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      Type 0型二葉式主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中循環(huán)崩潰并成功搶救1例

      2022-11-25 13:58:11張航安景輝劉蘇馬千里石鳳梧
      關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈瓣導(dǎo)絲體外循環(huán)

      張航,安景輝,劉蘇,馬千里,石鳳梧

      1 病例

      患者男性,71歲,主因“間斷胸悶、氣短7個(gè)月,加重伴不能平臥7 d”入院。患者于7個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,給予藥物治療(具體不詳),癥狀緩解后出院。7 d前上述癥狀加重伴端坐呼吸,不能平臥,為進(jìn)一步診療收入我科。查體:體溫36.5℃,脈率87 次/min,呼吸23 次/min,血壓92/62 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),神清,雙肺呼吸音粗,雙肺滿布濕性啰音。心率87 次/min,律齊,主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音,主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期雜音。腹軟平坦,肝區(qū)無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢輕度凹陷性水腫。超聲心動(dòng)圖示:主動(dòng)脈瓣病變(重度狹窄,輕度關(guān)閉不全);升主動(dòng)脈增寬;左房擴(kuò)大,左室壁增厚;左室收縮、舒張功能減低;二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全;三尖瓣輕度關(guān)閉不全。Teichholz法測(cè)量射血分?jǐn)?shù)(EF)39.4%。主動(dòng)脈瓣上流速為628 cm/s、跨瓣壓差為76 mmHg。多排計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)示:瓣環(huán) 28.4×30.4 mm,主動(dòng)脈竇39.1 mm,竇管交界32.2 mm,左室流出道26.6 mm,左冠開(kāi)口距離19 mm,右冠開(kāi)口距離15.6 mm,左股5.0 mm,右股4.6 mm,瓣環(huán)上4 cm,升主橫徑37.1 mm,左室流出道與升主夾角153.4°。冠脈CTA示:①冠狀動(dòng)脈(冠脈)硬化;②主動(dòng)脈硬化;③右側(cè)胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查:N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)6025 pg/ml。綜合診斷:①心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全;②心力衰竭 心功能Ⅳ。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分8.2%。經(jīng)三位心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定該患者為外科手術(shù)高危。入院后給予強(qiáng)心、利尿等綜合治療,完善相關(guān)檢查后,患者于心臟外科雜交手術(shù)室,在全麻備體外循環(huán)下行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)。

      手術(shù)過(guò)程:患者全麻成功后,取仰臥位,左股部取橫切口,經(jīng)左股動(dòng)脈置入6F鞘管,置入豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影,見(jiàn)主動(dòng)脈瓣彌漫鈣化(尤以瓣環(huán)、竇底為重)。右股部取橫切口,右股動(dòng)脈置入10F鞘管,沿右側(cè)10F鞘管送入AL2導(dǎo)管至升主動(dòng)脈,交換直頭導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣至左心室,將AL2導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室,經(jīng)AL2導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室,撤出AL2導(dǎo)管。撤出10F鞘管,沿超硬導(dǎo)絲置入20F導(dǎo)引鞘。選擇工作體位,沿超硬導(dǎo)絲送入球囊(23 mm),超速起搏(180 次/min)并行球囊預(yù)擴(kuò),造影無(wú)反流,退出球囊?;颊哐獕后E降至45/30 mmHg,緊急行股動(dòng)、靜脈插管,因左側(cè)股靜脈插管困難,考慮髂總靜脈狹窄,改為右股靜脈插管,插管成功,連接體外循環(huán)機(jī),開(kāi)放體外循環(huán)。沿超硬導(dǎo)絲送入已預(yù)裝Venus A 26 mm介入瓣膜支架的介入瓣膜輸送系統(tǒng),根據(jù)豬尾導(dǎo)管造影調(diào)整位置,部分釋放后超速起搏(180 次/min),逐步釋放瓣膜支架。釋放后,術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示存在中度以上瓣周反流,23 mm球囊后擴(kuò)1次,后擴(kuò)后仍存在中度瓣周反流,遂以相同方法在第1枚介入瓣膜支架內(nèi)再次置入1枚Venus A 26 mm介入瓣膜。行主動(dòng)脈根部造影,見(jiàn)瓣膜開(kāi)放良好,未影響冠狀動(dòng)脈開(kāi)口,舒張期無(wú)反流。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜啟閉好,無(wú)反流。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲,縫合切口,手術(shù)完畢,安全返回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),給予心臟外科特級(jí)護(hù)理、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療。

      患者于術(shù)后第7 d康復(fù)出院,復(fù)查超心動(dòng)圖示:TAVR術(shù)后-主動(dòng)脈人工生物瓣功能正常;二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全;三尖瓣輕度關(guān)閉不全;EF 66.8%。復(fù)查心電圖為竇性心律。復(fù)查NT-proBNP為1650 pg/ml。

      2 討論

      近年來(lái),TAVR技術(shù)迅猛發(fā)展,現(xiàn)已成為高齡、高危、外科手術(shù)禁忌患者治療主動(dòng)脈瓣膜疾病的一線方案[1]。然而,二葉式主動(dòng)脈瓣(bicuspid aortic valve,BAV)的TAVR治療仍具嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。二葉式主動(dòng)脈瓣病例主動(dòng)脈根部的整體解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜,定位、釋放難度進(jìn)一步加大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加,甚至二葉式主動(dòng)脈瓣病變既往在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)都作為T(mén)AVR的手術(shù)禁忌被明確的記錄在相關(guān)指南中[2],TAVR在二葉式主動(dòng)脈瓣病變上的開(kāi)展一直以來(lái)備受爭(zhēng)議。我國(guó)二葉式主動(dòng)脈瓣病變的發(fā)病率較高,尤其是Type 0型(無(wú)嵴型)二葉式主動(dòng)脈瓣,其發(fā)病率更是遠(yuǎn)超歐美等西方國(guó)家[3,4]。因此,如何為二葉式主動(dòng)脈瓣病變患者成功實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù),解決該類(lèi)患者的主動(dòng)脈瓣膜相關(guān)疾病是當(dāng)前心血管介入領(lǐng)域所需研究的重要內(nèi)容。

      二葉式主動(dòng)脈瓣病變患者主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜,瓣環(huán)多為橢圓形,瓣膜嚴(yán)重鈣化且鈣化常分布不均,瓣葉高低不一。此外,該類(lèi)患者亦常伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張病變。因此,該類(lèi)患者行TAVR難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,手術(shù)成功率較低。本例病例釋放第1枚瓣膜支架后出現(xiàn)了中度以上的瓣周反流,考慮與瓣膜鈣化嚴(yán)重且分布不均,瓣膜支架置入后同軸性差、貼合不良等原因有關(guān)。此時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施球囊后擴(kuò),若后擴(kuò)無(wú)效,應(yīng)盡早考慮行“瓣中瓣”治療,封堵瓣周反流。本例病例應(yīng)用“瓣中瓣”技術(shù)再次置入1枚同等大小的介入瓣膜支架,封堵術(shù)后瓣周反流,效果甚佳。由此可見(jiàn),二葉式主動(dòng)脈瓣病例TAVR術(shù)中靈活應(yīng)用球囊后擴(kuò)、“瓣中瓣”等治療策略,可有效降低TAVR術(shù)后瓣周反流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),使整體的手術(shù)成功率大大提高。

      此外,危重癥二葉式主動(dòng)脈瓣病變患者的TAVR治療,機(jī)械循環(huán)輔助必不可少。對(duì)于該類(lèi)患者,術(shù)中任何破壞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的操作所帶來(lái)的打擊都是致命的。因此,術(shù)前應(yīng)做好完備的預(yù)案及應(yīng)急準(zhǔn)備,建立充分的機(jī)械循環(huán)輔助體系,保障循環(huán)的安全、穩(wěn)定。本例病例術(shù)中突發(fā)循環(huán)崩潰,考慮可能與以下原因有關(guān):球囊擴(kuò)張后主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)增大,主動(dòng)脈瓣反流明顯增加。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加之術(shù)前重度心衰的因素,危弱的心臟在短時(shí)間內(nèi)不能承受巨大的血流動(dòng)力學(xué)改變,最終導(dǎo)致循環(huán)崩潰的出現(xiàn)。本病例的成功搶救得益于本團(tuán)隊(duì)的迅速反應(yīng),這與詳盡的術(shù)前評(píng)估、完備的手術(shù)預(yù)案、成熟的應(yīng)急體系密切相關(guān)。

      機(jī)械循環(huán)輔助支持是危重癥二葉式主動(dòng)脈瓣病變患者TAVR手術(shù)成功實(shí)施的重要保障。體外循環(huán)(CPB)作為T(mén)AVR機(jī)械循環(huán)輔助支持的首選技術(shù)[5],具有迅速心肺支持(超濾器快速血液濃縮、血液灌流器快速吸附炎性介質(zhì))、快速應(yīng)急反應(yīng)(出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),提供強(qiáng)有力的平臺(tái),全方位地保障手術(shù)順利進(jìn)行)等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于術(shù)中災(zāi)難性事件(心臟/主動(dòng)脈/主動(dòng)脈根部/瓣環(huán)/瓣膜/外周血管/傳導(dǎo)組織損傷、瓣周漏、瓣膜上跳/下移、冠脈阻塞、惡性心律失常等)的挽救,CPB更是發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。TAVR術(shù)中一旦發(fā)生這些致命的災(zāi)難性事件,緊急建立并打開(kāi)體外循環(huán),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,迅速解除險(xiǎn)情是術(shù)中搶救的不二選擇[6]。為保證危重癥二葉式主動(dòng)脈瓣病變患者TAVR手術(shù)的有效進(jìn)行,可將TAVR術(shù)中CPB做出保障分級(jí),專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)相應(yīng)分級(jí)做相應(yīng)的準(zhǔn)備:①高危級(jí)(體外循環(huán)專(zhuān)業(yè)人員到場(chǎng),進(jìn)行 CPB設(shè)備及相關(guān)耗材的調(diào)試安裝,進(jìn)行無(wú)菌物品防護(hù));②極高危級(jí)(在高危級(jí)基礎(chǔ)上將已連接好的 CPB 耗材預(yù)充排氣 ,各種CPB 轉(zhuǎn)流中所需藥物準(zhǔn)備到位,股動(dòng)脈、股靜脈置管完成與 CPB 管路連接,但不開(kāi)始轉(zhuǎn)流);③機(jī)械循環(huán)輔助級(jí)(在極高危級(jí)基礎(chǔ)上,隨時(shí)可開(kāi)始 CPB 進(jìn)行體外循環(huán)生命支持)[7]。

      雖然現(xiàn)階段二葉式主動(dòng)脈瓣病變的TAVR治療仍面臨難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、挑戰(zhàn)性強(qiáng)等問(wèn)題,但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的進(jìn)步,我們有理由相信,TAVR在二葉式主動(dòng)脈瓣病變患者中應(yīng)用的安全性及有效性將進(jìn)一步提高,也會(huì)有更多的二葉式主動(dòng)脈瓣病變患者將從中獲益[8]。

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