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      大道至簡
      ——2021年最新抗栓熱點解析

      2022-11-25 13:58:11李曉冉趙笑男李浪漫李俊峽
      關(guān)鍵詞:降階抗栓格瑞洛

      李曉冉,趙笑男,李浪漫,李俊峽

      隨著強(qiáng)效抗血小板藥物的應(yīng)用,急性冠脈綜合征(ACS)患者缺血事件發(fā)生率逐漸降低,但相關(guān)出血事件發(fā)生率則逐漸增加。因此,在平衡ACS治療的缺血與出血風(fēng)險時,抗血小板的降階治療方案需引起臨床上的重視。

      1 不曲不撓——降低ACS患者的缺血事件發(fā)生率

      易損斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成是ACS重要的病理生理機(jī)制,血小板則在血栓形成過程中發(fā)揮了重要作用,因此抗血小板治療是ACS治療的基石。阿司匹林被證明在ACS患者中可以獲益,至今仍是ACS抗栓治療的基礎(chǔ)。隨后的CURE研究[1]表明在阿司匹林的基礎(chǔ)上,加用P2Y12受體拮抗劑可使ACS患者的不良事件發(fā)生率降低。CURE研究也為ACS患者12個月雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近年來,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┛顾ㄖ委熞恢痹谧觥凹臃ā?,從單藥到雙藥再到三聯(lián)抗栓藥物的應(yīng)用,并逐漸使用抗血小板強(qiáng)度更高的藥物。2009年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)年會上,一項頭對頭比較強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛與氯吡格雷在ACS中應(yīng)用的研究-PLATO研究[2]結(jié)果公布,提示替格瑞洛有比目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案更好的療效,可顯著降低ACS患者心血管事件發(fā)生率,而不增加大出血風(fēng)險。

      在應(yīng)用更強(qiáng)抗血小板藥物的同時,DAPT的時程也逐漸延長。關(guān)于延長DAPT時程的研究,其中DAPT研究[3]對比了12個月 vs.30個月治療的差異,結(jié)果提示延長治療組心肌梗死(心梗)和支架內(nèi)血栓發(fā)生率均有明顯降低。

      2 峰回路轉(zhuǎn)——關(guān)注ACS治療中缺血與出血的平衡

      抗栓治療是一把雙刃劍,降低缺血事件的同時也顯著增加患者的出血風(fēng)險,因此不斷增強(qiáng)抗血小板力度或延長時程并不適宜,特別是隨著介入新技術(shù)的應(yīng)用、新理念的普及、評價手段的進(jìn)步、危險因素的控制,患者缺血事件發(fā)生率逐漸降低。

      一項探究PCI術(shù)后患者出院后出血發(fā)生率、預(yù)測因子和影響的研究發(fā)現(xiàn)[4],出血可顯著增加PCI術(shù)后全因死亡和心血管死亡風(fēng)險。而繼PLATO研究后,KAMIR-NIH[5]和PHILO研究[6]等在亞洲人群中開展的研究并未證實替格瑞洛的優(yōu)勢。ESC2018大會上發(fā)布的COSTIC研究[7]結(jié)果表明,替格瑞洛并未為中國ACS患者帶來更多臨床獲益,且增加出血風(fēng)險。

      3 柳暗花明——關(guān)注ACS抗栓的降階方案

      薈萃分析顯示,東亞患者在抗血小板治療期間缺血事件更少,出血事件更多[8]??紤]到東亞患者抗栓藥物的代謝差異及低缺血風(fēng)險和高出血風(fēng)險的趨勢,多國專家立場聲明提出了東亞抗栓策略[9],強(qiáng)調(diào)了在東亞患者中,關(guān)注高出血風(fēng)險和抗血小板降階治療的重要性,指出在抗血小板治療方面,冠狀動脈(冠脈)介入治療后最好采取短程(1~3個月)雙聯(lián)抗血小板治療,而后單用P2Y12受體拮抗劑或阿司匹林;強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑應(yīng)減量;急性期后,可將強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑換成氯吡格雷。

      隨著對抗血小板治療出血風(fēng)險的關(guān)注,臨床上在PCI治療術(shù)后3個月進(jìn)行強(qiáng)化抗血小板治療,隨后進(jìn)行降階梯治療,多個大型研究證實了降階治療在平衡缺血/出血風(fēng)險方面的有效性。降階治療的方法包括:縮短DAPT時程、雙抗降低強(qiáng)度、減少劑量、單抗變?nèi)醯确桨?。一項薈萃分析[10]共納入五項隨機(jī)臨床試驗(GLOBAL LEADERS、TWLIGHT、TICO、SMART-CHOICE、STOP-DAPT 2),在接受第二代藥物洗脫支架PCI治療的患者中,比較PCI后12個月DAPT方案與PCI后1~3個月DAPT治療,之后P2Y12受體拮抗劑單藥治療的獲益。結(jié)果顯示,從DAPT切換至P2Y12受體拮抗劑單藥治療方案顯著降低了出血風(fēng)險。

      4 大道至簡——2021年最新抗栓熱點解析

      4.1 抗血小板藥從高強(qiáng)度降階為低強(qiáng)度TALOS AMI研究[11]是韓國一項開放標(biāo)簽的前瞻性、隨機(jī)對照研究,納入患者全部為急性心?;颊?,探索1個月替格瑞洛雙抗后降階為氯吡格雷雙抗的療效和安全性。研究納入2697例AMI患者,其中STEMI及NSTEMI比例分別為54%和46%,PCI術(shù)后接受阿司匹林100 mg 1/d+替格瑞洛90 mg 2/d,治療30 d。無不良事件患者隨機(jī)分為DAPT降階組(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)或維持組(阿司匹林100 mg 1/d+替格瑞洛90 mg 2/d)。結(jié)果表明,降階組 vs.維持組的主要的心血管不良事件(MACE)為4.6% vs.8.2%(HR為0.55,P<0.001),即降階為氯吡格雷組的臨床凈獲益不僅非劣于維持組,而且優(yōu)效于維持組。同時降階組顯著降低了BARC≥2級出血事件,缺血事件也有降低的趨勢。該研究入組患者全部為東亞人群,提示在東亞患者中,阿司匹林+氯吡格雷的降階方案臨床凈獲益更大。

      4.2 從雙聯(lián)治療切換至P2Y12受體拮抗劑單藥治療STOPDAPT-2 ACS研究[12]是日本一項多中心、開放標(biāo)簽的RCT研究,研究方案參照STOPDAPT-2研究,共納入4169例ACS患者。一組持續(xù)DAPT,另一組DAPT在1月后改為氯吡格雷單藥治療,探討PCI術(shù)后1年時評估主要終點(MACE)的非劣效性。結(jié)果示ACS患者PCI術(shù)后1年時,1個月DAPT與12個月DAPT相比,在MACE終點方面(心血管死亡/心梗/明確的支架血栓/卒中/TIMI定義的大出血和小出血)未達(dá)到非劣效性(3.2% vs.2.83%,P=0.06)??紤]STOPDAPT-2 ACS研究未得到陽性結(jié)果的可能原因為1個月的雙抗治療時間過短。

      TWILIGHT研究[13]是國際多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究,納入PCI術(shù)后雙高(高缺血風(fēng)險及高出血風(fēng)險)患者,其中ACS患者占64.8%,但不包含STEMI患者(STEMI是排除標(biāo)準(zhǔn)之一),探討術(shù)后3個月應(yīng)用替格瑞洛單藥的可行性。研究結(jié)果顯示:PCI術(shù)后雙高的患者3個月替格瑞洛雙抗后降階為替格瑞洛單藥,與標(biāo)準(zhǔn)治療相比,顯著降低了出血風(fēng)險(P<0.001),且不增加缺血事件(HR=0.99;95%CI:0.78~1.25)。TWILIGHT研究:奠定了PCI術(shù)后患者3個月強(qiáng)效雙抗后替格瑞洛單藥治療的可行性。

      TICO研究[14]是韓國多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、優(yōu)效性的隨機(jī)對照研究,納入置入第二代DES支架的PCI術(shù)后患者,全部是ACS,探討術(shù)后3個月應(yīng)用替格瑞洛單藥的臨床凈獲益(NACE)。研究結(jié)果示:對于PCI術(shù)后的ACS患者,3個月替格瑞洛雙抗后應(yīng)用替格瑞洛單藥,在MACE方面顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組(P=0.01)。

      5 結(jié)語

      東亞人群在抗栓治療中有出血風(fēng)險高、缺血風(fēng)險低的特征,因此更應(yīng)謹(jǐn)慎使用強(qiáng)效抗栓藥物,重視降階梯治療的理念。ACS患者,缺血風(fēng)險相對較高,研究顯示可行的降階方案:1個月強(qiáng)效雙抗后降階為氯吡格雷+阿司匹林雙抗治療、或3個月強(qiáng)效雙抗后降階為P2Y12受體拮抗劑單藥(替格瑞洛),可顯著降低出血風(fēng)險、不增加缺血風(fēng)險。對于CCS患者,可在短期(1~3個月)DAPT治療后,降階為P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷)單藥治療,降低出血風(fēng)險的同時不增加缺血風(fēng)險。

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