。PCS 包括生理功能、生理職能、軀體疼痛和一般健康;MCS包括活力、情感職能、社會(huì)功能和精神健康[10]。

腦卒中照顧者的心理狀況采用心理韌性量表(CD-RISC)進(jìn)行評定。該量表適用于一般人群,也適用于臨床樣本的韌性自評量表[11]。CD-RISC 在我國人群中表現(xiàn)為堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3 個(gè)維度結(jié)構(gòu)。滿分為100 分,得分越高,說明心理韌性越高,信效度良好,可用于臨床治療效果的評價(jià)。經(jīng)測量內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach'sɑ=0.91,有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示,計(jì)量資料采用表示;一般資料比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn);患者的ZBI、SF-36和Connor-Davidsion 得分干預(yù)組和對照組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);干預(yù)時(shí)間比較采用重復(fù)測量方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正念干預(yù)前后腦卒中患者照顧者照顧負(fù)擔(dān)(ZBI)的比較

正念干預(yù)8周后、干預(yù)后3 mon腦卒中患者照顧者個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)和照顧負(fù)擔(dān)(ZBI)總得分明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);照顧者個(gè)人負(fù)擔(dān)得分和照顧負(fù)擔(dān)總得分干預(yù)組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 正念干預(yù)前后腦卒中患者照顧者照顧負(fù)擔(dān)(ZBI)的比較

2.2 正念干預(yù)前后腦卒中患者照顧者生活質(zhì)量(SF-36)的比較

正念干預(yù)8周后、干預(yù)后3 mon腦卒中患者照顧者生活質(zhì)量(SF-36)、生理健康得分(PCS)和心理健康得分(MCS)明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)8周后、干預(yù)后3個(gè)月照顧者生理健康得分、心理健康得分和生活質(zhì)量得分干預(yù)組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 正念干預(yù)前后腦卒中患者照顧者生活質(zhì)量(SF-36)的比較

2.3 正念干預(yù)前后腦卒中患者照顧者心理韌性(CD-RISC)的比較

正念干預(yù)8周后、干預(yù)后3 mon腦卒中患者照顧者心理韌性(CD-RISC)明顯升高,堅(jiān)韌性、力量性和樂觀性明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)8周后、干預(yù)后3 mon腦卒中患者照顧者堅(jiān)韌性和心理韌性得分干預(yù)組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 正念干預(yù)前后腦卒中患者照顧者心理韌性(CD-RISC)的比較

3 討論

腦卒中是世界上一項(xiàng)重要而巨大的公共難題,全世界每年近1 500萬的人發(fā)生腦卒中。腦卒中也是導(dǎo)致我國居民死亡的第一死因,其致殘率高達(dá)75%[12]。腦卒中患者失能不僅降低患者的生活質(zhì)量,同時(shí)也增加照顧者的照顧負(fù)擔(dān),而照顧者負(fù)擔(dān)及感受將直接影響患者的照顧質(zhì)量,嚴(yán)重影響患者康復(fù)及疾病預(yù)后[13]。腦卒中患者出院后,照顧者在腦卒中患者康復(fù)中起著非常重要的角色,是患者基礎(chǔ)性和日常性照顧工作的執(zhí)行者和監(jiān)督者,多數(shù)腦卒中患者照顧者承受中、重度的照顧負(fù)擔(dān)[14]。有研究[15]報(bào)道,照顧者的影響因素來源于多個(gè)方面,其中照顧者的身體機(jī)能、抑郁和照顧負(fù)擔(dān)是照顧者的重要決定性因素,其干預(yù)措施可以顯著改善照顧者的護(hù)理結(jié)局。本研究應(yīng)用正念干預(yù)措施對腦卒中照顧者進(jìn)行8周的干預(yù)和3 mon的電話隨訪,其照顧者的個(gè)人心理負(fù)擔(dān)和責(zé)任負(fù)擔(dān)比干預(yù)前明顯減低。這可能與本研究所采用的正念干預(yù)措施對照顧者心理進(jìn)行連續(xù)性的心理教育和指導(dǎo)有關(guān)。Panzeri等[16]研究報(bào)道,要減輕照顧者的責(zé)任負(fù)擔(dān)和個(gè)人心理負(fù)擔(dān),不僅要提高照顧者的照護(hù)技能,同時(shí)也需要提高照顧者應(yīng)對心理壓力的能力,以此來降低照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。

腦卒中是一種慢性疾病,患者功能能力發(fā)生改變,照顧者在照顧腦卒中患者康復(fù)期間要經(jīng)受家庭及社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變、工作壓力、社會(huì)活動(dòng)受限、身體疾病、心理負(fù)擔(dān)及情感上的壓力,從而降低了生活質(zhì)量[17]。有研究報(bào)道,有效的心理疏導(dǎo)可以降低照顧者的心理負(fù)擔(dān),進(jìn)而提高照顧者的生活質(zhì)量。本研究應(yīng)用正念干預(yù)措施對腦卒中照顧者進(jìn)行8周的干預(yù)和干預(yù)后3 mon的隨訪,其照顧者的生理健康得分、心理健康得分和生活質(zhì)量得分明顯升高。這可能與正念干預(yù)鼓勵(lì)照顧者把正念和接納自我變成習(xí)慣,發(fā)展個(gè)人自我調(diào)整模式,充分發(fā)動(dòng)照顧者自身的主觀能動(dòng)性有關(guān)。有研究[18]報(bào)道,照顧者的心理干預(yù)、自我管理能力和照顧者的積極應(yīng)對方式可以提高照顧者的生活質(zhì)量,還有助于降低照顧者的照顧負(fù)擔(dān),應(yīng)對心理壓力,降低焦慮和抑郁的水平。

有研究[19]報(bào)道,腦卒中患者照顧者有高水平的焦慮和抑郁,約43.9%的腦卒中患者照顧者存在焦慮癥狀,53.9%的護(hù)理者有不同程度的抑郁癥狀[20]。有研究[20]報(bào)道,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加、家庭角色的驟然改變等負(fù)性應(yīng)激事件均降低了照顧者的心理韌性。近年來,研究者們也逐漸深入正性心理領(lǐng)域的研究,如腦卒中患者照顧者的研究焦點(diǎn)將從消極預(yù)測逐漸轉(zhuǎn)向積極心理構(gòu)建方面的探討,探討循證干預(yù)措施對腦卒中患者照顧者心理負(fù)擔(dān)模型構(gòu)建的影響,并指出患者積極的心理與負(fù)性的抑郁同樣重要[16]。本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者照顧者的心理韌性較低,正念干預(yù)措施對腦卒中患者照顧者進(jìn)行8周的干預(yù)后,其照顧者的堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性和心理韌性總分明顯升高。本研究干預(yù)結(jié)果與薛曉霞等[21]研究結(jié)果一致,這可能與正念干預(yù)措施可以幫助患者增加積極、正面的情感,轉(zhuǎn)移應(yīng)激狀態(tài)下的負(fù)性心理,提高自我認(rèn)知水平,關(guān)注自身的情緒和功能狀態(tài)有關(guān)[22]。

綜上所述,正念干預(yù)在降低腦卒中患者照顧者照顧負(fù)擔(dān),提高照顧者生活質(zhì)量和心理韌性方面有良好的效果和可行性,照顧者可以有效應(yīng)用正念干預(yù)措施應(yīng)對突發(fā)應(yīng)激事件。本研究由于條件受限,納入樣本量不夠大,導(dǎo)致干預(yù)時(shí)間較短。今后應(yīng)增加樣本量,把照顧者正念干預(yù)與腦卒中患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)相結(jié)合,增加研究對象的隨訪時(shí)間,以驗(yàn)證研究中長期觀察效果及干預(yù)措施的廣泛適用性。