急性心肌梗死患者PCI術(shù)后康復(fù)治療的研究現(xiàn)狀

張杰，張新峰，趙芳，于魯清

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑膰?yán)重類型之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療AMI的主要方法之一，其危險(xiǎn)性小、手術(shù)便捷、臨床效果好[2,3]，但AMI患者心臟形態(tài)與功能均有明顯損害，生活質(zhì)量明顯下降。研究指出[4]，PCI術(shù)后患者采用康復(fù)治療或運(yùn)動(dòng)，可減輕其心臟負(fù)荷與并發(fā)癥的發(fā)生。我國(guó)近年來(lái)AMI的發(fā)病率逐年上升，臨床中PCI的實(shí)施率不斷提高[5,6]。AMI患者多為中老年人，其身體機(jī)能已逐漸退化，患者需改善生活質(zhì)量與生存時(shí)間，后續(xù)的康復(fù)治療顯得尤為重要。因此，本文對(duì)臨床中AMI患者PCI術(shù)后的康復(fù)治療情況進(jìn)行綜述，旨在為該類患者的臨床康復(fù)提供參考。

1 康復(fù)的相關(guān)概念

1.1 康復(fù)目前，對(duì)康復(fù)定義的版本較多，但內(nèi)容均根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）康復(fù)專家委員會(huì)于1981年提出的概念，對(duì)康復(fù)的主要定義為：綜合醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)與社會(huì)措施對(duì)傷病后可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的功能障礙，進(jìn)行功能訓(xùn)練的干預(yù)方法，即通過(guò)康復(fù)讓患者或殘疾人最大程度上恢復(fù)健康，其內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)康復(fù)、健康教育、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)等方面。

1.2 心臟康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展初階段主要應(yīng)用于骨科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，心臟康復(fù)是近年來(lái)逐漸開(kāi)展的新分支。心血管疾病預(yù)防的重要性不言而喻，心臟康復(fù)不僅是治療手段更是預(yù)防措施。1999年國(guó)外研究指出，心臟康復(fù)是促進(jìn)患者健康生活、延緩或逆轉(zhuǎn)心血管疾病進(jìn)展的主要手段，可確?；颊呱怼⑿睦砼c社會(huì)功能的恢復(fù)，促進(jìn)其回歸社會(huì)。

心臟康復(fù)的目標(biāo)明確，但采用何種方式并非一成不變，包括以下方面：改善生活方式；身心健康；循證用藥；對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、改善促進(jìn)患者職業(yè)康復(fù)。心臟疾病患者是心臟康復(fù)的受益對(duì)象，其中AMI患者、經(jīng)PCI的患者就包括其中。AMI患者行PCI術(shù)后其康復(fù)階段分為住院康復(fù)期、早期康復(fù)期、長(zhǎng)期維持期[7]。

2 PCI術(shù)后AMI患者康復(fù)治療相關(guān)背景

AMI患者心臟康復(fù)臨床中存在較多的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，其中藥物治療和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是臨床中研究的最多內(nèi)容[8,9]。一項(xiàng)關(guān)于AMI患者行PCI手術(shù)隨訪研究指出，接受心臟康復(fù)治療的患者較未接受患者生存率提升21%～34%，且無(wú)論康復(fù)治療次數(shù)患者均可獲效益[10]。另有研究[11]指出，AMI患者行PCI術(shù)后若存在慢性心力衰竭，采用康復(fù)治療后其慢性心力衰竭情況得到明顯改變。目前AMI患者行PCI后，對(duì)患者的關(guān)注主要集中于不良心血管事件（MACE）預(yù)防中，而有關(guān)后續(xù)康復(fù)治療不夠重視，患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，引起疾病反復(fù)發(fā)作及住院等情況，增加家庭醫(yī)療開(kāi)支。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)根據(jù)調(diào)查研究提出心血管疾病康復(fù)指南，我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等權(quán)威機(jī)構(gòu)于2013年發(fā)布冠心病心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)[12]。從上述內(nèi)容中可以看出，心血管疾病的康復(fù)操作較復(fù)雜，普及率較低。國(guó)外調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：AMI患者接受PCI后，患者參與后續(xù)康復(fù)治療比例為35%。國(guó)內(nèi)AMI患者PCI術(shù)后參與康復(fù)治療研究較少；部分臨床醫(yī)生認(rèn)為運(yùn)動(dòng)等康復(fù)治療屬于心血管疾病患者的禁區(qū)[13]。

3 行PCI術(shù)AMI患者術(shù)后早期康復(fù)程序

3.1 2周康復(fù)程序臨床中對(duì)于行PCI的AMI患者術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的程序做了大量研究工作，并提出了具有參考價(jià)值的康復(fù)程序。美國(guó)于1973年推出14步康復(fù)程序，并于1982年簡(jiǎn)化為7步。日本厚生省于1983年推出符合本國(guó)國(guó)情的4周康復(fù)程序。我國(guó)于1992年由河北省與福建省泉州市第一醫(yī)院分別對(duì)7例、9例AMI患者制定2周康復(fù)程序，并取得了滿意效果。隨后我國(guó)對(duì)心臟康復(fù)的重視程度越來(lái)越高。臨床中多類研究對(duì)AMI患者行PCI術(shù)后或未行PCI的患者實(shí)施2周康復(fù)治療結(jié)果顯示，在采用康復(fù)治療后患者自身生活質(zhì)量得到明顯改善，心功能也得到改善[14,15]。

3.2 1周康復(fù)程序西方發(fā)達(dá)國(guó)家AMI患者通常于24 h后開(kāi)始自主護(hù)理，2～3 d進(jìn)行有限制活動(dòng)，并于1周內(nèi)出院，有并發(fā)癥者待病情控制穩(wěn)定后觀察3 d出院[16,17]。我國(guó)醫(yī)療資源緊張，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中于各大三甲醫(yī)院，患者就醫(yī)時(shí)也多數(shù)選擇三甲醫(yī)院，極大程度上造成了醫(yī)療資源的集中，患者就醫(yī)、住院等均受到明顯影響。我國(guó)AMI患者若未行PCI單純住院，住院時(shí)間一般在7 d內(nèi)；行PCI后則根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況判定出院時(shí)間[18]。因住院時(shí)間等原因，在一定程度上限制了患者后續(xù)的康復(fù)治療。但根據(jù)臨床中部分研究來(lái)看，患者在僅有的住院時(shí)間里參與康復(fù)治療，其短期內(nèi)心功能、生活、對(duì)癥狀的自我感受均明顯改善[19]。

3.3 行PCI術(shù)的AMI患者康復(fù)治療的意義臨床中康復(fù)治療主要以運(yùn)動(dòng)為主。選擇合適患者個(gè)體的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行訓(xùn)練，可起到防治疾病、促進(jìn)身心功能恢復(fù)的作用[20]。研究[21]指出，對(duì)AMI患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，心肌梗死事件發(fā)生率明顯減少，死亡率降至6.21%，且生活質(zhì)量明顯提升。另有研究對(duì)行PCI的AMI患者進(jìn)行康復(fù)治療發(fā)現(xiàn)，患者心臟輸出量明顯提高，且心臟收縮力、左心室心泵能力同時(shí)提高。臨床多類研究也指出，AMI患者采用康復(fù)治療絕對(duì)安全有效，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用[22]。

4 PCI手術(shù)后AMI患者康復(fù)治療的現(xiàn)狀

4.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)情況有氧運(yùn)動(dòng)具有改善血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)抗炎作用增加機(jī)體抗氧化能力、延緩動(dòng)脈硬化等多重效果；有助于AMI患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的降低。根據(jù)黃穎欣等[23]研究指出，AMI患者采用早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合血栓通治療，患者術(shù)后各項(xiàng)血清炎性指標(biāo)、左心室功能、后期生活質(zhì)量均得到明顯改善，具有較高的安全性。王巧麗等[24]研究結(jié)果也證實(shí)了上述研究觀點(diǎn)。從上述研究看出，行PCI的AMI患者早期進(jìn)行康復(fù)治療，生活質(zhì)量均得到提高；主要得益于運(yùn)動(dòng)讓心臟壓力負(fù)荷增強(qiáng)，心肌缺血改善，骨骼肌質(zhì)量提升，促進(jìn)代謝率、運(yùn)動(dòng)耐力改善等。

4.2 康復(fù)治療的依從性AMI患者行PCI術(shù)后經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具相關(guān)藥物囑其適量運(yùn)動(dòng)。患者主觀意識(shí)自愿參與康復(fù)治療，自身依從性較高。周彤等[25]研究指出，對(duì)AMI患者PCI術(shù)后自我管理水平進(jìn)行調(diào)查，患者自我管理水平較低，臨床中需制定針對(duì)性的自我管理方案，為術(shù)后治療及自我管理等情況提供幫助。運(yùn)動(dòng)康復(fù)需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行督促，因此出院后隨訪需做好，若患者不習(xí)慣參與康復(fù)治療或主觀不愿參與，需在患者住院時(shí)培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，并與其家屬聯(lián)合干預(yù)。

4.3 康復(fù)治療的安全性行PCI的AMI患者術(shù)后參與康復(fù)治療的安全性是患者擔(dān)憂的關(guān)鍵問(wèn)題。2014年日本對(duì)136家醫(yī)院參與心臟康復(fù)的患者共383 096 h的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，患者M(jìn)ACE的發(fā)生率僅為3.13%。該項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，威脅生命的不良事件發(fā)生率明顯低于非正規(guī)康復(fù)患者[26]。但如何減少運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的不良事件發(fā)生，本文建議對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化康復(fù)治療方案，并讓患者在選擇康復(fù)治療地點(diǎn)、場(chǎng)所時(shí)盡量選擇配備搶救設(shè)備的場(chǎng)所。

4.4 康復(fù)治療注意事項(xiàng)康復(fù)治療需患者積極配合，不僅需提高依從性，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)也需符合其自身實(shí)際情況。同時(shí)加強(qiáng)患者健康教育，能夠正確認(rèn)識(shí)疾病、提高自我保護(hù)意識(shí)，共同參與康復(fù)治療計(jì)劃的制定，以達(dá)到最佳療效。同時(shí)在康復(fù)治療期間讓患者對(duì)其心率、心律、血壓等情況進(jìn)行監(jiān)控，出現(xiàn)頭昏、眩暈、胸悶、氣急、疲勞等現(xiàn)象時(shí)立即就醫(yī)。

5 總結(jié)

綜上所述，康復(fù)治療對(duì)行PCI的AMI患者是一項(xiàng)安全、有效可行的康復(fù)手段。但臨床中需根據(jù)患者個(gè)體化差異制定不同的康復(fù)治療方案，加強(qiáng)隨訪，以提高治療依從性。我國(guó)有關(guān)AMI患者康復(fù)治療的研究開(kāi)展較晚，醫(yī)務(wù)人員需對(duì)此投入較多的時(shí)間與精力，學(xué)習(xí)相關(guān)康復(fù)治療的知識(shí)并推廣使用，為AMI患者治療提供切實(shí)幫助。