李沫言，薛毅，杜大勇，李運(yùn)田

慢性完全閉塞性冠狀動(dòng)脈病變（CTO），是指冠狀動(dòng)脈（冠脈）完全閉塞且持續(xù)閉塞時(shí)間超過3個(gè)月的病變，CTO病變約占冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙槿胫委煹?0%～20%。CTO成功開通，可以改善心絞痛癥狀、改善左室功能，提高患者生活質(zhì)量，降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)，避免或延遲外科搭橋手術(shù)，降低病死率，改善預(yù)后。由于CTO介入術(shù)操作復(fù)雜，與一般心血管病介入術(shù)相比，其輻射時(shí)間更長、輻射劑量更高，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者健康造成的威脅更嚴(yán)重，因此CTO介入治療中輻射防護(hù)顯得尤為重要[1]。

1 CTO冠脈介入術(shù)的輻射風(fēng)險(xiǎn)和輻射損傷

1.1 冠脈CTO介入術(shù)的輻射風(fēng)險(xiǎn)CTO病變介入治療操作難度大，與常規(guī)冠心病介入治療相比耗時(shí)更長，CTO介入治療平均2～3 h，復(fù)雜患者則需5～6 h，少數(shù)患者＞10 h[2]。透視次數(shù)、透視時(shí)間和攝影時(shí)間明顯增加，輻射時(shí)間也隨之延長。為增加手術(shù)成功率，患者術(shù)前常需先行冠脈CTA，額外增加了輻射損傷。

CTO病變介入治療時(shí)，許多患者正向開通失敗，轉(zhuǎn)為逆向開通，逆向開通需要高質(zhì)量的雙側(cè)冠脈粥樣造影，以便清晰觀察側(cè)枝循環(huán)及走向，需要較高的放射劑量和較長的曝光時(shí)間。與常規(guī)造影需要2～3 s的時(shí)間相比，雙側(cè)冠脈造影需10余秒[1]，且常需反復(fù)多次造影，以便尋找更合適的側(cè)枝循環(huán)，導(dǎo)致輻射劑量明顯增大。CTO病變介入治療時(shí)，常需同一部位長時(shí)間透視，多數(shù)情況下需更換體位在同一部位反復(fù)長時(shí)間透視，造成直接輻射損傷明顯增加。

CTO病變介入治療時(shí)，為了早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如通過觀察心臟搏動(dòng)，發(fā)現(xiàn)心包填塞，要求射線投射范圍大，增加了患者與影像探測器之間的距離，同時(shí)放大遮光器的光圈以便擴(kuò)大視野，這些均增加了患者和工作人員的輻射劑量。CTO病變介入治療手術(shù)難度大，成功率低，被稱為冠心病介入治療“最后的一個(gè)堡壘”。

2 冠脈CTO介入術(shù)的輻射損傷

2.1 CTO介入治療輻射損傷方式

2.1.1 輻射損傷分類輻射損傷分為直射和散射。直射即X射線對(duì)物體表面的直接照射，是導(dǎo)致患者放射性皮膚損傷的主要原因。散射是X射線照射檢查床或患者身體等物體時(shí)向周圍放散的現(xiàn)象。對(duì)介入醫(yī)護(hù)人員而言，直射的X射線多被各種防護(hù)設(shè)備阻擋，由放射線在患者皮膚入射處的散射和來源于數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）球管和影像增強(qiáng)器的散射才是對(duì)其造成損害的主要根源[3]。

2.1.2 輻射損傷的生物學(xué)效應(yīng)分為隨機(jī)性效應(yīng)和確定性效應(yīng)。確定性效應(yīng)：即射線劑量累積達(dá)到一定程度（劑量閾）必然會(huì)導(dǎo)致照射部位一定數(shù)量的細(xì)胞死亡，直至組織壞死，引起病理性改變，其損傷嚴(yán)重程度與射線劑量密切相關(guān)；典型的確定性輻射效應(yīng)包括放射性皮膚損傷、晶狀體渾濁等。隨機(jī)性效應(yīng)：即射線直接或間接方式使細(xì)胞內(nèi)控制生長和分裂增殖等重要功能的大分子或遺傳物質(zhì)受到損傷，這些細(xì)胞繁殖出的細(xì)胞克隆經(jīng)過一定的潛伏期后可能發(fā)生惡變[4]。其發(fā)生和嚴(yán)重程度與X射線劑量無關(guān)性，即任何射線劑量均可能導(dǎo)致的損傷，典型的隨機(jī)性效應(yīng)：包括癌癥、基因突變等。

2.1.3 CTO介入術(shù)輻射損傷表現(xiàn)①放射性皮膚損傷：是患者最常見的X射線損傷，皮膚損害嚴(yán)重程度與X射線劑量呈正相關(guān)。多局限于背部，表現(xiàn)為紅斑、脫發(fā)、脫屑、硬結(jié)或潰瘍形成，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生壞死[4]。另外，患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）越大，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）中皮膚接受的X射線劑量越大，更易出現(xiàn)放射性皮膚損傷。放射性皮膚損傷通常延遲到術(shù)后數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年才發(fā)生，病變可遷延不愈，尚無有效治療方法。②腫瘤：不同器官和組織受到射線照射后均有罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。輻射誘發(fā)的惡性腫瘤在青年人群較老年人群多見。且可能因乳腺對(duì)射線較敏感，女性比男性更易罹患輻射相關(guān)的乳腺癌[5]。③生育障礙[6]。④晶狀體渾濁：眼部組織中晶狀體對(duì)X射線最敏感。放射線照射可引起晶狀體變性、混濁，早期便可出現(xiàn)視力受損，甚至發(fā)展為白內(nèi)障，稱為放射性白內(nèi)障，且病變嚴(yán)重程度與X射線照射呈明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系[5]。⑤染色體與細(xì)胞畸變：長期的輻射暴露可能造成心臟介入治療的醫(yī)務(wù)人員的遺傳物質(zhì)損傷和細(xì)胞畸變率顯著增高[7]。⑥免疫系統(tǒng)影響，如淋巴細(xì)胞比例顯著增加，嗜中性粒細(xì)胞比例顯著降低。補(bǔ)體C3，C4和IgG顯著增加，IgM顯著降低[6]。

3 冠脈CTO介入治療輻射損傷防護(hù)策略

輻射防護(hù)主要應(yīng)服從國際放射防護(hù)委員會(huì)所提出的三原則，即實(shí)踐的正當(dāng)性、放射防護(hù)的最優(yōu)化和個(gè)人劑量限制[3]。

3.1 最大限度的減少透視、攝影的次數(shù)和時(shí)間術(shù)中X射線照射劑量與暴露時(shí)間呈正相關(guān)。FDA要求將術(shù)中患者X射線暴露總時(shí)間作為常規(guī)內(nèi)容記錄在手術(shù)記錄中。操作過程中在滿足診斷和治療需要下，應(yīng)盡量減少不必要的透視和影像采集。多使用“保存功能”，透視前將影像增強(qiáng)器對(duì)準(zhǔn)靶部位，更換體位時(shí)，無需持續(xù)透視。術(shù)中需長時(shí)間X射線照射時(shí)，可通過變換投射角度避免同一部位長時(shí)間照射，最好每30 min變換一次體位[7]。

3.2 增加患者與球管的距離，減少患者與平板的距離患者和球管間的距離每增加10 cm，接受的輻射劑量下降13%；患者和平板間的距離每增加10 cm，接受的輻射劑量提升15%，平板越靠近患者其輻射越小[8]。

3.3 盡量縮小投照視野縮小遮光器的光圈、減小視野能減少患者和工作人員的輻射劑量，研究發(fā)現(xiàn)其可減少60%的輻射量。在不影響操作的情況下，應(yīng)盡可能縮小光圈、使用較小視野的曝光參數(shù)，但光圈縮小后的手術(shù)視野應(yīng)盡量對(duì)準(zhǔn)所需區(qū)域，并包括心影邊緣，有利于心包填塞等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)[9]。

3.4 選擇合適的投照角度左前斜位照射時(shí)，術(shù)者與球管距離最近，且需穿過脊柱和縱膈，X射線穿過有效厚度增加，得到理想的影像質(zhì)量需提高曝光條件（調(diào)節(jié)電壓電流），從而增加了輻射強(qiáng)度，所受輻射劑量最大。而右前斜位照射時(shí)，術(shù)者與球管距離較遠(yuǎn)，輻射劑量相對(duì)較小，術(shù)者所受輻射劑量較少[10]。

3.5 合理使用輻射防護(hù)設(shè)備和防護(hù)用具血管造影機(jī)的固有防護(hù)設(shè)備能屏蔽超過95%的散射X射線，營造一個(gè)相對(duì)低輻射的手術(shù)操作區(qū)域。輻射防護(hù)用具能進(jìn)一步降低輻射劑量，術(shù)中正確科學(xué)地使用，以達(dá)到最大防護(hù)效果，尤其是在長時(shí)間手術(shù)時(shí)。所有輻射防護(hù)用品鉛量不得低于0.25 mm鉛當(dāng)量，鉛衣的鉛量不得低于0.5 mm鉛當(dāng)量。此外，許多新型輻射防護(hù)裝置的創(chuàng)新與應(yīng)用，亦能有效地降低輻射劑量，如介入術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的使用可以讓術(shù)者避免近臺(tái)輻射[2]。

3.6 手術(shù)人員合理的位置增加與放射源的距離能最簡單有效的減少輻射，在介入術(shù)中，介入術(shù)醫(yī)師受到的輻射多為患者及床體散射的X射線，而非垂直照射。距離操作臺(tái)越遠(yuǎn)，接受到的散射X射線越弱。不直接參與手術(shù)操作的人員應(yīng)置身于屏蔽后方，盡量減少輻射區(qū)人數(shù)。除術(shù)者外，操作室內(nèi)的工作人員應(yīng)在不影響操作的情況下遠(yuǎn)離操作臺(tái)，靈活選擇合適的位置。護(hù)士應(yīng)盡量站于可移動(dòng)屏風(fēng)后，并遠(yuǎn)離球管，拍片時(shí)醫(yī)護(hù)人員可暫時(shí)離開操作室。當(dāng)協(xié)助人員靠近患者時(shí)，最好暫停透視操作[10]。

3.7 充分使用射線計(jì)量裝置放射劑量儀可對(duì)輻射劑量進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)估，有助于提高介入醫(yī)生的防護(hù)意識(shí)，醫(yī)生和患者應(yīng)盡量佩戴輻射劑量測試裝置，以免手術(shù)期間輻射劑量超過確定性效應(yīng)的閾值。放射工作者連續(xù)5年內(nèi)平均放射吸收當(dāng)量不得超過20 mSv，任何1年放射吸收當(dāng)量不得超過50 mSv。此外，正確的清潔、維護(hù)、檢查、更換輻射防護(hù)設(shè)備和用具亦十分重要[11]。

3.8 儀器參數(shù)設(shè)置在能夠獲取可接受影像質(zhì)量的情況下，使用最低采集幀率和最低脈沖頻率的脈沖透視模式。如開通CTO病變時(shí)將采集幀率由15幀/s降至7.5幀/s等，可減少67%的輻射[2]。

3.9 其他輻射防護(hù)的措施①輻射防護(hù)培訓(xùn)：目前許多冠心病介入醫(yī)生未接受過深入的射線防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，缺乏防護(hù)意識(shí)。應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)宣傳力度、增加培訓(xùn)、普及有關(guān)輻射防護(hù)知識(shí)、強(qiáng)化介入人員的輻射防護(hù)意識(shí)，注重對(duì)患者、自身和周圍醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。一項(xiàng)長達(dá)15年的隨訪研究證實(shí)，對(duì)介入醫(yī)生進(jìn)行X射線防護(hù)培訓(xùn)是減少輻射損傷最有效措施之一，可使整體射線照射劑量減少約50%[12]。②對(duì)于冠心病患者，血管病變復(fù)雜者，盡量輪換醫(yī)務(wù)人員操作，盡可能延長操作間隔。同時(shí)對(duì)介入醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)營養(yǎng)，如增加強(qiáng)蛋白質(zhì)、維生素和海帶的攝入。蛋白質(zhì)和維生素C能促進(jìn)膠原蛋白的合成，維生素B1、維生素B6可促進(jìn)膠原蛋白鏈接及蛋白質(zhì)的合成，可提高人體免疫力[13]。同時(shí)，科室要認(rèn)真做好射線照射含量的監(jiān)測，合理安排工作時(shí)間，定期體檢，按規(guī)定休息，以保障工作人員身體健康。

綜上所述，冠脈CTO介入術(shù)治療操作復(fù)雜，手術(shù)及輻射時(shí)間長，可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者的健康造成嚴(yán)重威脅，輻射防護(hù)尤為重要。在CTO介入術(shù)治療中，應(yīng)注意輻射防護(hù)，降低輻射劑量，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員及患者的健康。