何苗，洪穎，蔡良良，謝綺

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214122）

宮頸鱗癌是全球范圍內(nèi)第二高發(fā)婦科腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，全球每年約9%的女性癌癥患者死于宮頸鱗癌[1-2]。從宮頸癌前病變發(fā)展到宮頸鱗癌大約需要10～20 年，高危型人乳頭狀瘤病毒（high-risk human papillomavirus, HR-HPV）長期持續(xù)感染可導(dǎo)致癌前病變，進(jìn)而惡化為宮頸鱗癌[3]。因此，早期準(zhǔn)確診斷宮頸鱗癌及癌前病變，及早開展對(duì)癥治療對(duì)改善宮頸病變患者預(yù)后意義重大。目前臨床診斷宮頸病變的方法主要有HR-HPV 測定和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測，此類診斷對(duì)設(shè)備、技術(shù)要求頗高，臨床普及有限[4-5]。

目前國內(nèi)外研究[6-7]證實(shí)，細(xì)胞增殖與凋亡程序失控，惡性細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致宮頸癌前病變，進(jìn)一步發(fā)展為宮頸鱗癌。CD44v6 是CD44 的拼接變異體之一，在腫瘤細(xì)胞增殖、新生淋巴管形成、腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移等方面具有重大作用[8]。HPV L1 衣殼蛋白是HPV 病毒主要的衣殼蛋白，其表達(dá)情況與HPV病毒早期感染及病情進(jìn)展密切相關(guān)[9]。有研究[10-11]證實(shí)，CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白在宮頸鱗癌及癌前病變?cè)\斷中具有一定價(jià)值。筆者推測CD44v6 聯(lián)合HPV L1 衣殼蛋白診斷宮頸鱗癌及癌前病變可能效能更佳，但目前尚缺乏相關(guān)研究驗(yàn)證，鑒于此，本研究分析CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白及兩者聯(lián)合在宮頸鱗癌及癌前病變中的診斷價(jià)值，以期為臨床早期診斷宮頸病變提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2022 年1 月江南大學(xué)附屬醫(yī)院102 例手術(shù)切除的宮頸鱗癌及癌前病變組織石蠟標(biāo)本。其中，宮頸鱗癌組織石蠟標(biāo)本41 例，患者年齡26～65 歲，平均（49.04±6.28）歲；癌前病變組織石蠟標(biāo)本61 例，其中，宮頸低級(jí)別上皮內(nèi)病變（low grade intraepithelial lesions, LSIL）30 例，年齡 2 4～62 歲，平均（48.21±5.99）歲，宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）31 例，年齡23～66 歲，平均（47.83±6.01）歲；另選取同期49 例因子宮肌瘤行子宮切除的正常宮頸組織石蠟標(biāo)本為對(duì)照，年齡22～64 歲，平均（47.36±5.82）歲。所有標(biāo)本均由3 名從業(yè)10 年以上的病理醫(yī)師經(jīng)病理診斷確診（診斷意見不一致時(shí)通過討論達(dá)成一致意見）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理科證實(shí)病理類型；②年齡＞18 歲；③術(shù)前未接受任何形式治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位惡性腫瘤、陰道炎；②重要臟器功能不全；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、性病；④哺乳或妊娠者。

1.2 免疫組織化學(xué)法檢測宮頸鱗癌組織、LSIL 組織、HSIL 組織、正常宮頸組織中CD44v6、HPV L1衣殼蛋白表達(dá)

各組織標(biāo)本石蠟包埋、切片、滅活、微波抗原修復(fù)、洗滌，添加鼠抗人CD44v6 單克隆抗體、HPV L1 衣殼蛋白抗體（美國Abcam 公司），4℃孵育過夜，第2 天采用磷酸鹽緩沖液沖洗，滴加二氨基聯(lián)苯顯色液（四川海諾威科技有限公司），蘇木精復(fù)染、脫水、封片。染色程度為無色（0 分）、淡黃色（1 分）、黃色（2 分）、棕黃色（3 分），染色范圍＜5%、5%～＜25%、25%～＜50%、50%～＜75%、≥75%，分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，計(jì)算染色程度與染色范圍評(píng)分乘積，將結(jié)果為0 分者記為陰性（-）表達(dá)，否則記為陽性（+）表達(dá)（1～4 分記為+，5～8 分記為++，＞8 分記為+++）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，多組間比較用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′= 0.008；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組織中CD44v6陽性表達(dá)率的比較

正常宮頸組織、LSIL 組織、HSIL 組織、宮頸鱗癌組織中CD44v6 陽性表達(dá)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），宮頸鱗癌組織中CD44v6 陽性表達(dá)率高于正常宮頸組織、LSIL 組織及HSIL 組織（P＜0.05），HSIL 組織中 CD44v6 陽性表達(dá)率高于正常宮頸組織和LSIL 組織（P＜0.05）。見表1。

表1 不同組織中CD44v6表達(dá)的比較 例（%）

2.2 不同組織中HPV L1 衣殼蛋白陽性表達(dá)率的比較

正常宮頸組織、LSIL 組織、HSIL 組織、宮頸鱗癌組織中HPV L1 衣殼蛋白陽性表達(dá)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），宮頸鱗癌組織中HPV L1 衣殼蛋白陽性表達(dá)率低于正常宮頸組織、LSIL 組織及 HSIL 組織（P＜0.05），HSIL 組織中HPV L1 衣殼蛋白陽性表達(dá)率低于正常宮頸組織和LSIL 組織（P＜0.05）。見表2。

表2 不同組織中HPV L1衣殼蛋白表達(dá)的比較 例（%）

2.3 宮頸鱗癌組織中CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白對(duì)宮頸鱗癌的診斷效能

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，宮頸鱗癌組織中CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白及二者聯(lián)合診斷宮頸鱗癌的敏感性分別為 70.73%（95% CI：0.543，0.834）、75.61%（95% CI：0.594，0.871）、70.73%（95% CI：0.543，0.834）； 特 異 性 分 別 為 77.05%（95% CI：0.642，0.865）、73.77%（95% CI：0.607，0.838）、90.16%（95% CI：0.792，0.959）；AUC 分別為 0 .746（95% CI：0.648，0.844）、0.742（95% CI：0.638，0.846）、0.907（95% CI：0.848，0.966）。二者聯(lián)合診斷宮頸鱗癌的AUC 大于 C D44v6、HPV L1 衣殼蛋白單一診斷（Z=5.621 和5.647，均P=0.000）。見表 3 和圖1。

表3 宮頸鱗癌組織中CD44v6、HPV L1衣殼蛋白診斷宮頸鱗癌的診斷效能分析

圖1 CD44v6、HPV L1衣殼蛋白診斷宮頸鱗癌的ROC曲線

2.4 癌前病變組織中CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白對(duì)HSIL的診斷效能

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，癌前病變組織中CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白及二者聯(lián)合診斷HSIL 的敏感性分別為74.19%（95%CI：0.551，0.875）、70.96%（95%CI：0.518，0.851）、70.96%（95% CI：0.518，0.851），特異性分別為76.67%（95%CI：0.573，0.894）、73.33%（95% CI：0.538，0.870）、90.00%（95% CI：0.723，0.974），AUC 分 別 為 0.748（95%CI：0.649，0.847）、0.726（95%CI：0.627，0.825）、0.890（95%CI：0.820，0.959）。二者聯(lián)合診斷 HSIL 的 AUC 值高于CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白單一診斷（Z=5.303 和5.424，均P=0.000）。見表4 和圖2。

圖2 CD44v6、HPV L1衣殼蛋白診斷HSIL的ROC曲線

表4 癌前病變組織中CD44v6、HPV L1衣殼蛋白診斷HSIL的診斷效能分析

3 討論

宮頸鱗癌的病因至今尚未完全明確，該病的發(fā)生與基因、病毒感染、過早性生活等有關(guān)[12]。HPV 作為一種具有高度特異性的嗜上皮性病毒，人體是其唯一宿主，HR-HPV 持續(xù)感染的宮頸病變進(jìn)展為宮頸鱗癌的概率大幅度提升，在宮頸癌前病變發(fā)展期間及時(shí)篩查、準(zhǔn)確診斷并給予對(duì)癥治療對(duì)降低宮頸鱗癌發(fā)生率、病死率意義重大，臨床需要更多高效、安全的生化因子輔助早期準(zhǔn)確診斷宮頸鱗癌及癌前病變。CD44 是具有高特異性的單鏈跨膜糖蛋白，廣泛存于細(xì)胞表面，其拼接變異體CD44v6 與惡性腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移關(guān)系密切[13]。HPV L1 衣殼蛋白屬于LR 區(qū)編碼的核蛋白，HPV 病毒復(fù)制后在表層細(xì)胞中異常高表達(dá)，當(dāng)HPV 脫氧核糖核酸與宿主細(xì)胞相互結(jié)合后，HPV L1 衣殼蛋白表達(dá)水平降低[14]。雖然目前已有研究[10-11]指出，CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白在宮頸鱗癌及癌前病變?cè)\斷中具有一定價(jià)值，但關(guān)于兩者聯(lián)合診斷宮頸鱗癌及癌前病變的價(jià)值尚缺乏報(bào)道。

本研究顯示，宮頸鱗癌組織中CD44v6 的陽性表達(dá)率高于正常宮頸組織、LSIL 組織及HSIL 組織，HSIL 組織中CD44v6 陽性表達(dá)率高于正常宮頸組織和LSIL 組織，提示CD44v6 在宮頸病變組織中異常高表達(dá)，且隨著宮頸病變的嚴(yán)重程度增加，CD44v6表達(dá)水平呈升高趨勢。編碼CD44 的基因位于人體11 號(hào)染色體，CD44 基因包含20 個(gè)外顯子、19 個(gè)內(nèi)含子，mRNA 能夠和10 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)外顯子組裝在一起，第6 個(gè)變體外顯子編碼CD44v6，CD44v6 參與細(xì)胞生長、凋亡、遷移及血管生成等多種生物過程。CD44v6 對(duì)透明質(zhì)酸的親和力優(yōu)于CD44，CD44v6 直接增強(qiáng)酪氨酸蛋白激酶相關(guān)的信號(hào)通路，并作為表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等各種細(xì)胞因子的輔助受體，介導(dǎo)細(xì)胞增殖、凋亡和血管生成等過程，透明質(zhì)酸和CD44v6 相互作用可刺激基質(zhì)金屬蛋白酶2、基質(zhì)金屬蛋白酶9 產(chǎn)生，修飾細(xì)胞外基質(zhì)成分，進(jìn)而增強(qiáng)惡性腫瘤細(xì)胞的侵襲、定植。

本研究顯示宮頸鱗癌組織中HPV L1 衣殼蛋白的陽性表達(dá)率低于正常宮頸組織、LSIL 組織及HSIL組織，HSIL 組織中HPV L1 衣殼蛋白的陽性表達(dá)率低于正常宮頸組織和LSIL 組織，說明HPV L1 衣殼蛋白在宮頸病變組織中異常低表達(dá)，且隨著宮頸病變的嚴(yán)重程度增加，HPV L1 衣殼蛋白表達(dá)水平呈下降趨勢。HPV L1 衣殼蛋白屬于外來抗原類，是免疫細(xì)胞攻擊HPV 病毒及HPV 病毒感染細(xì)胞的重要靶位，HPV L1 衣殼蛋白能夠與T 細(xì)胞及部分組織相容物結(jié)合為免疫復(fù)合物，激活人體免疫反應(yīng)，免疫清除HPV 病毒，宮頸病變出現(xiàn)自愈傾向。HPV 脫氧核糖核酸與宿主細(xì)胞發(fā)生整合后，HPV病毒片段可永久進(jìn)入宿主染色體中，激活病毒癌基因，并隨著細(xì)胞分裂持續(xù)表達(dá)，造成上皮細(xì)胞無法成熟化，病毒完整周期不能完成，HPV L1 衣殼蛋白表達(dá)降低直至消失，無法有效刺激機(jī)體免疫反應(yīng)，病變細(xì)胞免疫逃逸，最終導(dǎo)致宮頸病變或病變進(jìn)展。李娜等[15]指出，隨著宮頸病變嚴(yán)重程度的增加，HPV L1 衣殼蛋白的表達(dá)水平呈現(xiàn)下降趨勢，HPV L1 衣殼蛋白表達(dá)降低提示HPV 病毒持續(xù)感染，發(fā)生宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，宮頸鱗癌組織中CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白及二者聯(lián)合診斷宮頸鱗癌的敏感性分別為70.73%、75.61%和70.73%，特異性分別為77.05%、73.77%和90.16%，AUC 分別為0.746、0.742 和0.907；癌前病變組織中CD44v6、HPV L1 衣殼蛋白及二者聯(lián)合診斷HSIL 的敏感性分別為74.19%、70.96% 和70.96%，特異性分別為76.67%、 73.33% 和 9 0.00%， AUC 分 別 為 0 .748、0.726 和 0 .890。提示 C D44v6 聯(lián)合 H PV L1 衣殼蛋白診斷宮頸鱗癌、不同級(jí)別癌前病變的效能優(yōu)于單一診斷，二者聯(lián)合診斷宮頸鱗癌及癌前病變價(jià)值較高。

綜上所述，對(duì)宮頸不同病變組織行CD44v6 與HPV L1 衣殼蛋白檢測，CD44v6 在宮頸病變組織中異常高表達(dá)，且隨著宮頸病變的嚴(yán)重程度增加，CD44v6 表達(dá)水平呈升高趨勢，HPV L1 衣殼蛋白的變化與CD44v6 相反，兩者聯(lián)合診斷宮頸鱗癌及癌前病變價(jià)值較高。本研究不足之處在于為單中心研究，樣本量有限，后期希望能夠擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。